Gereç ve Yöntem: Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezine, 01.10.2017-31.10.2017 tarihleri arasında, 1 ay süresince polikliniğe başvuran ve tedavisini en az 3 ay boyunca sürdüren 404 hastanın, 30.09.2018 tarihine kadar 1 yıllık izlemi, geriye dönük olarak dosyaları incelenerek yapılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 404 hastanın yaş ortalaması 28.71 olup, en genç hastanın 14, en yaşlı hastanın ise 68 yaşında olduğu görülmektedir. Hastaların %92.3’ünün erkek (n =373), %7.7’sinin kadın (n =31) olduğu tespit edilmiştir. Polikliniğe başvuran hastaların büyük çoğunluğunun %85.9 oranında, (n =347) opioid kullanım bozukluğu olduğu görülmektedir. Çalışmaya alınan 404 hastanın tedaviye devam oranlarına bakıldığında, ilk 3 aylık dönemde temiz kalma oranının %79.9 (n =323) olduğu, 12 aylık dönemde ise temiz kalma oranının %44.5’e düştüğü görülmektedir.

Sonuç: Araştırmanın sonuçlarına göre tedaviyi sürdürme oranlarının zamanla düştüğü görülmektedir. Madde kullanım bozukluğunun, yaşam boyu risk taşıyan bir süreç içerdiğinden, çeşitli eğitim ve psikoterapi programları kullanılarak başarının arttırılması sağlanmalıdır.

Sentetik kannabinoidlerin kimyasal yapısı doğal kannabisten oldukça farklıdır. Kannabinoid reseptör afiniteleri ve aktiviteleri doğal kannabisten yüksektir. Ülkemizde bonzai olarak bilinen sentetik kannabinoid kullanımındaki artış göz önünde bulundurulduğunda, yakın zamanda en problemli uyuşturucu maddelerden biri olacağı öngörülmektedir ².

Madde kullanım bozukluğu, bireye ve topluma olumsuz sonuçlara rağmen, bağımlılık yapıcı maddelerin zorlayıcı kullanımı ile karakterize, kronik olarak tekrarlayan bir hastalıktır. Alkol, uyuşturucu madde ve sigara bağımlılığı artık büyük bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmekte olup, uyuşturucu ve alkole bağımlılık giderek zengin ve fakir ülkelerde fark etmeksizin yaygınlaşarak, dünya çapında çözümsüz bir problem olma yolunda ilerlemektedir ³. Madde kullanım bozuklukları, HIV, hepatit C, tüberküloz, suç davranışı, tıbbi ve psikososyal sorunların yayılmasına önemli derecede katkıda bulunan bir sorundur ⁴.

Yapılan çalışmalar göstermektedir ki: İstatistiklere göre, uyuşturucu bağımlılığı tanısı olan bireyler, bu tür bir tanı almayanlardan ortalama olarak, 22.5 yıl önce ölmektedir ⁵. Ayrıca, ABD’de madde kullanımı bozukluğu olan bireylerden tedavi için başvuran grupta ölüm oranı, normal popülasyondan 3 kat veya daha fazla olduğu bilinmektedir ⁶.

Uzun süreli tedavi görmenin ve mortalite ile ilişkisine bakıldığında, özellikle ilk uyuşturucu kullanımı yıllarında daha yoğun tedavi görmenin erken dönemde mortaliteyi azalttığı, ancak uyuşturucu kullanımının devam etmesi ve kronik hal alması durumunda daha sonraki yıllarda tedaviyi sürdürmenin mortalite üzerine etkisi olmadığı ve bununla birlikte, hastalığın tekrar nüksettiği, ek tedavi gerektirdiği durumlar ve tedavi edilmek için daha fazla zaman ve maliyete yol açtığı, sürekli remisyon sağlama olasılığının azaldığı ve ölüm riskinin arttığı bulunmuştur ⁷.

Madde kullanım bozukluğu, ruhsal veya nörolojik bozukluğu olan, düşük ve orta gelirli ülke sakinlerinin yalnızca % 20'sinin tedaviye ulaşabildiği bildirilmektedir ⁸. Madde kullanım bozukluğu tedavi hizmetlerini geliştirmek için toplumları teşvik eden faktörler arasında, uyuşturucuya bağlı suçla ilgili kaygılar, enjeksiyonla ilişkili enfeksiyöz hastalıklar, (HIV, hepatit C) iş verimliliği kaybı, uyuşturucuya bağlı tıbbi sonuçların sağlık maliyetleri, aile üyeleri ve topluma olan sorumluluklarda aksamalar olarak sıralanabilir ⁹.

Madde kullanım bozukluğu tedavisinde kullanılan çeşitli medikal ve psikososyal tedavi yaklaşımlarına karşın, tedaviye uyum, tedavide kalma ve tedaviyi sürdürme oranlarının düşük olduğu yönünde bir inanış vardır. Tedavide amaçlanan hedefler; hastaların tedavide kalma sürelerini uzatmak, tedaviden kopmaları önlemek ve bu sayede tekrar madde kullanımının önlenmesi olarak ifade edilebilir.

Çalışmamızın amacı; 1 yıllık süre boyunca başvuran hastaların hangi oranlarda tedavilerini sürdürdüğünü ve bıraktığını saptayarak bundan sonraki klinik uygulamalarımıza yol göstermesi ve geleceğe yönelik planlamanın yapılmasıdır.

İstatistiksel Analiz
Bu çalışma sonucunda elde edilen verilerin istatiksel değerlendirmesi SPSS 20 paket programı ile yapılmıştır. Ölçümle elde edilen sürekli değişkenler tanımlayıcı istatiksel yöntem (ortalama) ve sayımla elde edilen kategorik değişkenler (cinsiyet, yaş aralığı, kullanılan madde özellikleri gibi) sayıları ve görülme sıklığına (yüzde) göre değerlendirilmiştir.

Hastaların cinsiyet, yaş ortalaması, nereden başvurdukları ve madde kullanım durumunu içeren sosyodemografik ve klinik özellikleri tablo 1’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Sosyodemografik ve madde kullanım özellikleri.

Tedavi olmak amacıyla polikliniğe başvuran hastaların büyük çoğunluğunun %85.9 oranında (n =347) opioid madde kullandığı görülmektedir. Opioid madde kullanım bozukluğu olan toplam 347 hastanın, 251’i tedavide buprenorfin/naloksan kombinasyonu (BNC) kullanırken, 60 hastanın naltrekson implant, 28 hastanın oral naltrekson ve 8 hastanın da semptomatik tedavi ile izleminin sürdürüldüğü tespit edilmiştir.

Çalışmaya alınan 404 hastanın temiz kalma ve madde kullanarak tedaviye devam oranlarına bakıldığında, ilk 3 aylık dönemde temiz kalma oranının %79.9 (n =323) olduğu, 12 aylık dönemde ise temiz kalma oranının %44.5’e (n =177) düştüğü görülmektedir. Madde kullanarak tedaviye devam oranlarına bakıldığında; ilk 3 aylık dönemde %20.1 ve 12 aylık dönemde ise %14.8 olduğu saptanmıştır (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: 3-6-9-12 aylık dönemlerde temiz kalma, madde kullanarak tedaviye devam ve tedavi sürdürüm oranları.

Temiz kalarak veya madde kullanarak tedaviye devam eden hastalar birlikte değerlendirildiğinde tedaviyi sürdüren hasta oranlarının ilk 3 aylık dönemde %100, 6 aylık dönemde %80, 9 aylık dönemde %68 ve 12 aylık dönemde %59 olduğu görülmektedir.

Opioid kullanım bozukluğunun medikal tedavisinde kullanılan az sayıda ilaç seçeneği mevcuttur. Ülkemizde de kullanılan BNC seçeneklerden biri olup, diğer sıkça kullanılan ilaç ise naltreksonun oral ve implant formudur. Naltrekson aylık intramuskuler (im) depo form da, geri ödeme kapsamında olmaksızın tedavide kullanılmaktadır. Opioid ve alkol bağımlılığı hastalarında oral naltrekson ile uyum sorunu ana dezavantaj olarak görüldüğü için, naltrekson depo formları, oral naltreksonun düşük uyumluluğunu artırmak için geliştirilmiştir ^10,11.

Opioid bağımlılığı olan 306 katılımcı ile yapılan bir çalışmada; 6 ay boyunca relaps olmaksızın tedavide kalma oranlarının naltrekson implant tedavisi ile %58, oral naltrekson ile ise %16 olarak bulunmuş, naltrekson implant tedavisinin daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır ¹². Naltrekson implant tedavisi uygulanan diğer bir çalışmada, 12 hafta boyunca takip edilen toplam 118 hastadan 93’ü (%78.8) tedavide kalmış ve 118 hastanın hastanın 51’inde (%43.2) idrar toksikolojisi negatif bulunmuştur ¹³.

Beşyüzyetmiş hastayla yapılan diğer bir çalışmada naltrekson im formu ile BNC tedavisi karşılaştırılmış, her ne kadar hastaların depo im naltrekson tedavisine başlamaya BNC tedavisine göre daha isteksiz olduğu tespit edilse de, sonuç olarak her iki tedavi seçeneğinin de, güvenli ve etkili olduğu bulunmuştur ¹⁴. Kliniğimizde opioid bağımlılığı için başvuran hastalardan %72’sinin BNC, %17’sinin naltrekson implant ve %8’inin oral naltrekson kullandığı tespit edilmiştir.

Dokuzyüzyirmibeş alkol ve madde kullanım bozukluğu olan, yaşlı yetişkinlerle genç ve orta yaşlı yetişkinlerin karşılaştırıldığı bir çalışmada; yaşlı yetişkinlerin uyuşturucuya bağımlı olma olasılıklarının daha genç ve orta yaşlı yetişkinlere göre daha düşük olduğu ve tedaviyi genç yetişkinlere göre daha uzun süre sürdürdükleri tespit edilmiş olup, 5 yıllık takip sonucu yaşlı yetişkinlerin genç yetişkinlerden daha az alkol veya uyuşturucu kullanımını teşvik eden yakın aile veya arkadaş edinme olasılığının olduğu saptanmış ve tedavi sonuçlarının madde kullanım bozukluğu türü, tedaviyi sürdürme süresi, sosyal ağlar ve cinsiyet gibi yaşla ilişkili değişkenler tarafından da etkilendiği sonucuna varılmıştır ¹⁵. Bizim çalışmamızda ise yaşlı hasta sayısının 2 (%0.4) olduğu, yaş aralığı olarak bakıldığında hastaların daha çok, 25-34 yaş (%57.5) ve 15-24 yaş (%28.3) aralığın da olduğu görülmektedir.

Bağımlılık merkezlerinde kullanılan uyuşturucu maddelere göre çeşitli tedaviler yapılmaktadır, ancak hangi madde kullanılırsa kullanılsın, hastaların kişilik özellikleri, eğitim durumları, sosyoekonomik düzeyleri, yaşadıkları çevre, iş durumları, aile desteği olup olmaması gibi özellikler, hastaların tedaviye uyumunu, tedavide kalma ve tedaviyi sürdürme düzeylerini, sonuç olarak tedavinin başarısını etkilemektedir.

Çalışmamızın önemli özelliği, 1 yıl gibi bir süre boyunca, 3-6-9-12 aylık dönemler için tedavide kalma ve tedaviden ayrılma oranlarını göstermesi anlamında Türkiye’de yapılmış ilk çalışma olması olarak ifade edilebilir. Ancak daha uzun süreli takip çalışmalarının yapılması gerektiği kanaatindeyiz.

Bu çalışmanın sınırlılıkları; çalışmanın geriye dönük olması, örneklem grubunun büyük çoğunluğunun erkeklerden oluşması ve hastaların en fazla 1 yıl takip edilmesi olarak değerlendirilebilir.

Madde kullanım bozukluğunun, ömür boyu riskler içeren bir süreci kendi içinde barındırmasından dolayı, tedavide hedefler belirlenmesi ve bu hedeflerin tutturulabilmesi amacıyla, ilaç tedavilerine ek olarak çeşitli eğitim ve psikoterapi programları kullanılarak başarının artırılması sağlanmalıdır. Madde kullanım bozukluklarının tedavisinde en sık karşılaşılan sorunlardan biri de, hastaların akut dönemde yapılan tedavilerden büyük oranda fayda görmelerine karşın, takip sürecinde tekrar madde kullanılması ve relaps olması sorunudur. Bu nedenle bağımlı bireylerin tedavisinin başarılı olması için tedaviye uyum ve tedavide kalmalarının öneminin büyük olduğuna inanmaktayız. Bugün gelinen noktada, tedavi merkezlerinin tek başına bu sorunla baş etmede yeterli olmadığı, ek olarak rehabilitasyona yönelik yeni tedavi merkezlerinin ve stratejilerinin geliştirilmesinin faydalı olacağını düşünmekteyiz.

1) Türkiye uyuşturucu ve uyuşturucu izleme merkezi (TUBİM) 2017 ulusal raporu. http://www.kom.pol.tr/tubim, Erişim Tarihi: 12.03.2018.

2) Artuç S, Doğan K, Demirci Ş. Uyuşturucu maddelerde yeni trend sentetik kannabinoidler. Adli Tıp Bülteni 2014; 19: 198-205.

3) Ali SF, Onaivi ES, Dodd PR, et al. Understanding the global problem of drug addiction is a challenge for IDARS scientists. Curr Neuropharmacol 2011; 9: 2-7.

4) Rawson RA, Woody G, Kresina TF, Gust S. The globalization of addiction research: capacity-building mechanisms and selected examples. Harv Rev Psychiatry 2015; 23: 147-56.

5) Neumark YD, Van Etten ML, Anthony JC. “Drug dependence" and death: survival analysis of the Baltimore ECA sample from 1981 to 1995. Subst Use Misuse 2000; 35: 313-27.

6) Degenhardt L, Randall D, Hall W, Law M, Butler T, Burns L. Mortality among clients of a state-wide opioid pharmacotherapy program over 20 years: risk factors and lives saved. Drug Alcohol Depend 2009; 1: 9-15.

7) Scott CK, Dennis ML, Laudet A, Funk RR, Sime-one RS. Surviving drug addiction: the effect of treatment and abstinence on mortality. Am J Public Health 2011; 101: 737-44.

8) De Jesus Mari J, Tófoli LF, Noto C et al. Pharma-cological and psychosocial management of mental, neurological and substance use disorders in low- and middleincome countries: issues and current strategies. Drugs 2013; 73: 1549-68.

9) Rawson RA, Rieckmann T, Gust SW. Addiction science: A rationale and tools for a public health response to drug abuse. Public Health Rev 2014; 35. http://www.publichealthreviews.eu/upload/pdf_files/14/00_Rawson_etal.pdf.

10) Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A. Oral naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2: CD001333.

11) Lobmaier PP, Kunøe N, Gossop M, Waal H. Naltrexone depot formulations for opioid and alcohol dependence: A systematic review. CNS Neurosci Ther 2011; 17: 629-36.

12) Krupitsky E, Zvartau E, Blokhina E et al. Randomized trial of longacting sustainedrelease naltrexone implant vs oral naltrexone or placebo for preventing relapse to opioid dependence. Arch Gen Psychiatry 2012; 69: 973-81.

13) Kulaksizoglu B, Kara H, Ozcelik O, Kuloglu M. The use of naltrexone implants for the treatment of opioid addiction: a retrospective study. Anadolu Psikiyatri Derg 2019; 20: 133-8.

14) Lee JD, Nunes EV Jr, Novo P, et al. Comparative effectiveness of extendedrelease naltrexone versus buprenorphine-naloxone for opioid relapse prevention (X:BOT): a multicentre, openlabel, randomised controlled trial. Lancet 2018; 391: 309-18.

15) Satre DD, Mertens JR, Areán PA, Weisner C. Five-year alcohol and drug treatment outcomes of older adults versus middleaged and younger adults in a managed care program. Addiction 2004; 99: 1286-97.