Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çalışmaya, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi (FÜTF) Patoloji Anabilim Dalı'nda 1990-2000 yılları arasında modifiye radikal mastektomi ve aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılan 62 invaziv meme karsinomu hastası dahil edildi. Bu hastalara ait patolojik örnekler meme karsinomunun prognostik faktörleri açısından değerlendirildi. Daha sonra tümör hücrelerinde CD44 ve VEGF ekspresyonunu belirlemek için streptavidinbiotin peroksidaz yöntemi uygulanarak immunohistokimyasal boyama yapıldı.

Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 50.7±10.66 olarak belirlendi. Olguların 17’sinde (%27.4) lenf nodu metastazı saptanmadı. Lenf nodu tutulumu olan 45 hastanın 21’inde (%33.9) 1-3 metastaz, 24’ünde ise (%38.7) 4-9 metastaz vardı. Yaş, makroskopik tümör çapı, lenfovasküler invazyon ve inflamatuvar reaksiyon gibi bazı klasik prognostik faktörler ile CD44 ve VEGF ekspresyonu arasında anlamlı korelasyon yoktu. Bununla birlikte, lenf nodu metastazı ile CD44 ve VEGF ekspresyonu istatistiksel olarak ilişkili bulunmuştur (sırasıyla, Anova p <0.001, p =0.013). Dahası CD44 ve VEGF ekspresyonunun histolojik tip, histolojik derece ve evre ile de korele olduğu belirlenmiştir.

Sonuç: Sonuç olarak; meme karsinomunda, CD44 ve VEGF ekspresyonu, prognoz göstergesi olarak araştırmaya değer niteliktedir.

MK oluşumundan sorumlu birçok risk faktörü tanımlanmıştır ^4,5,8. En önemli risk faktörleri; yaş (50 yaş üstü) ve cinsiyettir. Diğer iyi tanımlanmış faktörler; coğrafik etkiler, aile öyküsü, menstrüel öykü, gebelik durumu, benign meme hastalıkları ve diğer memede karsinom bulunmasıdır ^4,8.

Diğer kanserlerde olduğu gibi MK’da da, tedaviyi yönlendirmek, hastalığın klinik seyrini ve prognozunu önceden tahmin edebilmek için; yaş, tümör çapı, histolojik tip, histolojik derece, aksiller lenf nodlarının durumu, östrojen (ER) ve progesteron (PR) reseptörlerinin varlığı, C-erb B2 ekspresyonu gibi birçok prognostik belirleyici kullanılmaktadır. Ancak buna rağmen her olgunun seyrini belirlemek mümkün olamamaktadır. Tedavi oranlarını artırabilmek ve hastalığın seyrini öngörebilmek için daha belirleyici prognostik parametrelere ihtiyaç vardır ^1,3,9. CD44, transmembran proteinleri ailesinden önemli bir adezyon molekülüdür ^10-12. CD44, inflamasyon ve yara iyileşmesi gibi savunma mekanizmalarında, embriyonel gelişim ve lenfosit göçü gibi önemli biyolojik olaylarda rol alır. Hücre-hücre ve hücre-matriks adezyonu ile hücre göçü üzerinde önemli etkileri vardır ^13-17. Bu nedenle embriyonik hücreleri ve aktive lenfositleri taklit edebilen kanser hücrelerinin de benzer reseptör-ligand eşleşmeleri sonucu ekstrasellüler matriks (ESM) içerisindeki göçleri ve metastazlarını etkilediği düşünülmektedir ^11,15. Over kanseri ve kolorektal karsinomlarda, bozulmuş CD44 ekspresyonu, metastaz ve kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur. Özellikle son çalışmalarda; bozulmuş CD44 ekspresyonunun MK’da kötü prognoz göstergesi olduğu belirtilmektedir ¹¹.

Anjiyogenez, tümörlerin büyüme, invazyon ve metastaz yapabilmesi için son derece önemli bir basamaktır ^18-21. Tümör hücrelerinin anjiogenik aktivite kazanmalarının altında yatan mekanizmalar henüz net olarak bilinmemektedir. Ancak tümörlerin anjiogenik aktivitesinden prove antianjiyogenik faktörler arasındaki net dengenin zaman içindeki modifikasyonları sorumlu görünmektedir ¹⁸. İn vivo ve in vitro anjiogenik aktiviteye sahip çok sayıda biyolojik faktör vardır. Bunların en önemlilerinden biri vasküler endotelyal growth faktördür (VEGF). Endotelyal hücre büyümesini ve anjiogenezisi direkt uyarır ^20,21. Vasküler sistemin gelişim ve farklılaşması için temel faktördür. VEGF, endotel hücreleri için seçici ve spesifik mitojenik etkiye sahiptir. Apopitozisi inhibe ederken, endotel hücrelerinin proliferasyonunu ve göçünü uyarır. Birçok çalışmada, VEGF'nin aşırı ekspresyonunun, belirgin tümör büyümesi ve neovaskülarizasyon ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir. Ayrıca, çeşitli hayvan modellerinde, VEGF’nin terapötik olarak bloke edilmesinin primer ve metastatik tümör büyümesini inhibe ettiği gösterilmiştir ¹⁸. Aynı şekilde, yapılan bazı retrospektif çalışmalar, MK’nun progresyonunda VEGF’nin anahtar biyolojik role sahip olduğunu göstermiştir ^18,20,21.

Bu çalışmada; MK olgularında VEGF ve CD44 ekspresyonunun diğer klasik prognostik faktörler ile ilişkisinin belirlenmesi yanı sıra özellikle aksiller lenf nodu metastazı üzerine olan etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

İstatistiksel Analiz
Elde edilen tüm bulgular arasında anlamlı ilişki olup olmadığını araştırmak için "Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 20.0 for Windows, USA" programından faydalanıldı. Verilerin değerlendirilmesinde sayı ve yüzdeler yanı sıra tanımlayıcı istatistiksel yöntemler (ortalama, standart sapma) kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluklarının belirlenmesi için Shapiro-Wilk testi kullanıldı. Ayrıca verilerin çarpıklık ve basıklık değerlerine de bakılarak bu değerleri -1.5 ile +1.5 arasında olanlar normal dağılıma uygun olarak kabul edildi. Normal dağılıma uyan verilerin değerlendirilmesinde parametrik testlerden “Tek yönlü ANOVA (Post-Hoc test olarak Duncon ve Tukey)”, normal olmayan dağılıma sahip verilerin değerlendirilmesinde ise non-parametrik testlerden “Kruskal-Wallis” testi kullanıldı. Yanılma düzeyi olarak 0.05 değeri seçildi. Bu değere eşit ya da küçük p değerleri için “istatistiksel olarak önemli (anlamlı) farklılığın / ilişkinin olduğu” yorumu yapıldı.

Olguların 41’i (%66.1) invaziv duktal karsinom (İDK), dokuzu (%12.9) invaziv lobuler karsinom (İLK), dördü (%6.5) müsinöz (kolloid) karsinom, dördü (%6.5) medüller karsinom ve dördü (%6.5) mixt (İDK + İLK) meme karsinomu olarak tespit edildi. Aksillada en az dört en çok 30 lenf nodu diseksiyonu yapılmıştı. Lenf nodu metastazı, olguların 45’inde (%72.6) izlenirken, 17’sinde (%27.4) izlenmedi. Lenf nodu tutulumu olanların 21’inde (%33.9) 1-3, 24’ünde ise (%38.7) 4-9 lenf nodu metastaz tespit edildi. Olgulara ait klinikopatolojik özelliklerin detayları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Olguların klinikopatolojik özellikleri.

İHK’sal olarak CD44 ekspresyonu değerlendirildiğinde; olguların sekizi (%12.9) negatif, 20’si (%32.3) 1+ (Şekil 1a), 27’si (%43.5) 2+ (Şekil 1b) ve yedisi (%11.3) 3+ (Şekil 1c) olarak belirlendi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: a, b, c. Örneklerde meme kanserli olgularda immunohisto-kimyasal olarak CD44 ekspresyonu görülmektedir. Olguların %32.3’ünde 1+ immünrekativite vardı (a, CD44 X200). Olguların %43.5’inde 2+ (b, CD44 X200) ve %11.3’ünde 3+ immunreaktivite (c, CD44 X200) elde edildi.

VEGF ekspresyonuna bakıldığında ise olguların beşinde (%8.1) boyanma izlenmezken 10’u (%16.1) 1+ (Şekil 2a), 28’i (%45.2) 2+ (Şekil 2b) ve 19’u (%30.6) 3+ (Şekil 2c) olarak tespit edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: a, b, c. Şekilde meme kanserli olgularda immunohistokimyasal yöntemle VEGF ekspresyonu görülmektedir. Olguların %16.1’inde 1+ (a, VEGF X200), %45.2’sinde 2+ (b, VEGF X200) ve %30.6’sında 3+ immunreaktivite (c, VEGF X200) elde edildi.

Histolojik tümör tipine göre CD44 ekspresyonuna bakıldığında; İLK’lı olguların üçünde (%33.3) boyanma izlenmezken, beşi (%55,6) 1+, biri ise (%11.1) 2+ olarak tespit edildi. İDK’lı olguların ise beşinde (%12.2) boyanma izlenmezken, 11’i (%26.8) 1+, 18’i (%43.9) 2+ ve yedisi (%17.1) 3+ olarak belirlendi. En yoğun boyanma (3+) sadece İDK’lu hastalarda görüldü. Benzer şekilde VEGF ekspresyonu da İDK’lu olguların çoğunda 2+ ve 3+ olarak tespit edildi (Şekil 3). Histolojik tümör tipi ile CD44 ve VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü (Kruskal Wallis, sırasıyla p <0.001, p =0.007) (Şekil 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Histolojik tümör tipine göre CD44 ve VEGF ekspresyonu. Tümör tipleri arasında ekspresyonlar açısından belirgin farklılık mevcuttur (Kruskal Wallis, sırasıyla p <0.001, p =0.007). İLK olgularının çoğu negatif ya da 1+ immunreaktivite gösterirken, İDK olgularında genellikle 2+ ve 3+ ekspresyon görülmüştür.

Diğer yandan yaş, makroskopik tümör çapı ve inflamatuvar reaksiyon gibi diğer bazı klasik prognostik faktörler ile de CD44 ve VEGF ekspresyonu arasında anlamlı korelasyon yoktu.

Bu serideki olgularda histolojik derece ile CD44 ve VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu tespit edildi (Anova, sırasıyla p =0.012 p =0.003). Histolojik derece arttıkça immünreaktivite şiddetinin de arttığı tespit edildi. Ekspresyon yoğunluğunda, özellikle histolojik derece 1 tümörlerle derece 3 tümörler arasında belirgin farklılık olduğu görüldü (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Histolojik dereceye göre CD44 ve VEGF ekspresyonunun değişimi. Derece 3 tümörlerde daha yoğun ekspresyon tespit edilmiştir.

Olguların CD44 ekspresyonuna göre lenf nodu metastazına bakıldığında; CD44 negatif olguların yedisinde hiç lenf nodu metastazı görülmezken sadece bir olguda 1-3 lenf nodu metastazı izlendi. Şiddetli ekspresyona (3+) sahip olgularda ise lenf nodu metastazı olmayan vaka yoktu. Bu olguların %57.1’inde 4-9 lenf nodu metastazı izlendi. CD44 ekspresyonu ile lenf nodu metastazı arasında istatistiksel olarak oldukça anlamlı bir ilişki olduğu tespit edildi (Anova p <0.001). Özellikle 4-9 lenf nodu metastazı olan olgularda diğer gruplardan farklı olarak daha yoğun CD44 ekspresyonu olduğu dikkat çekti (Tablo 3). Aynı şekilde VEGF ekspresyonu arttıkça metastatik lenf nodu sayısının arttığı görüldü (Tablo 3). Bu çalışmada, lenf nodu metastazı ile VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu belirlendi (Anova p =0.013).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: CD44 ve VEGF ekspresyonu ile aksiller lenf nodu metastazı arasındaki ilişki. Ekspresyon şiddeti arttıkça lenf nodu metastazı sayısının arttığı görülmektedir.

Olguların CD44 ekspresyonuna göre TNM evresine bakıldığında; evre IA ve IIA olguların %87.5’inde ekspresyon izlenmediği görüldü. İleri evre 48 olgunun ise 32’sinde (%66.7) 2+ ve 3+ immünreaktivite elde edildi. Özellikle evre IA ile evre IIB ve IIIA olgular arasında CD44 ekspresyonu açısından istatistiksel olarak belirgin farklılık olduğu görüldü (Anova, p <0.001). VEGF ekspresyonuna bakıldığında; benzer şekilde ileri evre 48 olgunun (evre IIB ve IIIA) 41’inde (%85.4) şiddetli ekspresyon tespit edildi. Tümörün evresi arttıkça VEGF ekspresyonunun da arttığı görüldü (Şekil 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Tümörün TNM evresi ile VEGF ekspresyonu arasındaki ilişki. İleri evre tümörlerde VEGF ekspresyonunun daha fazla olduğu görülmektedir (Anova, p =0,021).

Bu çalışmada evre ile VEGF ekspresyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu belirlendi (Anova, p =0.021).

Bu klasik ve önemli parametreler yanı sıra bu gün için tedavi protokollerini belirleyen ER ve PR hormon reseptörlerinin durumu, yine c-erb-B2 ekspresyonunun varlığı son derece önemli prognostik belirleyiciler olarak karşımızda durmaktadır. Ancak yeni hedef tedaviler için daha güncel parametrelere de ihtiyaç vardır. Bu amaçla, bu çalışmada CD44 ve VEGF ekspresyonlarının klasik prognostik belirleyicilerle ve özellikle de lenf nodu metastazı ile ilişkisini araştırdık.

Birçok malignitede olduğu gibi, MK’nun ilerleme sürecinde de, mortalitenin primer sebebi lenf nodu metastazı ve uzak metastazlardır. Tümör hücrelerinin metastaz yapabilmeleri için öncelikle adezyonun kaybı gereklidir. Hücreler daha sonra kendini çevreleyen ECM penetre olur, oradan vasküler sisteme geçip uzak organlara yayılımı gerçekleştirirler. Adezyon moleküllerinin ekspresyon veya fonksiyonundaki bozulma, malignitelerin gelişim ve progresyonu ile yakından ilişkilidir ²⁸. CD44, adezyon molekülleri ailesinin önemli bir üyesidir. Ekstrasellüler glikozaminoglikanlardan Hyaluronan (H) için primer bağlanma bölgesini oluşturur. Hücre içi sinyalizasyon için CD44 - H eşleşmesi son derece önemlidir. Bu etkileşme sayesinde hücre-hücre, hücre-matriks adezyonu ve hücrelerin göçü gerçekleşir ^11,28. Bu yüzden CD44 tümör hücrelerinin diferansiasyon, invazyon ve metastazında önemli role sahiptir ¹¹. CD44, sadece tümörlerde değil, aynı zamanda inflamasyon ve yara iyileşmesi gibi savunma mekanizmalarında, embriyonel gelişim ve apopitozis gibi önemli biyolojik olayda da hücre-matriks ilişkisi ve hücre göçü üzerinden rol alır ^11,14. Diğer yandan birçok kanserde CD44 ekspresyonunda belirgin artışı olduğu bilinmektedir ^28,29. Son yıllarda -birbirine zıt sonuçlar elde edilse de- C44 ekspresyonu ile kanserlerin metastaz ve progresyonu arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için birçok çalışma yapılmıştır ^28-31. MK’nda da durum farklı değildir. Hem aşırı ekspresyonun hem de ekspresyonundaki kaybın prognostik değeri olduğunu belirten çalışmalar vardır. Ancak sonuçta; bozulmuş CD44 ekspresyonu agresif biyolojik davranışla ilişkili gözükmektedir ^32,33. Sun ve ark. ³³ 120 olguluk serilerinde CD44 ekspresyonu hem lenf nodu metastazı hem de kötü prognozla yakın ilişkili bulunmuştur. Qiu ve ark. ³⁴ 144 olguluk çalışmalarında CD44 ekspresyonu ile tümör çapı, lenf nodu metastazı, klinik evre ve ilk cerrahi sonrası uzak metastaz oranları arasında belirgin bir korelasyon olduğu belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda tümör boyutu ile CD44 ekspresyonu arasında ilişki görülmezken literatür ile uyumlu olarak CD44 ekspresyonu arttıkça lenf nodu metastazının da arttığı görülmüştür (Anova, p <0.001).

Oliveira ve ark. ³⁵ 188 vakalık çalışmalarında CD44 ekspresyonu ile 40 yaş üzerinde ve tümör çapı 2 cm’nin altındaki hastalarda ölüm riskinin diğer hastalara göre 4 kat arttığı gösterilmiştir. Yine bu hastalarda ekspresyon arttıkça tedaviye direnç oranlarının arttığı ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise yaş ve makroskobik tümör boyutu ile CD44 ekspresyonu arasında anlamlı ilişki olmadığı belirlenmiştir. Çalışmamızda CD44 ekspresyonu ile lenf nodu tutlumu arasında oldukça anlamlı bir ilişki olduğu görülmüştür (Anova, p <0.001). CD44 ekspresyonu arttıkça lenf nodu metastazı da belirgin olarak artmaktadır. Aynı şekilde histolojik derecesi yüksek hastalarda CD44 ekspresyonu daha fazla ve bu olgularda TNM evresi de daha yüksek olarak tespit edilmiştir.

VEGF, endotel hücrelerinin mitoz sürecinde tanımlanan önemli bir anjiyogenez düzenleyicisidir. VEGF'nin aşırı ekspresyonu, vasküler endotel hücrelerinin çoğalmasına ve göçüne neden olur. Anti-apopitotik bir protein olan Bcl-2’yi uyararak endotel hücrelerinde apopitozisi inhibe eder. VEGF, neovaskülarizasyon ile tümör anjiyogenezisini teşvik eder ^18,36. Bu nedenle tümör büyümesiyle yakından ilişkilidir ve yeni bir prognostik araç olarak kabul edilebileceği öngörülmektedir ³⁷. Ayrıca son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda anti-VEGF ajanların klasik kemoterapi protokollerine ilave edilmesinin, patolojik remisyon oranlarını ve hastalıksız sağ kalımı artırdığı ifade edilmektedir ³⁶. VEGF’nin tümör hücrelerindeki artmış anjiogenik aktivitesinin moleküler temeli net olarak anlaşılamamıştır. Ancak, tümöral dokudaki hipoksik ortam, p53 gibi bazı tümör baskılayıcı genlerdeki mutasyonlar, interlökin-1beta ve interlökin-6 gibi sitokinlerin varlığı gibi faktörlerin, gerek VEGF ekspresyonu artırarak gerekse VEGF’nin reseptör miktarını değiştirerek neovaskülarizasyon ile tümör anjiogenezini uyardığı düşünülmektedir ^18,36. Son yıllardaki çalışmalarda, birçok malignitede VEGF aşırı ekspresyonu gösterilmiştir ^38-41. Kitadai ve ark. ⁴¹ özefagusun yassı epitel hücreli karsinomlarında yaptıkları bir çalışmada; VEGF ekspresyonu ile tümör invazyon derinliği, lenfovasküler invazyon, lenf nodu metastazı ve evre’nin yakından ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. VEGF ekspresyonunun prognostik değerini araştıran çalışmalar, MK’lu olgularda da yapılmıştır. Bunların çoğu, MK’nun anjiogenez bağımlı bir tümör olduğunu göstermiştir ^38-40,44-46. Artmış VEGF ekspresyonu, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz ile koreledir. Özellikle uzak metastaz sıklığı, tümörün vasküler yoğunluğu ile doğrudan ilişkili bulunmuştur. Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da VEGF ekspresyonu ile lenf nodu metastazı arasında anlamlı ilişki olduğu görülmüştür (Anova, p =0.003).

Yang ve ark. ³⁸ 129 meme materyali üzerinde yaptıkları çalışmada yaş, tümör çapı, histolojik derece ve lenf nodu metastazı ile VEGF ekspresyonu arasında anlamlı ilişki olmadığını belirtmişlerdir. Bizim çalışmamızda da yaş ve tümör boyutu ile VEGF ekspresyonu arasında korelasyon izlenmezken, VEGF ekspresyonu arttıkça lenf nodu tutulumunun arttığı görülmüştür.

Choi ve ark. ⁴⁴ 1’i papiller, 6’sı lobuler, 22’si duktal olmak üzere toplam 29 invaziv MK olgusunda yaptıkları çalışmada VEGF ekspresyonu, lenf nodu metastazı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Benzer bir çalışmada Tsutsui ve ark. ⁴⁷ 249 olguluk bir seride VEGF’nin lenf nodu tutulumu, hastalıksız ve genel sağkalım oranları ile yakından ilişkili olduğunu belirtmiştir. Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak Lenf nodu metastazı ile VEGF ekspresyonu arasında anlamlı ilişki mevcuttur. Ancak literatürdeki bazı serilerden farklı olarak bizim çalışmamızda histolojik derece ile de VEGF ekspresyonu arasında anlamlı ilişki olduğu tespit edilmiştir. Yüksek dereceli tümörlerde VEGF ekspresyonun şiddeti düşük dereceli tümörlerden daha fazladır.

Bu konuyla ilgili diğer bazı çalışmalarda, Matilla ve ark. ⁴⁸ östrojen bağımlı MK hücrelerinde VEGF aşırı ekspresyonu ile tümör içi lenfanjiogenez ve lenf nodu metastazı arasında anlamlı ilişki olduğunu belirtmiştir. Yine Stacker ve ark. ⁴⁹ VEGF’nin metastatik tümör hücrelerinin lenfatikler içerisine yayılmasını sağladığını göstermişlerdir. Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak lenf nodu metastazı ve histolojik derecenin VEGF ekspresyonu ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Yüksek dereceli ve lenf nodu metastazı bulunan olgularda daha yüksek oranda VEGF ekspresyonu bulunduğu dikkat çekmiştir.

Sonuç olarak, bulgularımız, MK hücreleri tarafından yüksek düzeyde VEGF ekspresyonunun anjiogenezise neden olabileceğini düşündürmektedir. CD44 ile birlikte VEGF ekspresyonu, lenfatik damar invazyonuna ve lenf düğümlerine metastatik yayılmaya katkıda bulunmaktadır. Hastalığın TNM evresi ve tümörün histolojik derecesi ile CD44 ve VEGF ekspresyonu yakından ilişkilidir. Bu nedenle MK’da hastalığın seyrini önceden belirleyebilmek ve yeni tedavi protokolleri bulabilmek için CD44 ve VEGF ekspresyonu, araştırılmaya değer niteliktedir.

1) Berner HS, Suo Z, Risberg B et al. Clinicopathological assosiations of CD44 mRNA and protein expression in primary breast carcinomas. Histopathology 2003; 42: 546-54.

2) Seemayer CA, Breuer E, Kroll G et al. Incidance and tumour stages of the braest cancer in the region of Aachen, Germany. Eur J Cancer Care 2002; 11: 16-24.

3) Rosai J. Breast. in: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Ninth Edition, London: Elsevier İnc 2004: 1763-76.

4) İrgil E: Meme kanseri epidemiyolojisi. İçinde: Ünal G, Ünal H (Editörler). Meme Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd 2001: 227-33.

5) Üskent N. Meme kanserinin doğal seyri, gelişimi, risk faktörleri dünyadaki dağlımı ve epidemiyolojisi. İçinde: Olgular Işığında Meme Kanseri. İzmir. Turgut Yayıncılık ve Tic. A.Ş 2003: 1-15.

6) Jemal A, Murray T, Ward E et al. Cancer Statistics 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 259.

7) Özmen V, Fidaner C, Aksaz E et al. Türkiye’de meme kanseri erken tanı ve tarama programlarının hazırlanması “Sağlık Bakanlığı meme kanseri erken tanı ve tarama alt kurulu raporu”. Meme Sağlığı Dergisi 2009; 5: 125-34.

8) Fentiman IS. Fixed and modifiable risk factors for breast cancer. Int J Clin Pract 2001: 55; 527-30.

9) Weidner N. Breast. In: Weidner N, Cote RJ, Suster S, Weiss LM (Editors). Modern Surgical Pathology. First Edition, Philadelphia: Elsevier 2003: 539-628.

10) Sinn HP, Heider KH, Skroch-Angel P et al. Human mammary carcinomas Express homo logues of rat metastasis-associated variants of CD44. Breast Cancer Res Treat 1995: 36; 307-13.

11) Bankfalvi A, Terpe HJ, Breulelmann D et al. Gains and losses of CD44 expression during breast carcinogenesis and tumour progression. Histopathology 1998: 33;107-16.

12) Tse GMK, Tan PH, Ma TKF et al. CD44 is useful in the differantiation of benign and malignant papillary lesions of the breast. J Clin Pathol 2005: 58; 1185-8.

13) Price EA, Coombe DR, Murray JC. Endothelial CD44 mediates adhesion of a melanoma cell line a quiescent human endothelial cells in vitro. Int J Cancer 1996: 65; 513-8.

14) Ruiz P, Schwarzler C, Gunthert U. CD44 isoforms during differantiation and development. BioEssays 1994: 17; 17-24.

15) Haynes BF, Liao HX, Patton KL. The transmembrane hyalunirate receptor (CD44): multiple functions, multipl forms. Cancer Cells 1991: 3; 347-50.

16) Gunthert U: CD44: a multitude of isoforms with diverse functions. Curr Top Microbiol Immunol 1993: 184; 47-63.

17) Jansen RHL, Joosten ASR, Arends JW et al. CD44v6 is not a prognostic factors in a primary breast cancer. Ann Oncol 1998: 9; 109-11.

18) Gasparini G: Prognostic value of vascular endothelial growth factor in breast cancer. Oncologist 2000: 5; 37-44.

19) Jacqueline A, Pauline JC, Downey S et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) in breast cancer comparisson of plasma, serum and tissue VEGF and microvessel densitiy and effects of tamoxifen. Cancer Res 2000: 60; 2898-905.

20) Ersöz ŞA: Meme karsinomlarında anjiogenezin histopatolojik veriler ile karşılaştırılması. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD. Uzmanlık Tezi. Trabzon 2002.

21) Risau W. Mechanisms of anjiogenesis. Nature 1997: 386; 671-4.

22) Urru SAM, Gallus S, Bosetti C et al. Clinical and pathological factors influencing survival in a large cohort of triple-negative breast cancer patients. BMC Cancer 2018; 18: 56.

23) Sengal AT, Haj-Mukhtar NS, Elhaj AM, Bedri S, Kantelhardt EJ, Mohamedani AA. Immunohistochemistry defined subtypes of breast cancer in 678 Sudanese and Eritrean women; hospitals based case series. BMC Cancer 2017; 17: 804.

24) Luo A, Wu F, Han R et al. Clinicopathological features and prognostic evaluation of bone metastasis in triple-negative breast cancer. J Cancer Res Ther 2017; 13: 778-84.

25) Peiris H, Mudduwa L, Thalagala N, Jayatialake K. The value of Nottingham grade in breast cancer revisited in the Sri Lankan setting. Malays J Pathol 2017; 39: 141-8.

26) Freitas R Júnior, Nunes RD, Martins E et al. Prognostic factors and overall survival of breast cancer in the city of Goiania, Brazil: a population-based study. Rev Col Bras Cir 2017; 44: 435-43.

27) Kondov B, Isijanovska R, Milenkovikj Z et al. Impact of size of the tumour, persistence of estrogen receptors, progesterone receptors, HER2Neu receptors and Ki67 values on positivity of axillary lymph nodes in patients with early breast cancer with clinically negative axillary examination. Open Access Maced J Med Sci 2017; 5: 825-30.

28) Senbanjo LT, Chellaiah MA. CD44: A multifunctional cell surface adhesion receptor ıs a regulator of progression and metastasis of cancer cells. Front Cell Dev Biol 2017; 5: 18.

29) Lopez JI, Camenisch TD, Stevens MV et al. CD44 attenuates metastatic invasion during breast cancer progression. Cancer Res 2005; 65: 6755-63.

30) Franchi A, Moroni M, Paglierani M, santucci M: Expression oc CD44 standart and variant isoforms in parotid gland and parotid gland tumours. J Oral Pathol Med 2001; 30: 564-8.

31) Hosford S, Elliott J, Ma ZW et al. CD44 expression in papillary serous endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003; 13: 480-4.

32) Sanmartín E, Ortiz-Martínez F, Pomares-Navarro E et al. CD44 induces FOXP3 expression and is related with favorable outcome in breast carcinoma. Virchows Arch 2017; 470: 81-90.

33) Sun H, Liu T, Zhu D et al. HnRNPM and CD44s expression affects tumor aggressiveness and predicts poor prognosis in breast cancer with axillary lymph node metastases. Genes Chromosomes Cancer 2017; 56: 598-607.

34) Qiu Y, Pu T, Guo P et al. ALDH(+)/CD44(+) cells in breast cancer are associated with worse prognosis and poor clinical outcome. Exp Mol Pathol 2016; 100:145-50.

35) Oliveira RV, Souza VB, Souza PC et al. Detection of Putative Stem-cell Markers in Invasive Ductal Carcinoma of the Breast by Immunohistochemistry: Does It Improve Prognostic/Predictive Assessments? Appl Immunohistochem Mol Morphol 2018; 26: 760-8.

36) Jiang W, Li Y, Ou J et al. Expression analysis of E-cad and vascular endothelial growth factor in triple-negative breast cancer patients of different ethnic groups in western China. Medicine (Balti-more) 2017; 96: 42.

37) Wang Q, Sun L, Yan J, Wang S, Zhang J, Zheng X. Expression of vascular endothelial growth factor and caspase-3 in mucinous breast carcinoma and infiltrating ductal carcinoma-not otherwise specified, and the correlation with disease-free survival. Oncol Lett 2017; 14: 4890-6.

38) Yang W, Klos K, Yang Y et al. Erb B2 overexpression correlates with increased expression of vascular endothelial growth factors A, C, and D in human breast carcinoma. Cancer 2002; 94: 2855-61.

39) Skobe M, Hawighorst T, Jackson DG et al. Induction of lymphangiogenesis by VEGF-C promotes breast cancer metastasis. Nature Medicine 2001; 7: 192-8.

40) Gasparini G: Prognostic value of vascular endothelial growth factor in breast cancer. Oncologist 2000: 5; 37-44.

41) Kitadai Y, Amioka T, Haruma K et al. Clinicopat-hological significance of vascular endothelial growth factor (VEGF)-C in human esophageal squamous cell carcinomas. Int J Cancer 2001: 93: 662-6.

42) Guang-Wu H, Sunagawa M, Jie-En L et al. The relationship between microvessel density, the expression of vascular endothelial growth factor (VEGF), and the extension of nasopharyngeal carcinoma. Laryngoscope 2000; 110: 2066-9.

43) Jiang JB, Li XM, Zhang WD et al. Relationship of vascular endothelial growth factor-C and lymphangiogenesis with devalopment and prognosis of colon cancer. Cancer 2005; 8: 516-9.

44) Choi WL, Lewis MM, Lawson D et al. Angiogenic and lymphangiogenic microvessel density in breast carcinoma: correlation with clinicopathologic parameters and VEGF-family gene expression. Modern Pathology 2005; 18: 143-52.

45) Linderholm B, Lindahl T, Holmberg L et al. The expression of vascular endothelial growth factor correlates with mutant p53 and poor prognosis in human breast cancer. Cancer Res 2001; 61: 2256-60.

46) Linderholm B, Grankvist K, Wilking N et al. Correlation of vascular endothelial growth factor content with recurrences survival and first relaps site in primary node positive breast carcinoma after adjuvant treatment. J Clin Oncol 2000; 18: 1423-31.

47) Tsutsui S, Yasuda K, Suzuki K et al. Macrophage infiltration and its prognostic implications in breast cancer: the relationship with VEGF expression and microvessel density. Oncol Rep 2005; 14: 425-31.

48) Mattila MM, Ruohola JK, Karpanen T et al. VEGF-C induced lymphangiogenesis is associated with lymph node metastasis in orthotopic MCF-7 tumors. Int J Cancer 2002; 98: 946-51.

49) Stacker SA, Caesar C, Baldwin ME et al. VEGF-D promotes the metastatic spread of tumor cells via the lymphatics. Nat Med 2001; 7: 186-91.