Prolaktinoma tedavi edilebilir infertilitenin sık görülen endokrin nedenleri arasında yer almaktadır. Lokalizasyon ve komşulukları nedeniyle nöro-oftlamolojik sorunlara yol açabileceğinden özellikle makroadenomların tedavi ve takibi oldukça önemlidir. Medikal tedavide bromokriptin, kabergolin gibi dopamin agonistleri tercih edilmektedir. Tedaviye cevap tümör boyutunda ve prolaktin seviyesinde %50 ve daha fazla azalma olarak değerlendirilmektedir
1. Yapılmış birçok çalışmada kabergolin etkinlik, etki süresi ve yan etki profili açısından değerlendirildiğinde bromokriptine üstün bulunmuştur
3-5. Ancak gebelik planlayan fertil çağdaki kadın hastalarda güvenirlik açısından daha üstün olduğu için günümüzde halen ilk tercih olarak bromokriptin tavsiye edilmektedir
6,7. Gebe prolaktinomalı hastalarda kabergolin ile yapılmış çalışmalarda ilk trimester maruziyetinde spontan abortus, erken doğum eylemi ya da çoklu gebelik riskinde artış gözlenmezken, majör malformasyon oranındaki bir miktar artış normal populasyondan farklı bulunmamıştır
8.
Bizim vakamızda kabergolin tedavisi altında prolaktin seviyesinde ve tümör boyutunda %50'den fazla gerileme gözlenirken, hastanın menstrual siklusu düzenli hale geldi. Gebelik istemi nedeniyle bromokriptin tedavisine geçildiğinde yeterli doz titrasyonuna rağmen prolaktin seviyesinde iki kat artış izlendi. İnvaziv makroprolaktinoması olan hastalarda Wu ve arkadaşlarının yaptığı, yaklaşık 37 aylık bir takip çalışmasında hastaların %25'inde bromokriptin tedavisinde başarısızlık izlenirken, yine kabergolin veya pergolid kullanan hastalarda ise bu oran %10-15 olduğu gözlenmiştir9. Dopamin agonistlerine karşı gelişen direncin özellikle hücresel D2 reseptör sayısında ve reseptör afinitesinde azalma sonucunda olduğu düşünülmekle beraber bu görüşü destekleyecek yeni çalışmalara ihtiyaç vardır10. Özellikle gonadal replasman tedavisi olarak estrojen türevleri kullanan hastalarda tümör boyutlarında artış ile birlikte tümörün D2 reseptör sayısında azalma gözlenebileceği ve buna bağlı medikal tedaviye direnç gelişebileceği vurgulanmaktadır1. Yine yapılmış bir retrospektif çalışmada anlatılan vakada olduğu gibi makroprolaktinomalı hastaların mikroprolaktinomalı hastalara göre dopamin agonistlerine daha fazla direnç gösterdiği tespit edilmiştir11.
Bizim vakamızda görüntüleme yöntemleri ile gösterilmiş bir invazyon olmamasına rağmen invazif prolaktinomalar ile yapılmış çalışmalarda dopamin agonistlerine direncin daha fazla olduğu gözlenmiştir12. Bromokriptin direnci nadir görülmemekle beraber tedaviye direnç olan makroprolaktinomalı hastaların invazif prolaktinoma olabilme potansiyeli nedeniyle daha yakın takip etmek gerekebilir. Direnç gelişimi durumunda daha çok tercih edilen kabergolin tedavisinin D2 reseptörüne daha yüksek afinitesi olması, daha uzun süre reseptöre bağlı kalması ve hipofizden daha yavaş elimine edilmesi nedeniyle daha başarılı olduğu düşünülmektedir13. Direnç gelişiminin yanı sıra yan etkiler de bromokriptin tedavisinde tedavi başarısını etkileyen faktörler arasındadır. Mevcut vakada olduğu gibi bromokriptin tedavisi sırasında herhangi bir yan etki görülmemekle beraber baş ağrısı, bulantı, sersemlik hissi gibi yan etkiler nedeniyle hastaların %10'u ilaca devam edememektedir. Yine aynı nedenle ilacın etkin dozuna çıkılması güçleşmektedir3.
Sonuç olarak; prolaktinoma medikal tedaviye yanıtı iyi olan, yaygın olarak görülen bir hipofiz adenomudur. Prolaktinoma burada sunulan makroprolaktinomalı gebe olguda olduğu gibi özellikle fertil çağda kadınları etkilediğinden dopamin agonistlerine direnç durumunda tedavi seçenekleri kısıtlanmaktadır.
)
)
)
)