Kuduz tüm dünyada görülen ölümcül bir zoonozdur. Özellikle Asya ve Afrika ülkelerinde sorun olmaya devam ederken, ülkemiz için de ciddi bir sağlık problemidir. Bu hastalık yalnızca temas öncesi ya da sonrası profilaksi ve hayvanlarda aşılama ile önlenebilmektedir. Bu bilgiler ışığında alınan önlemlerle, kuduz ülkemizde nadiren görülse de, özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesi gibi hayvancılığın yoğun olduğu ve sosyoekonomik düzeyin düşük olduğu yerlerde sorun olabilir. Bu nedenle ülkemizde özellikle temas sonrası aşılama çok büyük önem taşımaktadır
6.
Hastanemize kuduz riskli temas nedeniyle başvuran olguların diğer birçok çalışmada olduğu gibi çoğunlukla erkek cinsiyette olduğu görülmektedir6-8. Erkeklerde riskli temasın daha fazla olmasının muhtemel nedeni, erkeklerin dış ortamlarda daha fazla bulunmaları olabilir.
Kuduz, her yaş grubu için risk oluşturmaktadır. Mendez Gallart ve ark.9 çocukların yetişkinlerden daha çok riskli temasa maruz kaldığını bildirmiştir. Gündüz ve ark.10 vakaların yarıdan fazlasının 18 yaş ve altındaki grupta, Karadağ ve ark.7 ise yine vakaların yarıdan fazlasının 19 yaş ve altındaki grupta görüldüğünü bildirmişlerdir. Dünya Sağlık Örgütü 2010 raporuna göre; riskli temasın %40'ının 15 yaş altındaki çocuklarda görüldüğü saptanmıştır11. Çalışmamızda kuduz riskli temas en sık %27.8 oranı ile 15 yaş ve altı grupta saptandı. On beş yaş ve altı grupta kuduz riskli temas vakalarının daha fazla görülme sebebi, bu yaş grubunda oyun benzeri aktivitelerden dolayı dış ortamın daha fazla kullanılması ya da hayvanlara duyulan ilgi ile açıklanabilir.
Birçok çalışmada kuduz riskli temas en sık yaz mevsiminde saptanmıştır. Karadağ ve ark.7 2011-2012 yıllarındaki çalışmasında kuduz riskli temasın %39.8 oranı ile en sık yaz mevsiminde görüldüğünü, Gülaçtı ve ark.12 ise ilkbahar sonu ve yaz aylarında en sık riskli temas olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda da kuduz riskli temas en fazla yaz mevsiminde (%32.4) bulundu. Yaz aylarında riskli temasların daha sık görülmesi; okulların bu mevsimde tatil döneminde olması ve buna bağlı olarak da okul dönemi çocuklarının dış ortamla dolayısıyla köpeklerle temasa daha fazla maruz kalma olasılığının artması ile ilişkilendirilebilir.
Kuduzun insan ve hayvanlara bulaşması sıklıkla köpeklerle olup, en önemli bulaş yolu ısırma, tırmalama, bütünlüğü bozulmuş derinin yalanması gibi durumlar esnasında enfekte salya ile doğrudan temastır13,14. Ülkemizde yapılan bir çalışmada riskli temas vakalarının %70.7'sinin köpek kaynaklı olduğu ve %74.1'inin ısırılma sonucu meydana geldiği belirtilmiştir7. Başka bir çalışmada, benzer sonuçlar elde edilmiştir12. Çalışmamızda da kuduz riskli temas vakalarının %58.3'ünün köpek kaynaklı ve %70.9'unun ısırılma sonucu olduğu görülmüş olup, sonuçlarımız literatür ile uyumludur.
Bernardo ve ark.15 kuduz riskli temasa neden olan hayvanların yaklaşık olarak yarısının sahipsiz olduğunu bildirmiştir. Bizim olgularımızın da yarısında sahipsiz hayvanlarla temas söz konusu idi. Sahipsiz hayvanların kontrolü için alınan önlemlerin yetersizliği, başıboş hayvanlarla insanların temas riskini artırmaktadır.
Kuduz riskli hayvan tarafından en çok yaralanan vücut bölgeleri genellikle ekstremiteler olarak bilinmektedir. Yılmaz ve ark.'nın16 çalışmasında; 641 (%44.9) olguda alt ekstremitede, 604 (%42.3) olguda üst ekstremitede, 83 (%5.8) olguda baş-boyun bölgesinde yaralanma olduğu bildirilmiştir. Ostanello ve ark.17 olguların %36.1'inde alt ekstremitede, %30.4'ünde üst ekstremitede, %9.5'inde baş ve boyun bölgesinde yaralanma tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise, 80 (%53) olguda alt ve üst ekstremite, 67 (%44.4) olguda gövde, 4 (%2.6) olguda baş-boyun yaralanması saptandı.
Ülkemizde son yirmi yılda insan kuduz olgularında azalma görülmüştür. Ancak kuduz riskli temas olgularında bir azalma yoktur ve yıllık yaklaşık 100.000 kişiye kuduz riskli temas sonrası profilaksi uygulanmaktadır.
Söğüt ve ark.'nın5 çalışmasında kuduz riskli teması olan olguların 303'üne (%41) 5 doz ve 439'una (%59) 3 doz olmak üzere koruyucu aşı yapılmıştır. Çalışmamızda vakaların 112'sine (%74.2) 5 doz, 16 (%10.6)'sına hayvan gözlem sonucuna göre 3 doz, 2'sine (%1.3) ise daha önce tam doz aşı yapıldığından 2 doz kuduz aşısı (HDCV) uygulanmıştır.
Aşı ile birlikte kuduz IG uygulaması hayati bir öneme sahiptir18. Az gelişmiş ülkelerde aşıyla birlikte immünglobulin uygulaması %10'un altındadır19. Ülkemizde yapılan çalışmalarda da kuduz IG uygulaması oranının düşük olduğu görülmüştür (5, 20, 21). Söğüt ve ark.5 kuduz riskli temas olgularının %15.3'üne, Yılmaz ve ark.16 ise %33'üne HDCV'ye ek olarak ERIG uygulandığını bildirmişlerdir. Bizim vakaların 89'una (%58.9) ERIG uygulaması yapılmıştır. Hastanemizde IG uygulamasının diğer çalışmalara oranla daha yüksek olması; çalışmamızda tüm hastaların acil poliklinik üzerinden Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine yönlendirilmesi ile açıklanabilir. Buna ek olarak, polikliniğimize başvuran olgularda deriyi zedeleyen tek veya çok sayıda ısırma ya da tırmalamanın olması ve bu temasa neden olan evcil hayvanlara son bir yıl içerisinde kuduz aşısı yapılmamış (ya da bilinmiyor) olması veya bu hayvanların sahipsiz olması ile de açıklanabilir. Çalışmamızda HDCV ve ERIG uygulamasına bağlı herhangi bir yan etki geri bildirimi yapılmamıştır.
Sonuç olarak kuduz ülkemizde halen önemini korumaktadır. Çalışmamızda en sık sahipsiz köpeklerin şüpheli temasa neden olduğu saptanmakla birlikte, evcil hayvanlara bağlı kuduz şüpheli temas olgularının fazlalığı da bölgemizde evcil hayvan ile kuduz bulaş riskinin tam olarak kontrol altına alınamadığını göstermektedir. Kuduz ölümle sonuçlanan bir hastalık olduğundan, korunma yaklaşımları hayat kurtarıcıdır. Hayvan sahipleri kuduz hastalığı konusunda bilinçlendirilmeli ve hayvanlarının periyodik aşılamalarını aksatmamaları konusunda hassas davranmalı, sahipsiz hayvanların ise belediyeler aracılığıyla kontrolü sağlanmalıdır. Riskli temas durumlarında en kısa sürede sağlık kuruluşuna başvuru için vatandaşlara yönelik eğitimler planlanmalı, kuduz riski olan hayvanlarla sık temas eden kişilere temas öncesi profilaksi ve kuduz riskli teması olan kişilere ise temas sonrası profilaksi uygulanmalıdır.
)