Radyolojik olarak bağırsak duvarında gaz görülmesi ile PI tanısı konur. Çeşitli hastalıklarla birlikte olabileceği gibi tek başına primer olarak da görülebilir. Pilor stenozu, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, kollagen doku hastalıkları, organ transplantasyonu, peptik ülser, iskemik ve inflamatuar barsak hastalığı, parazit enfestasyonları, kronik hemodiyaliz, nefrotik sendrom beraber görülebileceği bazı hastalıklardır
4. Bağırsak iskemi ve nekrozu gibi acil cerrahi gerektiren etyolojik sebepler bir kenara bırakıldığında yakın zamanda yapılmış endoskopik müdahale ya da anastomoz gibi mekanik travmalar normal mukozal bariyeri bozarak PI’e sebep olabilmektedir
5. Özellikle bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde clostridium difficile, cytomegalovirus, mycobacteria, pneumocystis carini ve HIV virüsü, bunun dışında crohn, ülseratif kolit otoimmün rahatsızlıklar da mukozal hasar ve sonrasında PI sebep olabilmektedir. Kistik fibrozis, astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi patolojiler de kronik öksürüğe bağlı karın içi basınçta artmaya ve buna bağlı havanın trans mukozal olarak geçişine sebep olabilmektedir
6. Yine literatürde hem hemodiyaliz hem de periton diyalizi ile birliktelik gösteren vakalar da bildirilmiştir
7,8. Altta yatan çok sayıda sebep olabilmesine rağmen yine de benign PI hastalarının büyük çoğunluğu idiopatiktir
3,9. Bizim çalışmamızda da böbrek yetmezliği ve peritoneal diyalize bağlı gelişen peritonitle birliktelik gösteren primer PI vakası sunulmuştur.
Patogenezi yıllardır tartışma konusu olmuş ve bu konu ile alakalı çok sayıda teori öne sürülmüştür 10. Genel kabul edilen görüşe göre bağırsak duvarındaki bu gazın görülme sebebi olarak 3 farklı mekanizmadan bahsedilmektedir. Bunlardan ilki mukozal ve bağışıklık sistemindeki hasara bağlı lümen içindeki gazın bağırsak duvarına geçmesi. Bir diğeri lümen içerisinde aşırı bakteriyel gaz üretiminin mukozayı aşarak bağırsak duvarına ulaşması. Sonuncusu ise pulmoner hasara bağlı mediastene geçen gazın retroperitona, oradan da mezentere ve bağırsak duvarına yer değiştirmesine bağlı olduğunu ileri sürmektedir 12. Bunlar dışında hastalar bulantı-kusma, karında distansiyon, kilo kaybı, hazımsızlık, ishal, hematokezya gibi şikayetlerle başvurabilmektedir. Bizim sunduğumuz olguda da her ne kadar ciddi karın ağrısı şikayeti ve fizik muayenede akut karın bulguları olsa da bunların peritonite bağlı olduğuna, PI ile ilişkili olmadığına karar verilerek medikal takibi planlanmıştır.
Tanıda ayakta direk karın grafisi olguların 2/3’ünde pozitif bulgu vermesine rağmen bilgisayarlı tomografi en ideal yöntemdir (4). Hastamızda da tanı karın ağrısı nedeni ile çekilen bilgisayarlı karın tomografisi ile konmuştur.
Radyolojik olarak tanı konmuş hastada asıl cevaplanması gereken soru bu problemin cerrahi müdahale gerektiren bir sebepten mi yoksa benign bir hadiseden mi kaynaklandığıdır. Gün geçtikçe bu hastaların bir kısmının ameliyatsız olarak takip edilebileceği kanaati yerleşse de hala cerrahi gereken hastaların oranı %66 dır 1. EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) nin 2013 yılında yayınlanan bir çalışmasına göre cerrahi kararını vermede çeşitli risk faktörleri tanımlanmıştır 13. Bu çalışmaya göre hipotansiyon varlığı, vazopressör ilaç kullanımı, peritonit bulgularının varlığı, laktat düzeyinin 2 mmol/L nin üzerinde olması, akut böbrek yetmezliği bulguları, mekanik solunum desteği alıyor olmak patolojik PI için risk faktörleri olarak kabul edilmiştir. Bu çalışma bahsedilenler dışında portal vende gaz görülmesi, yaşın 60 ve üzeri olması, bulantı, bikarbonat düzeyinin 20 mmol/L’nin altında olması, beyaz küre değerinin 12x109/L nin üzerinde olması, karın içerisinde serbest hava görülmesi, tomografi bulgusu olarak bağırsakta genişleme, duvar kalınlığında artış, ascit varlığı gibi risk faktörleri de tanımlanmıştır (1). Bu çalışmalardaki ortak amaç acil cerrahi müdahale gereken ve medikal olarak takip edilecek hastaların ayrımını yapabilmektir. Bizim hastamızda da akut karın bulguları olmasına rağmen 60 yaşından küçük olması, böbrek yetmezliği dışında ek bir hastalığının olmaması, hipotansiyon atağı hikayesinin olmaması, vazopressör ilaç kullanmıyor olması, laktat düzeyinin 2 mmol/L nin altında olması, mekanik solunum desteği almıyor olması, portal vende gaz ya da mezenterik damarsal yapılarda tıkanıklık gibi ek radyolojik bir bulgusunun olmaması, kan gazı parametrelerinin normal düzeyde olması nedeni ile ön planda acil cerrahi gerektiren bir PI düşünülmemiş ve sorunsuz şekilde medikal takibi yapılmıştır.
Öncelikle acil cerrahi tedavi gereken hastalar dışlandıktan sonra PI medikal takibinde altta yatan hastalığın tedavisi asıl basamağı oluşturmaktadır. Bununla beraber bazı yayınlar günde 3 defa ağızdan alınan 500 mg metronidazol tedavisinin bağırsakta gaz oluşturan bakterileri azaltarak hastaların şikayetlerinde azalma sağladığını bildirilmektedir 14. Ayrıca oksijen inhalasyonu, hiperbarik oksijen tedavisi, elemental diyet tedavisinin de semptomatik fakat medikal takibi planlanan hastalarda etkinliği gösterilmiştir 15,16. Bizim hastamızda da sadece periton diyalizine bağlı peritonite yönelik medikal tedavi uygulanmıştır.
Pnömatozis intestinalis bazı durumlarda ayaktan tedavi edilebilecek bir rahatsızlığa bağlı gelişebilirken bazen de cerrahi müdahalede gecikilmesi durumunda ölümcül seyredebilen hastalıkların bulgusu olabilmektedir. Tanıda gecikmemek ve doğru tedaviyi uygulayabilmek için bu bulgunun hastanın şikayetleri, hikayesi, ek hastalıkları, fizik muayene bulguları, laboratuvar ve diğer radyolojik tetkikleri ile bir bütün olarak değerlendirilmesi önem arz etmektedir.
)