Preterm doğumların sıklığı giderek artmaktadır ve önemli bir neonatal morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Preterm doğumlardaki artışın başlıca nedeni geç preterm doğumların artmasıdır. Çalışma süresince hastanemizde geç preterm doğum oranı %9.6 olup bu oran literatür ile uyumlu bulunmuştur. Son zamanlarda bu grubun artışının nedeni sezeryan ve indüksiyon ile doğumlardaki artış, yardımcı üreme tekniği kullanım oranındaki yükseklik ve maternal yaşın artması olarak düşünülmektedir
3. Bu grupta obstetrik endikasyonlar dışında annenin isteğine bağlı sezaryen doğumlar ve mükerrer sezeryanlar, hekimlerin normal doğumla ilgili komplikasyonlardan kaçınma isteği sezaryen oranlarının yükselmesine neden olmuştur. Yapılan bir çalışmada geç preterm bebeklerde sezaryen oranı %59.7 iken, term bebeklerde bu oran %32.5 bulunmuştur
1. Türkiye’de yapılan bir çalışmada geç preterm doğumlardaki sezaryen oranı %85 olarak bildirilmiştir
4. Çalışmamızda geç preterm bebeklerdeki sezaryen oranı %86 gibi yüksek bir oranda bulunmuştur. Bu durum obstetrik endikasyon dışında bu grupta çoğul gebelik, fetal distres, makatla prezentasyon, mükerrer sezaryen ve aile ve hekim isteğine bağlı sezaryen oranlarının yüksekliğine bağlanabilir.
Geç preterm bebekler geleneksel olarak term bebekler gibi düşünülse de geç preterm bebekler, term bebeklere göre hem kısa hem de uzun dönemde fazla tıbbi problem yaşamaktadır. Yapılan çalışmalar zamanında doğan bebeklerle karşılaştırıldığında geç preterm bebeklerde solunum problemleri, hipoglisemi, beslenme güçlüğü, indirekt hiperbilirubinemi, hipotermi ve enfeksiyon gibi morbiditeler daha sık görülmektedir 6,9. Çalışmamızda da en sık saptanan sorunların solunum sıkıntısı (%49) ve indirekt hiperbilirubinemi (%21) olduğu görüldü.
Geç preterm bebeklerde solunum problemleri hastaneye yatışın en önemli nedenlerinden biridir. Wang ve ark.’nın 6 yaptığı çalışmada term bebeklere kıyasla geç preterm bebeklerde solunum sıkıntısı gelişme riskinin 9 kat daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Geç preterm bebeklerde akciğer gelişiminin sakküler-alveoler evrede olması, akciğer surfaktan sisteminin tam olarak gelişmemesi, fetal akciğer sıvısının rezorbsiyonunun defektif olması ve doğum eylemi başlamadan sezaryen yapılması gibi nedenlere bağlı olarak solunum sıkıntısı daha yüksek oranlarda görülmektedir. Scheuchenegger ve ark. 20 solunum sıkıntısı oranını %14,3; Atasay ve ark. 4 ise bu oranı %30 saptamışlardır. Çalışmamızda solunum sıkıntısı nedeniyle hastaneye yatış oranı %49 idi. Bu oranın diğer çalışmalara göre daha yüksek olması hastanemizde geç pretermler arasında sezaryen oranının daha fazla olmasına bağlı olabilir. Geç pretermlerde solunum sıkıntısının en sık nedeni, fetal akciğer sıvısının geri emilimindeki gecikmeye bağlı gelişen YGT’dir. Hasta grubumuzda da en sık solunum sıkıntısı nedeni YGT idi. Olguların hepsinin yoğun bakım ihtiyacı olmuş, 7 olguda mekanik ventilasyon, 39 olguda CPAP tedavisi gereksinimi olmuştur. Literatür incelendiğinde; Mally ve ark. 21 geç preterm bebeklerde RDS oranını gebelik haftasına göre %3-9 arasında bulmuşlardır. Haroon ve ark. 22 yaptıkları bir çalışmada ise geç pretermlerde RDS sıklığı %16.5 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda da olgularımızın %12.8’inde RDS saptandı. Literatürde geç pretermlerde apne sıklığı %4-7 arasında bildirilmiştir. Çalışmamızda apne oranı %4.6 olup, literatür ile uyumlu bulunmuştur. Termlere göre geç preterm bebeklerin santral sinir sistemleri yapısal olarak daha immatür ve miyelinizasyonu daha geri olduğundan dolayı bu bebeklerde apne gelişme riski daha yüksektir.
Geç preterm bebeklerde term bebeklere göre 2.4 kat daha fazla sarılık görülür 23. Bu bebeklerdeki bilirubin yükünün artması barsak motilitesinin azalması, beslenmenin geç başlanması ve yetersiz oluşu nedeniyle enterohepatik dolaşımın artması, karaciğerin immatüritesine bağlı konjugasyonun azalması sonucudur. Tsai ve ark. 24 1491 geç preterm bebeği inceledikleri çalışmada, fototerapi gerektiren hiperbilirubinemi oranı %14 bulunmuştur. Çalışmamızda fototerapi uygulama oranı %21 olarak saptanmıştır. Fototerapi verilme oranının literatüre göre daha yüksek saptanmasının sebebi çalışmaya alınan bebeklerin YYBÜ’ne yatan hasta bebekler nedeniyle fototerapi verme sınırlarının daha düşük olması olabilir.
Preterm bebeklerde enfeksiyon riski immün sistemin immatür olması ve bu bebeklere invaziv girişimlerin fazla yapılması nedeniyle daha yüksektir. Geç preterm bebeklerin sepsis şüphesi ile değerlendirilmeleri, zamanında doğan bebeklerle kıyasla 4-5 kat fazladır 6. Binarbası ve ark. 25 yaptıkları çalışmada, bu bebeklerde klinik sepsis oranını %8.2 saptamışlardır. Atasay ve ark.’nın 4 çalışmasında ise geç preterm bebeklerin enfeksiyon oranı %15 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda klinik sepsis oranı %10 olup dört olgumuzun kan kültüründe üreme saptandı.
Geç preterm bebeklerde beslenme güçlüğü bir diğer önemli sorundur. Binarbası ve ark. 25 geç preterm bebeklerde yaptıkları çalışmada %9.1 oranında beslenme sorunu bildirmiştir. Çalışmamızda beslenme güçlüğü oranı %11.6 bulunmuştur. Geç preterm bebeklerde görülen beslenme güçlüğü gibi sorunlarla birlikte hipoglisemi de sıktır. Term infantlara göre, geç pretermlerde hipoglisemi sıklığının 3 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir 4. Teune ve ark.’nın 26 yaptığı bir derlemede geç pretermlerde hipoglisemi sıklığı %7.1 olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda literatür ile uyumlu olmak üzere bu bebeklerde %6.9 oranında hipoglisemi görülmüştür. Bu bebeklerin emmesinin güç ve yavaş̧ olması yanı sıra hepatik glukoneogenez, glikojenoliz ve lipoliz eksikliği olması hipogliseminin nedenidir. Gecikmiş ve efektif olmayan oral beslenme de hipoglisemiye katkıda bulunabilir.
Geç preterm bebeklerin zamanında doğmuş̧ bebeklere kıyasla YYBÜ’de bakım gereksinimlerinin ve hastanede yatış sürelerinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Binarbası ve ark. 25 yaptıkları çalışmada geç preterm bebeklerin ortalama yoğun bakımda yatış süresini 6.7 gün, Celik ve ark. 27 da 7.4 gün olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda da benzer şekilde hastaların hastanede yatış süreleri ortalama 8.5 gün olarak saptandı. Bu bebeklerin yeniden hastaneye ve acil servislere başvuru oranı da term bebeklerden daha yüksektir. Escobar ve ark. 28 36. gebelik haftasında doğan bebekleri 38-40. gebelik haftasında doğanlarla karşılaştırdıklarında, bu bebeklerin hastaneden taburcu olduktan sonraki 15-182 gün içinde hastaneye tekrar yatış oranlarını daha yüksek bulmuşlardır. Celik ve ark. 27 geç pretermlerin %4.4 oranında tekrar hastaneye yattıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda taburculuktan sonraki iki hafta içinde 18 bebeğin (%7) tekrar hastaneye yattığı görüldü. En sık hastaneye tekrar yatış nedenlerinin beslenme bozukluğu, indirekt hiperbilirubinemi ve viral enfeksiyonlar olduğu belirlendi.
Tomashek ve ark. 29 geç pretermlerdeki mortalite oranının term bebeklerden 3 kat daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Celik ve ark. 27) geç preterrmler arasında mortalite oranını %2.1, Bulut ve ark. 9 ise %0.8 olarak bildirmiştir. Ancak, bizim serimizdeki geç preterm bebeklerden hiçbirinde ölüm olmadı.
Bu çalışma, doğumdan sonraki saatler içinde YYBÜ’ye yatan bebekleri ve anne ile birlikte taburcu edildikten sonra beslenmeme, kilo kaybı, hipoglisemi, sarılık veya diğer solunum problemleri nedeniyle hastaneye başvurup da hastaneye yatan hastaları kapsamaktadır. O nedenle, hastanemizde doğan geç preterm bebeklerin yaklaşık %64’ünün yoğun bakım ünitesine yatışı gerekmişti. Gebelik yaşı daha küçük olan geç preterm bebekler doğumda ya da doğumdan kısa bir süre sonra yoğun bakım ünitesine yatırılırken gebelik yaşları biraz daha büyük olan geç preterm bebekler ise taburculuk sonrası evden geri hastaneye getirilen hastalardır. Bu yüksek oran geç preterm bebeklerin doğumdan sonra ya da anne ile birlikte eve gittikten sonra YYBÜ’ye yatışlarını gerektirecek sorunlarının olduğunu ve bu nedenle zamanında doğmuş bir bebekten farklı olarak yakından takip edilmeleri gerektiğini göstermektedir. Ancak, tıbbi kayıtların geriye dönük olarak incelenmesinden dolayı sınırlı perinatal verilere ulaşılabilmesi çalışmamızı kısıtlayan bir faktördür.
Sonuçlarımız geç preterm infantların solunum sıkıntısı, hiperbilirubinemi, beslenme intoleransı, hipoglisemi, sepsis gibi kısa dönemde görülen pek çok komplikasyona eğilimli olduğunu göstermektedir. Bu bebeklerin morbiditeler nedeniyle hastanede yatış süreleri uzun ve taburcu olduktan sonra hastaneye tekrar yatış oranları yüksektir. Bu nedenle daha riskli bir grup olan geç preterm bebeklerin dikkatli ve yakın izlemine önem verilmesi gerekmektedir.
)
)
)
)