Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Toraks BT mediasten kesitinde sol pnömonektomi kavitesi ve sol ana bronş ile plevral boşluk arasındaki fistül görülmekte.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Toraks BT parankim kesitinde sol ana bronş kaynaklı bron-koplevral fistül izlenmekte.

Hastanın yapılan Fleksible bronkoskopisinde opere sol bronş güdüğünün yaklaşık 2 cm kadar uzun bir segment olarak bırakıldığı görüldü. İki ayrı alanda bronkoplevral fistül mevcuttu. Preoperatif hazırlığın ardından hasta operasyona alındı, monolümen entübasyonu takiben sol posterolateral torakotomi açıldı, fistül alanının kontrollü diseksiyonu ile bronş güdüğüne ulaşılarak primer onarım yapıldı ve fistül alanı hazırlanan Serratus kas flebi ile desteklendi. Toraks kavitesine midklavikular hat 3. interkostal aralıktan irrigasyon amaçlı 8F dren ve midaxiller hat 4. interkostal aralıktan 28 F toraks tüpü yerleştirildi.

Operasyon esnasında alınan plevra kültüründe Stafilococcus hominis üredi ve mikroorganizmanın antibiyogramda duyarlı olduğu trimetoprim-sülfometaksazol (3x1 interavenöz) başlandı. Toraks kavitesi günlük olarak içerisine 20 cc povidon iyot eklenmiş 100 cc izotonik sıvı ile irrige edildi.

Hastanın takibinin 28. gününde toraks tüpünden hava kaçağının başlaması ve toraks kavitesinin irrigasyonu sırasında ani öksürük gelişmesi üzerine BPF’ün tekrarladığı düşünülerek fleksible bronkoskopi planlandı. Bronkoskopi incelemesinde sol ana bronş güdüğünün inferior kısmında onarım yapılan alanda 4x5 mm çapında fistül geliştiği görüldü. Fistül alanına ameliyat esnasında hazır bulundurulan siyanoakrilat doku yapıştırıcısı uygulandı. Postoperatif dönemde siyanoakrilat’a bağlı oluşacak olan öksürük şikayetini önlemek amacıyla Butamirat sitrat tablet 2x1 oral olarak verildi.

Hastanın işlem sonrası 12. günde toraks tüpünden drenaj olmaması ve alınan sıvı kültürlerinde üreme olmaması üzerine toraks tüpü ve anteriordaki irrigasyon dreni çekilerek taburcu edildi. Poliklinik kontrolünün 3. ayında fleksible bronkoskopi uygulandı, sol ana bronş güdüğünün fibroze olduğu ve BPF’ün kapandığı görüldü.

Bronkoplevral fistül tedavisinde cerrahi olarak güdüğün primer revizyonu, miyoplasti veya torakoplasti uygulanabilir. Pnömonektomi sonrası BPF onarımında tercih edilen kontrlateral torakotomi, sternotomi veya transperikardiyal yaklaşım trakeal karina diseksiyonu imkanı veren tekniklerdir. Malign hastalık nedeniyle opere edilmiş, kemoterapi – radyoterapi almış hastalarda bronş güdüğünün kanlanması bozulur. Bu durumda onarım yapılan fistül alanının beslenmesini sağlamak amacıyla omentum, perikardiyal yağ dokusu, plevra, Serratus anterior kası veya interkostal kas flepleri kullanılabilir ⁴.

Toraks kavitesinde ampiyem bulunması durumunda cerrahi için kontraendikasyon değildir, ancak başarı şansını düşürmektedir. Cerrahi yöntemlerin dışında bronkoskopi destekli veya radyoloji eşliğinde uygulanan fibrin yapıştırıcılar, siyanoakrilat ve bronkoskopik stent uygulamaları da literatürde bildirilmiştir ^5,6.

Chawla ve ark. ⁶ hasta serisinde BPF nedeniyle video bronkoskopi yardımıyla siyano-akrilat uygulanan 9 hastanın 8'inde (% 88.8) başarı elde edilmiştir. Pnömonektomi sonrası fistül gelişen bir hastada 8 mm’den büyük olan fistülün doku yapıştırıcısı uygulaması sonrası kapandığını belirtmektedirler. Bu çalışmalarının sonucunda 6 aylık takipte herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.

Saikia ve ark. ⁷ sol alt lobektomi sonrası BPF gelişen pulmoner tüberküloz hastasında erken dönemde primer cerrahi onarım ve fistül alanının interkostal kas flebi ile desteklenmesini tercih etmesine rağmen fistül kısa bir segmentte tekrar etmiştir. Bu hastada radyoloji eşliğinde siyanoakrilat uygulanarak fistül başarılı bir şekilde kapatılmıştır. York ⁸ bir vakasında radyolojik görüntüleme eşliğinde perkutan siyano-akrilat uygulaması ile BPF onarımı sağlamıştır.

BPF onarımında tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Hastanın durumuna, BPF oluşturan etmene, fistülün lokalizasyonuna, boyutuna ve cerrahın tecrübesine bağlı olarak farklı yöntemler kullanılabilir. Göğüs cerrahları açısından BPF’ün tedavisinden ziyade oluşumunu engellemek her zaman daha kolaydır.

1) Graham EA, Singer JJ. Successful removal of entire lung for carcinoma of the bronchus. J Am Med Assoc 1933; 101: 1371-4.

2) Fuso L, Varone F, Nachira D, et al. Incidence and management of postlobectomy and pneumonectomy bronchopleural fistula. Lung 2016; 194: 299-305.

3) Okonta KE, Ocheli EO, Gbeneol TJ. Surgical management of recalcitrant peripheral bronchopleural fistula with empyema: A preliminary experience. Niger Med J 2015; 56: 12-6.

4) Park JS, Eom JS, Choi SH, et al. Use of a serratus anterior musculocutaneous flap for surgical obliteration of a bronchopleuralfistula. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2015; 20: 569-74.

5) Shrestha P, Safdar SA, Jawad SA, et al. Successful closure of a bronchopleural fistula by intrapleural administration of fibrin sealant: a case report with review of literature. J Med Sci 2014; 6: 487-90.

6) Chawla RK, Madan A, Bhardwaj PK, Chawla K. Bronchoscopic management of bronchopleural fistula with intrabronchial instillation of glue (N-butyl cyanoacrylate). Lung India 2012; 29: 11-4.

7) Saikia MK, Kalita JP, Handique A, Topno N, Sarma K. Bronchoesophageal fistula repair with intercostal muscle flap followed by occlusion of residual diverticula with n-butyl cyanoacrylate (NBCA) glue: A Case Report J. Clin Diagn Res 2016; 8: 3-4.

8) York JA. Treating bronchopleural fistulae percutaneously with N-butyl cyanoacrylate glue. J Vasc Interv Radiol 2013; 10: 1581-3.