Fotorefraktif tedaviler, korneada ablasyon uygulanan tabakaya göre yüzeyel ve lameller olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Yüzeyel cerrahilerde, Bowman tabakası açığa çıkarılarak ekzimer lazer bu tabakaya ve ön stromaya uygulanırken, lameller cerrahide ise bir lameller flep oluşturularak flep altından ön stromaya ekzimer lazer uygulanır
10,11.
LASIK oldukça sık uygulanan popüler bir yöntem olmasına rağmen, son yıllarda yüzeyel cerrahilere doğru bir dönüş söz konusudur 12. Yüzeyel cerrahiler PRK, LASEK ve Epi-LASİK’i içermektedir. Yüzeyel cerrahilerde excimer lazer uygulanan tabaka aynı olup, PRK’da epitel tamamen uzaklaştırılırken, LASEK ve Epi-LASIK’te epitel korunarak lazer sonrası eski konumuna getirilir 10. Aslında LASEK ve Epi-LASIK’in her ikisinde de epitelyal fleplerin bir bölümü ya dökülür ya da ameliyat sonrası nekrotik hale gelir. Bu nedenle epitelin iddia edilen yararı da kaybolur. Ayrıca görsel sonuçlar benzer olup, korneal haze ve postoperatif rahatsızlık hissini azaltmada Epi-LASIK ve LASEK’in PRK’dan daha avantajlı olduğu da kanıtlanmamıştır 13-15.
Yüzeyel cerrahilerde sık karşılaşılan korneal haze oluşumu nedeniyle bir dönem yüzeyel yöntemler daha az tercih edilmekteydi. Özellikle 80 μm’dan fazla ablasyona karşılık gelen yüksek düzeltmeler gereken yüksek miyopi gibi durumlarda korneal haze oranı artmaktaydı. Ancak DNA sentezini inhibe eden bir alkilleyici ajan olan Mitomisin-C’nin kullanılmaya başlanması ile birlikte haze oranı oldukça azalmıştır. Ayrıca ameliyat sonrası kullanılan topikal steroidler de haze oluşma riskini azaltmaktadır. Bu nedenle yüzeyel fotorefraktif cerrahiler yüksek miyopi tedavisinde de güvenle uygulanmaya başlanmıştır 5-8.
Bu çalışmada SE değerleri -7,00 ile -13,00 D arasında olan yüksek miyopiye sahip olgularda PRK’nın görsel ve refraktif sonuçları incelenmiş, yaklaşık 17,5 aylık takip sonucunda hem görsel hem de refraktif sonuçların oldukça başarılı olduğu bulunmuştur. Gözlerin %67,2’sinde ameliyat sırasında %0,02 mitomisin-C kullanılmıştı ve korneal haze oranı %13,7 idi. Ayrıca güvenirlik indeksi 1,33, etkinlik indeksi ise 1,07 olmak üzere oldukça yüksek bulunmuştur.
Çalışmalar PRK sonrası refraktif stabilizasyonun yaklaşık olarak 1.yılda sağlandığını ve uzun dönemde genellikle ilerleme olmadığını göstermiştir 7,16-18. Ancak bazı çalışmalarda yüksek miyopide fotorefraktif cerrahi sonrası miyopik regresyon gelişebildiğini ve bu durumun epitelyal hiperplazi, korneal incelmeye bağlı korneal dikleşme, kornea biyomekaniğinde değişiklik, aksiyel uzunlukta artış, lentiküler skleroz ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür 19,20. Çalışmamızda ameliyat öncesi ortalama SE -9,3±1,7 D iken, ameliyat sonrası ortalama 17,5 aylık takipte -0,5±1,3 D’ye düşmüştü. Ancak çalışmamızdaki veriler, ortalama takip süremiz çok uzun olmadığı için, refraktif değerlerdeki ileri dönem değişiklikleri ile ilgili yorum yapmamız için yeterli değildi.
Ameliyat sonrası Snellen eşeline göre DEGK’nin ameliyat öncesi DEGK’ye oranı ile hesaplanan ve uygulanan cerrahi yöntemin güvenirliğini tahmin etmemize yarayan güvenirlik indeksi çalışmamızda 1,33 olarak hesaplanmış olup, oldukça yüksek bir güvenirlik indeksidir. 58 gözün 54’ünde DEGK Snellen sırası değişmemiş veya artmış olarak bulundu. DEGK'deki bu artış maküladaki görüntü boyutunda artışa bağlanabilir 21. Ancak çalışmamızda DEGK’ de 3 gözde 1 sıra azalma ve 1 gözde 2 sıra azalma mevcuttu.
Çalışmamızda PRK tedavisinin etkinlik indeksi ise 1,07 olarak hesaplandı. Etkinliği gösteren en önemli parametre sayılabilecek ameliyat sonrası DGK, çalışmamızda ortalama 17,5 aylık takip sonunda, gözlerin %77,5’inde Snellen eşeline göre 0,5 ve üstünde, %50’sinde 0,8 ve üstündeydi. Pietila ve ark.’nın(22) yapmış oldukları bir çalışmada ameliyat sonrası DGK gözlerin %52,5’inde 0,5 ve üstünde bulunurken, bu oran Ergin ve ark.’nın 8 yapmış olduğu çalışmada %73’tü. Shah ve arkadaşları 23 ise -1 D ile -11,88 D arasında PRK uyguladıkları 3218 gözün %94’ünde ameliyat sonrası 1. yılda DGK’nin 0,5 ve üstü bulunduğunu bildirmiştir. Bizim çalışmamızda Shah'ın çalışmasına göre ameliyat sonrası DGK'nın düşük olması preoperatif EDGK değerimizin düşük olmasına bağlanabilir (ortalama 0,64).
Çalışmamızda tahmin edilebilirlik orani %82 idi. Tahmin edilebilirlik oranı Aliò'nun 7 çalışmasında %58, Keskinbora'nın 18 çalışmasında %75, Shah'ın 23 çalışmasında %97 ve Vestergaard'ın 24 çalışmasında %47 olup çalışmamız sonuçlarına baktığımızda PRK için tahmin edilebilirlik yüzdesinin yüksek olduğunu söyleyebiliriz.
Haze PRK'nın geçici ve zamanla azalmaya devam eden bir komplikasyonudur 7. Yüksek miyopide PRK sonrası korneal haze gelişme riskinin daha fazla olduğu bilinmektedir. Bu riski en aza indirebilmek için ise ameliyat sırasında mitomisin-C kullanımı oldukça önemlidir. Kremer ve arkadaşlarının 25 çalışmasında haze oranı %35,8 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda haze oranı ortalama 17,5 ayda %13,7 idi. Ancak korneal haze mevcut olan hastaların yalnızca 4’ünde (%50) DEGK’de 1 ya da 2 sıra azalma mevcuttu. Kremer ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada korneal haze oranının bizim sonuçlarımıza kıyasla yüksek olması, bu çalışmaya -18,25 D’ye kadar gözlerin dahil edilmesine, işlemde kullanılan lazer cihazının özelliklerine ve ameliyat sonrası kullanılan damlaların içeriklerinin farklı olmasına bağlı olabilir. Çalışmamızda ameliyat sırasında 58 gözün 39’unda mitomisin C kullanılmasına rağmen 3 gözde ameliyat sonrası en son vizitte evre 2 haze mevcuttu. Ancak PRK’ ya bağlı görmeyi tehdit eden hiçbir komplikasyona rastlanmadı.
Geriye dönük bir çalışma olması ve kısa dönem sonuçların analiz edilmesi bu çalışmanın kısıtlılıklarıdır. Yüksek miyop hastalarda PRK’nın uzun dönem sonuçlarının değerlendirildiği çalışmalar mevcuttur. Aliò’nun 7 191 hastanın 267 yüksek miyopiye sahip gözünde 10 yıllık PRK sonuçlarını değerlendirdiği çalışmasında, güvenirlik indeksi 1.09, etkinlik indeksi 0.81 bulunmuştur. Görme keskinliğinin değişimini gösteren grafiklerde ise görme keskinliği artışının cerrahi sonrası ilk yılda gerçekleştiği ve 10.yıla kadar anlamlı değişmediği gösterilmiştir. Vestergaard’ın 24 160 yüksek miyopik gözde ortalama 16 yıllık PRK sonuçlarını değerlendirdiği çalışmasında son muayenede refraksiyonun hedeflenen refraksiyondan sapma miktarı −1.00 ± 1.56 D, ve cerrahi sonrası 6.ay ile son muayene arasındaki ortalama refraktif kusurdaki değişim 1.00 D altında idi. Buna göre çalışmamızdaki 17 aylık ortalama takip süresi uzun dönem sonuçları yansıtması açısından yeterli olabilir.
Yüksek miyop hastalarda refraksiyonu düzeltmek için uygulanan şeffaf lens ekstraksiyonu ve fakik göz içi lens implantasyonu gibi intraoküler cerrahilerden sonra gelişebilecek retina dekolmanı, kistoid maküler ödem, glokom, pupiller blok, anterior subkapsüler katarakt, endotel kaybı, korneal dekompansasyon gibi komplikasyonlar düşünüldüğünde, PRK daha güvenilir ve öngörülebilir bir yöntem gibi görünmektedir. Yüksek miyop hastalarda retina patolojisi yoksa refraktif cerrahi sonrası görme keskinliğinde beklenenden daha fazla artış görülebilir. Özellikle yüksek miyop hastalarda kornea kalınlığı LASIK tedavisi için yetersiz bulunan gözlerde PRK’nın etkili ve güvenilir bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Sonuçların daha iyi ortaya konulabilmesi için geniş örneklem büyüklüğü ve daha uzun takip süresi ile planlanacak ileriye dönük çalışmalar gerekmektedir.