Kulak Burun ve Boğaz cerrahlarının en sık yaptığı operasyonlar arasında yer alan tonsillektomi ve/veya adenoidektomi, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde yılda 400.000'den fazla yapılmaktadır
9. 1930’lu yıllarda ABD'de yapılan tüm cerrahi girişimlerin 1/3’ünü tonsillektomi operasyonu oluşturuken, İngiltere’de ise çocukların %50-75’ine tonsillektomi yapıldığı bildirilmiştir
10. ABD’inde 1959 yılında 1.4 milyon tonsillektomi operasyonu yapıldığı bu sayının 1979 yılında 0.5 milyona, 1990’lı yıllarda ise 0.3 milyona düştüğü bildirilmiştir
10-13.
Antibiyotiklerin yaygın kullanılmasıyla beraber kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon nedeni ile gerçekleştirilen tonsillektomi endikasyonlarının sayısında azalmalar saptanmıştır 14. Nicklaus ve ark.'nın 15 2-17 yaş aralığındaki 233 çocuk üzerinde 1988-1991 yıllarında yapmış oldukları çalışmalarında en sık tonsillektomi endikasyonunu %47 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu grubu oluştururken, Ahmed ve ark.’nın 16 2009-2010 yıllarında yaptıkları 115 olguluk vaka serisinde ise 0-18 yaş grubundaki en sık tonsillektomi endikasyonun %68 oranıyla üst hava yolu obstrüksiyonu olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda en sık tonsillektomi endikasyonunu %45,21 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubu oluşturdu. Benzer şekilde İriz ve arkadaşlarının 17 430 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada da en sık tonsillektomi endikasyonu %75.3 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubu oluşturmaktaydı. Literatürde bu oran Rosenfeld ve ark.'nın 10 çalışmasında olduğu gibi %100 lere ulaşarak geniş çeşitlilik göstermektedir. Literatürde kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon gruplarının bu denli yüksek olması ve günümüzde ise en sık tonsillektomi endikasyonunun üst hava yolu obstrüksiyon lehine artış göstermesi bize kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon nedeniyle tonsillektomi yapılmasının sorgulanması gerektiğini düşündürmektedir. Çoğu zaman sadece ailenin vermiş olduğu sık tonsil enfeksiyonu anamnezine dayanarak tonsillektomi endikasyonu konulan hastalarda gerçekte ne kadarının tonsil enfeksiyonu olduğu bilinmemektedir. Biz sadece bu anamneze güvenerek tonsillektomi endikasyonu konulmasının uygun olmadığını düşünmekteyiz. Kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon tanısı ile tonsillektomi endikasyonu konulurken hekimin hastayı uzun bir süre takip etmesi ve her seferinde detaylı muayene edip bulguları dökümante etmesi gerektiğine inanmaktayız. Belli bir takip süresi sonunda kronik ve/veya rekürren enfeksiyon tanısı hekim tarafından konulduktan sonra tonsillektomi endikasyonunun konulmasının daha doğru olacağını söyleyebiliriz. Bizim çalışmamızda da en sık tonsillektomi endikasyonu kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubunun oluşturmasının nedenlerinden biri üçüncü basamak sağlık hizmeti veren merkez olmamız nedeniyle dış merkezde operasyon önerilen hastaların opere olmak için tarafımıza direk olarak başvurmaları olabilir. Bir başka nedende poliklinikte operasyon kararını veren hekimlerin çoğunun mesleğinin henüz başında olan asistanlardan oluşmasına ve dolayısıyla kararın tartışılabilir olmasına bağlayabiliriz. Bir diğer nedende takip edilen hastaların aynı hekim tarafından takip edilememesi nedeniyle operasyon kararının sağlıklı olmadığını düşünmekteyiz. Bu bağlamda operasyon kararı verilmeden takip edilen hastaların bilgilerinin dökümante edilmesinin kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon nedeni ile tonsillektomi operasyonun sayısını azaltacağı kanaatindeyiz.
Çalışmamızda ikinci sıklıkta tonsillektomi endikasyon grubu ise %38.38 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu ve üst hava yolu obstrüksiyonun birlikte görüldüğü gruptur. Koshkareva ve ark.'nın 18 çalışmalarında ise bu oran %20' dir. Çalışmamızda sadece obstrüktif nedenlerden dolayı opere edilenlerin oranı %13.81 idi. İriz ve ark.' nın (17) çalışmalarında bu oran %22.3 idi.
Çalışmamızdaki hastaların %67.34’ü (965 hasta) 18 yaşın altındaydı. Bu yaş grubunda en sık endikasyonu %44.04 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon ve üst hava yolu obstrüksiyon grubu oluştururken ikinci sıklıkta da %41.65 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubu oluşturuyordu. Parker ve ark.'nın 3 çocuklar üzerinde yaptıkları bir çalışmada tonsillektomi endikasyonunda ilk sırayı çok belirgin olarak üst hava yolu obstrüksiyonu oluşturmaktaydı. İriz ve ark.'nın 17 çalışmalarında hastaların %70'i (301/430) 18 yaş altında iken hastaların yalnızca %10.9' u (47/430) 5 yaş altında idi. 18 yaş altı çocukların %69.7' si kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu tanısıyla opere edilirken, %23.9'u üst hava yolu ostrüksiyonu tanısıyla opere edilmişti. Bizim çalışmamızda bu yaş grubunda üst hava yolu obstrüksiyonu nedeni ile tonsillektomi endikasyonu konulan hastaların oranı % 14.19 idi.
Çalışmamızda 18 yaş üstü grubunda en sık tonsillektomi endikasyonu %52.56 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubu oluşturuyordu. Kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu ve üst hava yolu obstrüksiyon grubunda bu oran %26.70, sadece üst hava yolu obstrüksiyon grubunda %13.03, malignite şüphesi nedeniyle tonsillektomi yapılan grupta ise %5.55 idi. Hoddeson ve Gourin’nın 6 361 yetişkin hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarında da en sık endikasyonu %57 oranla kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon grubu oluşturuyordu. Sadece üst hava yolu obstrüksiyon grubunun oranı %27 iken malignite şüphesinin oranı %16 idi.
Malignite şüphesi nedeniyle opere ettiğimiz 27 hastadan (%1.88) sadece biri 7 yaşında olup diğer hastalar yetişkin idi. Bu hastalardan 21 inin histopatolojik değerlendirmesi malign olarak raporlanırken 2 hasta tonsil tüberkülozu, 4 hasta ise reaktif lenfoid hiperplazisi olarak raporlanmıştı. İriz ve ark. 17 nın çalışmalarında malignite şüphesi tüm endikasyonların %1.6'sını (7 hasta) oluşturmakta idi. Malignite şüphesi nedeniyle opere ettikleri 7 hastanın 4 ünde (%57.1) malignite ile karşılaşırlarken bizim çalışmamızda bu oran %77.8 (21/27) idi. Tonsil dokusunda en sık görülen lenfoma tipi Non-Hodgkin lenfomalardır 19. Çalışmamızdaki hastaların 16'sının histopatolojisi sonucu non-Hodgkin Lenfoma olarak raporlanmıştı. Biri foliküler lenfoma, biri diffüz küçük hücreli lenfositik lenfoma alt tipi olarak raporlanırken geri kalanlar diffüz büyük B hücreli lenfoma olarak raporlanmıştı. Hodgkin lenfomalar Waldeyer halkasını nadir olarak tutarlar 19. Çalışmamızda 2 hastada histopatolojik inceleme sonucunda Hodgkin Lenfoma izlendi. Geriye kalan hastalardan biri lenfoepitelyoma karsinom, 1 hasta tonsil plikasında epidermoid karsinom, biri ise anaplastik karsinom olarak raporlanmıştı.
Peritonsiller apse, hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülebilen derin boyun enfeksiyonudur. Görülme insidansı 100.000’de 30’dur 20-22. Peritonsiller apse ilkbahar ve sonbahar aylarında artış göstermektedir 23. Akut tonsillit veya peritonsiller flegmon sonrası, tonsil kapsülü ile konstriktör faringeus superior kası arasında püy birikmesiyle karakterizedir 21-23. Bir çalışmada baş boyun bölgesi apselerinin %30’unu peritonsiller apsenin oluşturduğu belirtilmiştir 20. Peritonsiller apse geçiren hastalarda tonsillektomi yapılmasına dair görüş ayrılıkları mevcuttur 24. Genel kanı, peritonsiller apse geçiren hastalarda, rekürren peritonsiller apse ve rekürren enfeksiyon riski nedeniyle, 4-12 hafta sonra tonsillektomi yapılmasıdır. Yapılan bir çalışmada peritonsiller apsenin drenajı sonrası nüks peritonsiller apse veya tonsillit görülme oranı %63 olarak da belirtilmiştir 25. Bizim çalışmamızda tonsillektomi yapılan hastalardan 22 tanesine peritonsiller apse nedeniyle tonsillektomi uygulanmıştı. Bu hastalar kronik ve/veya rekürren enfeksiyon grubuna dahil edildi ve hastalarımızın hepsi yetişkin idi. Kliniğimizde peritonsiller apsesi olan hastalara genel yaklaşımımız apsenin drenajı, parenteral antibiyotik tedavisi, mayi desteği, ağız bakımı şeklinde olup sıcak tonsillektomiyi tercih etmemekteyiz. Peritonsiller apsesi olan hastalara tedavi sonrası 2. ayda tonsillektomi önermekteyiz.
Çalışmamızda tonsillektominin nadir endikasyonlarından tonsil kisti nedeniyle opere edilen hasta sayısı 10 du. Bu hastaların hepsi yetişkin yaş grubundaydı ve tüm hastaların histopatolojik değerlendirme sonucu tonsil kisti olarak raporlanmıştı. Tonsillektominin nadir bir endikasyonuda Eagle Sendromudur. Çalışmamızda bir hastaya Eagle Sendromu tanısı nedeniyle tonsillektomi yapılıp intraoral teknikle styloid proces eksize edilmişti.
Tonsillektomi en sık yapılan otolarengolojik cerrahi olmasının yanında komplikasyonları oldukça can sıkıcıdır. Dehidratasyon, kulak ağrısı, ateş ve uvulada ödem sıklıkla karşılaşılabilen ancak daha az ciddi komplikasyonlardır. Buna karşın atlantoaksiyal eklem subluksasyonu, mandibuler kondil fraktürü, östaki tüpü yaralanmaları, velofarengeal yetmezlik ve nazofarengeal stenoz daha az oranda gelişebilen ciddi komplikasyonlardır 26. Tonsillektomi sonrası gelişen en ciddi komplikasyon ise kanamadır 27. Posttonsillektomi kanama oranları %0.3-13.9 arasında değişmektedir ve ortalama %4.5 olarak tespit edilmiştir 28. Literatürde posttonsillektomi kanamalar, primer ve sekonder olarak iki ayrı gruba ayrılmıştır. Operasyon sonrası ilk 24 saatteki kanamalar primer, 24 saatten sonra meydana gelen kanamalar ise sekonder olarak tarif edilmiştir 29. Bizim çalışmamızda toplam 57 hastada (%3.97) posttonsillektomi kanama meydana gelirken bu oranın literatür verileri ile uyumlu olduğu izlendi.
Tomkinson ve ark. 30 6207 hasta üzerinde yaptıkları çok merkezli çalışmada soğuk bıçak metoduyla tonsillektomi sonrası postoperatif kanama oranının %3.6 (97 hasta) olduğunu bildirmişlerdir. Biz de hastalarımıza soğuk bıçak tekniği ile klasik konvansiyonel tonsillektomi yaptık ve kanama oranlarımız bu çalışmaya yakın bir değerde idi. Posttonsillektomi kanama gelişen hastaların çoğunlugunda endikasyon kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu idi. Sadece kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyonu nedeniyle opere edilen hastaların 26'sında (%45) posttonsillektomi kanama saptanmışken, sadece üst hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle opere edilen hastaların 7'sinde (%12.2) posttonsillektomi kanama izlendi. Yirmi dört (%42.1) hastada ise kronik ve/veya rekürren tonsil enfeksiyon ve üst hava yolu obstrüksiyonu nedeniyle opere edilmişti. Diğer nedenlerle opere edilen hastalarda kanama meydana gelmemişti. Kanamaların 19 tanesi kadınlarda meydana gelirken 38 tanesi erkeklerde meydana gelmişti. Kanama meydana gelen hastalardan en büyüğü 67 yaşında iken en küçüğü 3 yaşındaydı. Macassey ve ark. 31 yaptığı çalışmada posttonsillektomi kanama zamanını 8. gün olarak bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise ortalama kanama zamanı 7.07 gündü. Kanama izlenen hastalarımızın hiçbiri primer kanama olmayıp kanamalar 24. saatten sonra izlenmişti.
Tonsillektomi Kulak Burun ve Boğaz kliniklerinde en sık uygulanan cerrahi prosedürlerin başındadır. Tonsillektominin kesin endikasyonlarının yanında hekimin yorumunu gerektiren göreceli endikasyonlarının da olması hastanın operasyon kararını vermeden önce uzun süre ve detaylı bir şekilde takibini, bulguları sıkı bir şekilde dökümante edilmesini gerektirmektedir. Cerrahi tedavinin kanama, velofarengeal yetmezlik, pulmoner ödem ve nadirende olsa mortalite gibi riskleri göz önüne alındığında operasyon kararını verirken acele etmemeye özen gösterilmelidir. Antibiyotiklerin yoğun şekilde kullanılmaya başlamasıyla birlikte kronik ve/veya rekürren enfeksiyon endikasyonuyla yapılan operasyon sayısında beklenen azalmanın olması için hasta seçimi yapılırken daha özenli davranılması ve hastaların operasyon kararı verilmeden önce bir süre klinisyence takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Obstrüktif hipertrofide ise tanı ve ameliyat kararı anamnez ve fizik muayene değerlendirilerek ayrıca yapılabilirse polisomnografi ile konulmalıdır. Tonsillektomi kararı veren hekimin ameliyat sonrası kişide gelişebilecek olumlu ve olumsuz etkileri operasyondan önce hasta ve yakınlarına iyi bir şekilde anlatması gerekmektedir.