Transüretral prostat rezeksiyonu uygulanan hastaların önemli bir kısmı komorbid kardiyak veya pulmoner hastalıkları olan yaşlı popülasyondur
4,7. Spinal anestezi, düşük dozlarda lokal anestezik verilerek, hızlı bir şekilde, kesin ve etkin bir analjezi ve anestezi oluşturması ve mental durumu çok az etkilemesi nedeniyle bu hasta grubunda tercih edilen bir yöntemdir
8. Bununla birlikte, sempatik blokaj seviyesindeki hızlı artışa bağlı olarak uzun süreli ve dirençli hipotansiyon, özellikle ileri yaştaki hastalarda spinal anestezinin sık görülen bir komplikasyonudur
9. Bupivakain kullanımının büyük bir dezavantajı, uzun etki süreli olması ve hipotansiyon gibi olumsuz sistemik yan etkilerinin olmasıdır
10. TUR-P uygulanan hastalarda, T10 ve daha üstlerinde yeterli duyusal blok elde etmek için 10-12.5 mg intratekhal bupivakain uygulanması önerilir. Bununla birlikte, bu dozaj aralığı sıklıkla yaşlılarda yüksek sempatik blok, kardiyovasküler instabilite ve şiddetli motor blok ile ilişkilidir
11,12. Marty ve ark.
13, hipotansiyondan kaçınmak için bupivakain dozunun 10 mg veya daha az olmasını önermişlerdir, bu da maksimum 10 mg bupivakain dozu içeren uygulamamızla tutarlıydı. Gruplar arasında artan lokal anestezi dozlarıyla beraber duyusal ve motor blok seviyesinin artması ve aynı zamanda hemodinamik değişikliklerin sıklığı açısından üç grup arasındaki önemli farklılık mevcuttu. Buna göre, sadece 1 hastada (%5) Grup Bup5'te hemodinamik değişiklikler gözlenirken, Grup Bup 7.5’da hastaların %25’inde, Grup Bup10 hastalarının ise %50’sinde gözlendi.
Lokal anestezik dozunun azaltılması hemodinamik parametreler üzerinde etkili olurken, yetersiz duyusal blok olasılığını artırarak, spinal blok üzerine negatif etkili olabilir 5. Opioidlerin spinal anestezide adjuvant olarak kullanımının, lokal anesteziğin analjezik etki ve anestezinin başarı oranını arttırdığı, eşlik eden hemodinamik yan etkilerde azalma olduğu gösterilmiştir 5,12,14. Murphy ve ark. 15, 100 μg intratekal morfin dozunun yaşlı hastalarda etkinlik ve yan etkiler arasında en iyi dengeyi sağladığını bildirmiştir.
Bupivakainin farklı dozlarına eklenen 100 μg morfinin üç grup arasında aynı zaman diliminde maksimum duyusal blok elde edilmesini sağlamıştır. Maksimum duyusal blok seviyesi Grup Bup10'da T6 düzeyindeydi ve duyusal bloğun iki segment gerileme zamanı Grup Bup7.5 ve Grup Bup5’e gore daha uzundu. Motor blok başlangıç seviyesi Grup Bup10'da 9. dakikada belirgin şekilde arttı. İlk mobilizasyon süresi, Grup Bup5’te anlamlı şekilde kısaydı.
İntratekal olarak uygulanan opioidlerin başlıca yan etkileri bulantı, kusma, kaşıntı, idrar retansiyonu ve solunum depresyonudur. Çalışmamızda, dört hastada (%6) mide bulantısı ve bir hastada kusma görülürken bu oran önceki çalışmalarda bildirilenlere benzerdi 15. Kaşıntı 10 hastada (%16) görülürken ve solunum depresyonu hiçbir hastada görülmedi. Hastalar postoperatif dönemde idrar sondaları en az 24 saat takip edildiği için idrar retansiyonu değerlendirilemedi.
Spinal anestezi sırasında düşük doz lokal anestezikle ilişkili olarak birlikte detrüsör kas spazmı görülebilir ancak İV olarak uygulanan opioidlerin detrüssor kas spazmını çözdüğüne yönelik yayınlar vardır 16. Bu nedenle Grup Bup5’te 11 hastada İV opioid gereksinimi olurken, diğer gruplarda ihtiyaç olmadı.
Cerrah ve hasta memnuniyeti değerlendirildiğinde 10 mg bupivakain ve 100 μg morfin kombinasyonu yaptığımız Grup Bup10’da memnuniyetin en iyi olduğu saptandı, Grup Bup5 ve Grup Bup7.5’ta cerrah memnuniyetsizliğinin nedeni; tansiyonun düşük seyretmemesi, hasta memnuniyetsizliğinin nedeni ise, Grup Bup5’de mesane distansiyonuna bağlı rahatsızlık hissi olarak belirlendi.
Postoperatif VNS skorları açısından karşılaştırıldığında Grup Bup5’de 4, Grup Bup7.5’da 2.5, Grup Bup10’da 2 olarak gözlendi ve her üç grup arasındaki bu farklılıklar istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Gruplar arası ilk analjezik gereksinim süreleri karşılaştırıldığında ise Grup Bup5’de 175 dakika, Grup Bup7.5’de 285 dakika, Grup Bup10’de 300 dakika olarak bulundu ve bu üç sonuçda istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Sonuç olarak, TUR-P uygulanan hastalarda 7.5 mg izobarik bupivakaine eklenen 100 μg morfinin, major yan etkilere neden olmadan daha iyi kalitede anestezi ve postoperatif analjezi sağladığı görüldü. İleri yaş ve yandaş hastalıkları olan hastaların spinal anestezi uygulamasında düşük dozda lokal anesteziğe eklenen intratekal morfinin transüretral rezeksiyon operasyonlarında uygun bir seçenek olduğu sonucuna varıldı.
)
)
)
)
)