Notaljia parestetika tedavisinde lokal ve sistemik medikal tedaviler yanında yüzeysel ve derin ısıtıcılar, analjezik elektroterapi yöntemleri, manipülasyon ve egzersiz gibi bir çok fizik tedavi yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Bu olgu serisinde farkındalık oluşturmak amacıyla sanıldığı kadar nadir görülmeyen notaljia parestetika olgularımızı sunmak istedik.

Skapula üzerinde veya medialinde deri üzerinde hiper-pigmente alanlar mevcuttur. Hastalar genellikle ilgili bölgelerde kaşıntı, ağrı ve duyu değişiklikleri ile başvururlar ^2,3.

Kronik seyirli bu hastalık; multidisipliner tedavi yaklaşımı gerektirmesi, çok nadir olmamasına rağmen hekimler arasında farkındalığın az olması nedeniyle olgular eşliğinde tartışılmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Sol skapular bölgede maküler, hiperkeratotik 6x8 cm boyutlarında lezyon.

Nöropatik ağrı şiddeti LANSS ağrı skalası ile değerlendirildi ve LANSS skoru=18 olarak kaydedildi. Hastanın özgeçmişinde özellik yoktu. Torakal-lomber 2 yönlü grafi istendi. Grafide patolojik bulgu yoktu. Muayenede radikülopatik şikayetleri mevcut değildi ve düz bacak kaldırma, laseque testleri negatifti. Nörolojik muayenesi de normaldi.

Hastanın dermatoloji anabilim dalı ile konsültasyonu yapılarak, lokal steroid ve lokal anestezik tedavisi başlandı. Hastaya tarafımızca pregabalin 75 mg 2x1 başlandı. Torakal, lomber kas gruplarına yönelik germe ve güçlendirme egzersizleri önerildi. İlgili bölgeye 15 gün 3x20 dk sıcak paket uygulama önerildi. Hasta 1 ay sonra FTR ve dermatoloji poliklinik kontrolüne çağrıldı. Hasta onamı sözlü/yazılı olarak alınarak sunulmuştur.

Olgu 2:
Altmış yaşında kadın hasta boyun, sırt ağrısı, sırtta kaşıntı ve renk değişikliği nedeniyle FTR polikinliğimize başvurdu. Hasta fibromiyalji tanısı nedeniyle duloksetin 60 mg 1x1 sabah ve pregabalin 150 mg 2x1 tedavisi alıyordu. Özgeçmişinde ek özellik yoktu. Sorgusunda öğleye kadar devam eden yaygın eklem tutuklukları, uyku bozukluğu ve kas ağrıları mevcuttu. Muayenesinde yaygın hassas noktaları mevcut idi. Karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, vitamin değerleri, sedimentasyon, CRP, hemogram ve tam idrar tahlili istendi. İstenen laboratuar sonuçları normaldi. İnspeksiyonda sol skapula altında 5x6 cm boyutlarında hiperpigmente lezyon mevcuttu (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Sağ skapular bölgede maküler, hiperkeratotik 10x6 cm boyutlarında lezyon.

Nöropatik ağrı şiddeti LANSS ağrı skalası ile değerlendirildi ve LANSS skoru=16 olarak kaydedildi. Torakolomber 2 yönlü grafi istendi. Grafide spondiloz ile uyumlu görünüm mevcuttu. Muayenede radikülopatik şikayetleri mevcut değildi ve düz bacak kaldırma, laseque testleri negatifti. Nörolojik muayenesi de normaldi.

Hastanın dermatoloji anabilim dalı ile konsültasyonu yapıldı, lokal glukokortikoid ve lokal anestezik tedavisi başlandı. Aldığı pregabalin 150 mg 2x1 ve duloksetin 60 mg 1x1 tedavisine devam edildi. Torakal, lomber kas gruplarına yönelik germe ve güçlendirme egzersizleri önerildi. Fibromiyalji tanısı ile ve medikal tedaviye yeterli cevabı olmaması nedeniyle akupunktur tedavisine başlandı. Hasta 1 ay sonra FTR ve dermatoloji poliklinik kontrolüne çağrıldı. Hasta onamı sözlü/yazılı olarak alınarak sunulmuştur.

Olgu 3:
Kırkiki yaşında erkek hasta, 6 aydır devam eden sırt ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Sırt ağrısı sıklıkla yanıcı karakterdeydi. Hastanın öyküsünden ismini bilmediği ağrı kesici topikal ve oral ilaçları düzensiz kullandığı öğrenildi. Hastanın sistemik sorguda başka anlamlı bulgu yoktu. Fizik muayenesinde inspeksiyonda torakal kifozda hafif artış ve sağ skapula alt kesiminde yaklaşık 8x15 cm hiperpigmente maküler cilt lezyonu tespit edildi (Resim 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Sağ skapular bölgede maküler, hiperkeratotik 8x6 cm boyutlarında lezyon.

Nörolojik muayenesinde cilt lezyonunun olduğu alanın merkezinde hipoestezi tespit edildi. Üst ve alt ekstremite kas gücü ve refleks muayeneleri normaldi. Diğer sistemik muayeneleri doğaldı. Hastaya nöropatik ağrı için LANSS ağrı skalası uygulandı, 16 puan olarak hesaplandı. Torakal ve lomber 2 yönlü grafi çekildi. Torakal kifoz hafif artmış saptandı.

Hastaya mevcut bulgular eşliğinde notaljia parestetika tanısı kondu. Nöropatik ağrısı için gabapentin 300 mg 3x1 başlandı. Sırt, bel ve boyun kasları için germe ve güçlendirme egzersizleri önerildi. Hasta lokal dermatolojik tedaviler için cildiye polikinliğine yönlendirildi ve 1 ay sonra tedavi cevabı açısından kontrole çağrıldı. Hasta onamı sözlü/yazılı olarak alınarak sunulmuştur.

Hastalığın etyopatogenezi net olmasa da genetik yatkınlık, cilt innervasyon artışı, visserokutanöz refleks mekanizmalar, toksik nedenli sinir hasarı ve dorsal spinal sinir nöropatisi gibi çeşitli mekanizmalar araştırılmıştır ⁵. Bir çalışmada notaljia parestetikalı hastaların %60,7’sinde radyolojik bulgu saptanmış ve servikal spinal sinir basılarının notalgia parestetikanın muhtemel sebeplerinden birisi olabileceği fikri ortaya atılmıştır ⁶. Uzun yatak istirahati, travmalar, ağır sırt çantası taşıma etyolojik neden olabilir. Literatürde notaljia parestetika’lı hastalarda yapılan elektromiyografi (EMG) sonuçları değişkendir. Bazı çalışmalarda EMG sonuçları normal iken bazı çalışmalarda EMG’de çeşitli bulgular tespit edilmiştir ^7,8. Hastalık tanısı tipik klinik bulgularla konulduğu için olgularımızda tanıya yönelik EMG, MR incelemesi yapılmamıştır.

Notaljia parestetika; göreceli olarak sık görülmekle beraber çoğu zaman gözden kaçar. Notaljia parestetika klinik tanıdır. Tanı koyduracak tek bir klinik bulgu veya laboratuvar testi yoktur. Hastalara tanı konulması genellikle gecikir ve bu sebeple hastalık kronikleşir. Hastalar, kaşıntı semptomunun ön planda olması nedeniyle sıklıkla dermatoloji polikliniklerine başvurmaktadır. Çoğu zaman yanlışlıkla nörodermatit tanısı almaktadırlar. Hastalarda histopatolojik değerlendirme; ayırıcı tanıya giren dermatolojik hastalıklar için önemlidir. Histopatoloji sonuçlarında reaktif epidermal değişiklikler, amiloid birikimi, pigment inkontinansı görülebilir. Hastalarımızda tipik yerleşimi ve tipik nöropatik semptomları nedeniyle ayırıcı tanı kolaylıkla yapıldı ve biopsi yapılmasına gerek görülmedi.

Notaljia parestetika tedavisinde bir çok sistemik ve lokal medikal tedavi kullanılmıştır. Topikal tedavide kapsaisin, kortikosteroidler, lokal anestezik ilaçlar, takrolimus faydalı olabilir ^3,9. Botox enjeksiyonlarının da etkili olduğu vaka bildirimleri vardır ^1,10. Sistemik tedavide pregabalin, gabapentin, okskarbazepin gibi nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar kullanılabilmektedir ^11,12. Oral amitriptilin tedavisinin de etkili olduğu vaka bildirimleri vardır ¹³. Bir olgu sunumunda kuru iğneleme ve kinezyolojik bantlama kombinasyonundan iyi sonuç alınmıştır ¹⁴. Diğer tedavi seçenekleri açısından literatür incelendiğinde bu hastalığın tedavisinde fizyoterapi, manipülasyon, analjezik elektrik akımları ve traksiyon gibi fizik tedavi yöntemlerine başvurulduğu gözlendi ³. Son seçenek olarak cerrahi dekompresyon uygulanan vaka bildirimleri de mevcuttur ¹⁵. Biz olgularımızda ilk basamakta nöropatik şikayetleri için medikal tedaviler başladık, cildiye tarafınca önerilen lokal tedavileri ve germe ön planda olan egzersiz programını uyguladık. Kontrolde tedavi cevabı olmazsa ek tedavi yöntemlerine geçilmesini planladık.

Sonuç olarak omurga ağrıları ile ilgilenen tüm branşlarda; sırtta nöropatik şikayetleri ve cilt lezyonları bulunan vakalarda, notaljia parestetika tanısının göz önünde bulundurulmasını ve öncelikle tedaviye cevapsız vakalarda olmak üzere belki tüm hastalarda radyolojik incelemeler veya EMG incelemeleri yapılmasını önermekteyiz.

1) Weinfeld PK. Successful treatment of notalgia paresthetica with botulinum toxin type A. Arch Dermatol 2007; 143: 980-2.

2) Wang CK, Gowda A, Barad M, Mackey SC, Carroll IR. Serratus muscle stimulation effectively treats notalgia paresthetica caused by long thoracic nerve dysfunction: a case series. J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 2009; 22: 4-17.

3) Richardson BS, Way BV, Speece AJ. Osteopathic manipulative treatment in the management of notalgia paresthetica. J Am Osteopath Assoc 2009; 109: 605-8.

4) Erçin Z. Sırtta hiperpigmentasyonla başvuran hastalarda kutanöz amiloidoz ve atopi sıklığının araştırılması. Uzmanlık Tezi, İstanbul: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniği, 2005.

5) Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleischer Jr AB, Bernhard JD. Pruritus and dysesthesia. In: Bolognia JL (Editors). Dermatology. First edition. Spain, Mosby 2003; 105.

6) Savk O, Savk E. Investigation of spinal pathology in notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 1085-7.

7) Savk E, Savk O, Bolukbasi O, et al. Notalgia paresthetica: a study on pathogenesis. Int J Dermatol 2000; 39: 754-9.

8) Tacconi P, Manca D, Tamburini G, Cannas A, Giagheddu M. Notalgia paresthetica following neuralgic amyotrophy: a case report. Neurol Sci 2004; 25: 27-9.

9) Leibsohn E. Treatment of notalgia paresthetica with capsaicin. Cutis 1992; 49: 335-6.

10) Pérez-Pérez L, Allegue F, Fabeiro JM, Caeiro JL, Zulaica A. Notalgia paresthesica successfully treated with narrow-band UVB: report of five cases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24: 730-2.

11) Loosemore MP, Bordeaux JS, Bernhard JD. Gaba-pentin treatment for notalgia paresthetica, a common isolated peripheral sensory neuropathy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 1440-1.

12) Savk E, Bolukbasi O, Akyol A, Karaman G. Open pilot study on oxcarbazepine for the treatment of notalgia paresthetica. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 630-2.

13) Benson YEO, Hong Liang TEY. Effective treatment of notalgia paresthetica with amitriptylin. Japanese Dermatological Association 2013;505.

14) Subaşı V, Çakır T, Atasoy MF. Notaljia parestetika tedavisinde kuru iğneleme ve kinezyolojik bantlama kombinasyonun etkinliği: Olgu sunumu. Turk J Phys Med Rehab 2016; 62: 273-6.

15) Williams HE, Rosson GD, Elsamanoudi I, Dellon AL. Surgical decompression for notalgia paresthetetica: a case report. Wiley-Liss, Inc. Microsurgery 2010; 30: 70-2.