Bu yazıda, kendini kaviter lezyonla gösteren ve ayırıcı tanıda pek çok hastalığı düşündüren metisiline dirençli S. aureus’a (MRSA) bağlı bir TGP olgusu tartışılmıştır.

Fizik muayenede vital bulguları stabil idi. Sağ hemitoraks infraskapular alanda özellik yoktu. Diğer sistem muayeneleri ise doğaldı. Hastaneye ilk başvurduğunda, kan beyaz küre sayısı (WBC) 12.400/μl, Creaktif protein (CRP) 9.28 mg/dl (N<0.8 mg/dl), eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 71 mm/saat olarak saptandı. Tam idrar tetkiki, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ise normaldi. Kan kültürü, balgam kültürü, direkt asidorezistan boyama (d-ARB), tüberküloz (TB) kültürü ve Suudi Arabistan’dan gelmesi nedeni ile MERS-CoV’a ait tetkikleri istendi. Akciğer tomografisinde sağ akciğer alt lob süperior segmentte duvar kalınlığında artış, asimetrik yapıda kaviter lezyon varlığı ve peribronşial, perivasküler kalınlaşmalar saptandı (Şekil 1). Bronkoskopi yapıldı ve bronko alveolar lavaj (BAL) örneği alınarak, kültür, d-ARB ve sitolojik açıdan incelendi. Balgam ve BAL kültüründe MRSA üredi. d-ARB negatifti ve TB kültüründe üreme olmadı. Sitolojide malign hücre görülmedi. MERS-CoV (-) ve viral paneli (-) olarak sonuçlandı. Ateşi devam eden hastanın amoksisilin-klavulanat tedavisi sonlandırılarak, tigesiklin 1x100 mg intravenöz yükleme, 2x50 mg idame tedavisi başlandı. On dört gün tedavi verildi. Klinik olarak düzelen hastanın; CRP, ESH, WBC değerleri normal sınırlara geldi ve akciğerdeki kavite kayboldu (Şekil 2). Tedavi sonunda hastamız şifa ile taburcu edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Hastanın tedavi başlangıcındaki akciğer grafisi (A) ve akciğer tomografi görüntüsü (B).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Tedavi sonunda çekilen akciğer grafisinde kavite kayboldu.

Toplumda gelişen pnömonide MRSA için bazı risk faktörleri tanımlanmıştır. Eşcinsel ilişki, askeri personel, mahkumlar, mücadeleye dayalı sporlarla uğraşanlar, günlük bakımevleri (kreş, çocuk yuvası) ve kalabalık ortamda yaşayanlar, intravenöz uyuşturucu kullanan kişiler, veterinerler ve kolonize hayvanlar ile temasta bulunanlar sayılabilir⁷. Yine TGP’nin radyolojik bulguları arasında kavitasyon nadiren gözlenmektedir. Bu durumda başta tüberküloz, akciğer kanseri gibi başka sık görülen hastalıklarla kolayca karıştırılabilir ve gereksiz incelemelere neden olabilir. Pnömoni düşünülen durumlarda kavitasyon varlığında Stafilokok pnömonileri akla gelmelidir. Staphylococcus aureus’a bağlı pnömonilerde genellikle homojen olmayan, subsegmental opaklaşmalar, düzensiz, kalın duvarlı kaviteler oluşabilirken çocuklarda ince duvarlı pnömatosel geliştiği bildirilmiştir⁸.

Metisilin dirençli S. aureus kaynaklı pnömoni olgularında tedavi yaklaşımında vankomisin, teikoplanin, linezolid, kinupristin-dalfopristin, telavansin veya seftarolin önerilmektedir. Minosiklin derivesi olan ve glisilsiklin grubunun ilk üyesi tigesiklinin asıl endikasyonu komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve komplike intraabdominal enfeksiyonlardır. Buna ek olarak 2009 yılında TGP tedavisinde de onay almıştır. Olgunun kliniğinin ağır olmaması, tigesiklinin geniş etki spektrumu ve akciğer penetrasyonu düşünülerek hastaya tigesiklin tedavisi başlandı^9,10. On dört günlük tedavi sonrası hasta şifa ile taburcu edildi.

Sonuç olarak, TK-MRSA pnömonisi nadir görülen ancak mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Akciğerde kaviter lezyon ve hemoptizi gibi bulgulara sahip hastalıklar içerisinde TK-MRSA pnömonisi ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken önemli tanılardan biridir.

1) Acar A, Öncül O. Community-acquired pneumonia. Klimik Dergisi 2007; 20: 3-16.

2) Sancak B. Resistance mechanisms of MRSA: epidemiology in the World and Turkey. ANKEM Dergisi 2012; 26: 38-47.

3) Toru Ü. Toplum kökenli metisilin dirençli staphylococcus aureus pnömonisi ne kadar önemli? Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2014; 2: 27-34.

4) Ramirez JA, Anzueto AR. Changing needs of community-acquired pneumonia. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 3-9.

5) Chen J, Luo Y, Zhang S, et al. Community-acquired necrotizing pneumonia caused by methicillin- resistant staphylococcus aureus producing panton-valentine leukocidin in a Chinese teenager: case report and literature review. Int J Infect Dis 2014; 26: 17-21.

6) Korten V. Multi-resistant gram positive bacteria (MRSA and VRE): management and control. ANKEM Dergisi 2013; 27: 57-62.

7) Nathwani D, Morgan M, Masterton RG, et al. Guidelines for UK practice for the diagnosis and management of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections presenting in the community. J Antimicrob Chemother 2008; 61: 976-94.

8) Bilgen I, Demirpolat G, Savaş R, Alper H. Cystic and cavitary benign pulmonary lesions. Toraks Dergisi 2003; 4: 95-9.

9) Taşova Y. From tetracycline to tigecycline. ANKEM Dergisi 2010; 24: 36-44.

10) Çilli A. The yield of tigecycline in the treatment of community-acquired pneumonia. Tuberk Toraks 2013; 61: 155-61.