Tiroid tümörlerinin histolojik sınıflandırmasında gözlemciler arasında bazen kabul edilebilir ölçüde fark vardır. Saxen ve ark.
5 intra ve interobserver tekrarlanabilirliği belirlemek amacıyla yaptığı çalışmada değerlendirilen olguların yalnızca %58’sinde tüm gözlemcilerin aynı tanıda birleştiği saptanmıştır. Tanı uyuşmazlığı %7 ile en az PC’larda gözlenirken, %27 ile en fazla FC’larda gözlenmiş. En fazla birbirinden uzaklaşan tanılar FC yerine PC ve benign tiroid lezyonu yerine FC denmesi olmuştur.
Çalışmamızda CITED1’in benign/malign tüm tiroid lezyonlarında ve normal tiroid dokusunda oldukça yüksek oranlarda pozitif sonuç verdiği görülmüştür. CITED1’in benign/malign ayrımında sensitivitesi çok yüksek iken spesifitesi ise oldukça düşüktür. CITED1’i pozitif-negatif olarak değerlendirdiğimizde benign/malign lezyonları birbirinden ayırmada katkıda bulunmadığı görürüz. Ancak boyanma şiddetine göre bakıldığında; çevre normal ya da guatrlı tiroid dokusunda CITED1 ile kuvvetli pozitif boyanma saptanmamıştır. Daha çok hafif şiddette boyanma görülmüştür. Buna göre CITED1, benign/malign ayrımında malign lezyonlarda boyanma şiddetinin daha yüksek olması ile anlam kazanmaktadır. Manju ve ark. 3 yaptığı çalışmada, bizim çalışmamıza benzer nitelikte nonneoplastik tiroid dokuda hafif fokal, malign lezyonlarda ise kuvvetli diffüz boyanma görülmüştür.
FC, FA ve AN/HN’lerde CITED1 boyanma şiddetleri bakımından anlamlı bir fark göstermemektedir. Buna rağmen PC’da ise 41 vakada kuvvetli pozitif boyanma dikkat çekmektedir. Böylece boyanma şiddetine göre değerlendirildiğinde; PC’lar için %87,2 oranında kuvvetli pozitif boyanma, FC’lar ve benign lezyonlar ile karşılaştırıldığında anlamlı bir sonuçtur. Yani CITED1 PC’ları kuvvetli pozitif boyanma ile ayırt etmektedir diyebiliriz. Manju ve ark. 3 yaptığı çalışmada bizim çalışmaya benzer olarak CITED1’i PC’için yüksek spesifik bulunmuştur. Scognamiglo ve ark. 6 ise yaptığı çalışmada CITED1’i, PC’lar için CK-19’dan daha az sensitif ve HBME1’den daha az spesifik bulunmuştur. Yine Manju ve ark. 7 yaptığı başka bir çalışmada CITED1, PC’lar için “öncelikli tercih edilebilecek tanısal bir işaretleyicidir” ifadesi kullanılmıştır.
Benign/malign ayrımında Galektin3 faydalı bulunmuştur. Galektin3 malign lezyonlar içersinde PC’larda FC’lara oranla daha yüksek oranda pozitif boyanmaktadır. Park ve ark. 8 yaptığı çalışmada Galektin3 için benzer sonuçlar elde etmişler. Bizim sonuçlarımıza zıt olarak Galektin3’ün benign/malign ayrımında faydalı olmadığını bildiren çalışmalarda olmuştur 9. Dikkat çekilen bir başka nokta ise Galektin3’ün malign lezyonlarda genellikle kuvvetli pozitif boyanmasına karşın, fokal pozitifliğin de olabileceği, bu nedenle Galektin3 negatif olgularda yanlış negatif sonuçtan korunmak için seri kesitlerle tekrar değerlendirilmesinin uygun olacağıdır 9,10.
Bizim çalışmamızda Galektin3’ün FA’lar için %14,3 oranında pozitif boyanma göstermektedir. Literatürde FA için Galektin3 ile pozitif boyanma %0-33 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir 4. Bazı çalışmalarda FA’dan FC’a progresyon tiroid karsinogenezinde henüz cevaplanmamış bir soru olmakla birlikte, özellikle atipili ve Galektin-3 pozitif FA’ların, invazyonun henüz görülebilir hale gelmediği FC öncüsü ya da alınan örneklerin invazyon alanını içermediği için atlanmış bir MİFC (minimal invaziv folliküler karsinom) olabileceği ileri sürülmektedir 4,9,11 Coli ve ark. 12 yaptığı bir çalışmada FA ve HN’lerin bazılarında PC nükle-uslarına benzeyen ancak tüm özelliklerini karşılamayan fokal Galektin3 pozitif alanların bulunduğu bildirilmiş, ancak bu alanların malign transformasyon olup olmadığının aydınlatılması için moleküler ve genetik çalışmalar gerektiği vurgulanmıştır. Bu gibi durumlarda Suh ve ark. 13 PC’lar için moleküler çalışmaların katkı sağlayacağı belirtmiştir.
Çalışmamızda CK19 ile çevre tiroid dokuda hafif, orta ve kuvvetli boyanmalar görülmüştür. Dockhorn ve ark. 14 çalışmasında da bizim çalışmamıza benzer nitelikte normal tiroid doku, FA ve guatr nodüllerinde CK19’un fokal ve heterojen boyanmalar gösterdiği bulunmuştur. CK19 malign lezyonlarda yüksek oranda kuvvetli pozitif iken benign lezyonlarda çok daha az oranda kuvvetli pozitiflik görülmüştür. Buna göre benign/malign ayrımında CK19 anlamlıdır. Yalnızca PC’lara göre baktığımızda ise pozitiflik açısından CK19’un sensitivitesi %95,7’lere ulaşmaktadır. Scognamiglio ve ark. 6 çalışmasında bizimkine benzer şekilde CK19 bu 4 işaretleyici arasında PC için en sensitif olarak bulunmuştur.
Bizim çalışmamızda CK19 PC’larda yüksek oranında kuvvetli pozitif boyanmasına karşın FC’da ise bu oranın oldukça azaldığı görülmektedir. Bu durum PC’ları (özellikle PCFV) ile FC ayrımında CK-19’un faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Benzer bulgular Park ve ark. 8 çalışmasında da bulunmuştur.
FA’lar ile PC’ların boyanmalarını karşılaştırmalı olarak değerlendirdiğimizde; HBME-1 ve Galektin-3 FA ile PC ayrımında katkı sağlayabileceği görülmektedir. CK-19’daki boyanma oranları ve boyanma şiddetlerine göre değerlendirildiğinde; PC’un %93,6 oranında kuvvetli pozitif, FA’un ise %32,1 oranında kuvvetli pozitif olması CK19’un PC’lar lehine anlamlı olduğunu göstermektedir. Ancak burda CK19 ile pozitif reaksiyon veren FA’ları son zamanlarda gündemde olan Papiller Nükleer Özellikli Noninvaziv Foliküler Neoplazm’dan (NIFTP) ayırt etmek önem kazanmaktadır. Çünkü bu neoplazmlarda da CK19, HBME1 ve Galektin3 pozitiflikleri görülmektedir 15. Bu nedenle bazı durumlarda moleküler çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Bizim çalışmamızda HBME1 ile malign lezyonların çoğu pozitiftir. Buna göre HBME1 benign/malign ayrımında tek başına sensitivite ve spesifitesi en iyi olan işaretleyicidir. HBME1, FC’lar ve AN/HN’lerin ise yarısında pozitiftir, ancak bunlarda kuvvetli pozitiflik oranı daha düşüktür. FA’ların ise HBME1 ile az bir kısmında pozitiflik bulunmuştur. HBME1’in PC’lardaki boyanma oranının yüksek olması tanısal açıdan önemlidir. Carol ve ark. 16 çalışmasında bizim çalışmamızdan farklı olarak HBME1, bütün AN/HN’lerde ve FA’larda negatif sonuç vermiştir. Bu sonuçlara göre bizim çalışmada HBME1 ile PC ile FA ayrımında sensitivitesi ve spesifitesi oldukça yüksektir. FC ile FA ayrımında ise HBME1’ in spesifitesi yüksek sensitivitesi ise daha düşük bulunmuştur. Kapran ve ark. 17 HBME1 antikoru için tiroidin folliküler kökenli iyi diferansiye tümörlerinde klasik histopatolojik kriterlere yardımcı olarak kullanılabileceği, özellikle negatifliği (yüksek gradeli karsinomlar dışında) benign lezyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilebileceği söylemişlerdir.
HBME1 ve Galektin3’ün birlikte boyanma oranlarına bakacak olursak; AN/HN’lerin hiçbiri birlikte boyanmamıştır. FA’ların ise çok azının bu iki işaretleyici ile birlikte boyanmasına karşın PC’lar %66 FC’lar ise %33,3 oranında birlikte pozitif boyanma göstermektedir. Buna göre benign/malign ayrımında HBME1 ve Galektin3’ün birlikte boyanmasının spesifitesi oldukça yüksek olmasına karşın sensitivitesi düşüktür. Buna göre benign lezyonlardan yalnızca birinde birlikte pozitif olan Galektin3 ve HBME1 birlikteliği için birlikte pozitif olmadığı durumlar kuvvetle benign lezyonlardır diyebiliriz. Benign/malign ayrımında CK19 ve Galektin3’ün birlikte pozitifliğinin spesifitesi oldukça yüksektir. Benzer olarak Park ve ark. 8 çalışmasında da Galektin-3 ve HBME-1 veya Galektin-3 ve CK-19 koekspresyonu benign/malign ayrımı için çok spesifik bulunmuştur.
Bizim çalışmamıza göre HBME1 ve CK19’un birlikte boyanma oranının PC’larda oldukça yüksek olması nedeniyle PC tanısında en önemli kombinasyon olduğunu söylenebilir. Benign/malign ayrımında bu ikili en yüksek oranda birlite pozitif boyanma göstermektedir ve benign/malign ayrımında HBME1 ve CK19 kombinasyonun diğerleri ile kıyaslandığında en sensitif kombinasyon olduğu açıkça görülmektedir. Ancak spesifitesi diğer kombinasyonlara oranla daha düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamıza benzer şekilde Scognamiglio ve ark. 6 da yaptığı çalışmada da, PC için ikili kombinasyonlarda (özellikle HBME1 ve CK19) %90 ve üzerinde spesifite bulmuşlar.
Böylece malign lezyonların işaretleyicilerle tek tek pozitif boyanmalarından daha ziyade birlikte pozitif boyanmaları daha anlamlıdır. Öte yandan benign lezyonların immünhistokimyasal işaretleyicilerle birlikte pozitif olma oranları ise oldukça düşük saptanmıştır. Buna rağmen birlikte pozitif boyanmanın olmaması durumununda da bu lezyonlara kesin benigndir diyemeyiz. Çünkü malign lezyonlarda da immünhistokimyasal işaretleyicilerin birlikte pozitif olmama oranı %43,1’lere ulaşmaktadır.
HBME1, Galektin3 ve CK19’un üçünün birlikte boyanma oranları da yine ikili kombinasyonlara benzer bulunmuştur. Benign/malign ayrımında HBME1, Galektin3 ve CK19 üçlüsünün sensitivitesi biraz düşük iken spesifitesi oldukça iyidir. Böylece HBME1, Galektin3 ve CK19’un beraber boyandığı lezyonlar kuvvetle maligndir diyebiliriz. Bu üç işaretleyici birlikte en yüksek oranda PC’larda pozitif sonuç vermiştir. Rossi ve ark. 18 çalışmasında bizim çalışmamızı destekler nitelikte HBME1 ve Galektin3 birlikte pozitifliği yanısıra HBME-1, Galektin-3 ve CK-19’unda birlikte pozitifliği PC’ ların çoğunda mevcut iken, FA ve guatrların tümünde negatiftir. Arcolia ve ark. 19 çalışmasında da üçlü pozitifliğin PC’lar için en sensitif ve spesifik işaretleyici olduğu söylenmiştir. Teng ve ark. 20 çalışmalarında, tiroid tümörlerinin ayırıcı tanısında CK19, Galektin3 ve HBME1 kombinasyonunda, bu üç antikordan en az ikisinin pozitif olma oranlarının, bu antikorların ayrı ayrı ekspresyonları ile kıyasladığında, malign olgularda belirgin derecede yükselirken, benign olgularda düşüş gösterdiğini izlemişlerdir. Bu nedenle bizde bu antikorların birlikte yorumlanması gerektiğini destekliyoruz.
Sonuç: CITED1’in tiroidde benign/malign ayırımında kullanımı anlamlı değidir. Ancak çevre normal tiroid dokusunda hafif, karsinomlarda daha kuvvetli boyanma göstermesi ile yardımcı olabilir. CK19 ve HBME1 tek başlarına benign/malign ayrımında en faydalı işaretleyicilerdir. CK19 PC’lar için en sensitif işaretleyicidir. Galektin3 ise tek başına kullanıldığında benign/malign ayrımında en spesifik işaretleyicidir ve boyanmaması kuvvetle benign lezyon lehinedir. İkili kombinasyonlardan HBME1 ve CK19 diğer kombinasyonlar ile kıyaslandığında hem PC’lar için, hem de benign/malign ayrımında en sensitif olanıdır. Galektin3, HBME1 ve CK19’un üçünün birlikte diffüz kuvvetli pozitifliği ise kuvvetle malignensi lehinedir.
Son söz olarak bu dört immünhistokimyasal işaretleyiciden HBME1, CK19 ve Galektin3’ün panel halinde birlikte kullanılması benign/malign ayırımında oldukça faydalı olduğu sonucuna varılmıştır.
)
)
)
)
)
)