Akut pankreatit klinik pratikte sık karşılaşılan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Rekürren pankreatit atakları pankreas rezervlerinde azalmaya sebep olarak kronikleşmeye giden süreci hatta kronik imflamasyon zemininde gelişebilecek malignite riskini artırmakta ve sonuçta yaşam kalitesini ciddi anlamda bozabilmekte ve sağlık sistemi üzerine ciddi mali yük oluşturmaktadır
9. Bu nedenler ile RAP gelişimine yol açan sebepleri saptayarak önlenebilir sebepleri düzenlemeye çalışmak son derece önemlidir. Çalışmamızda RAP’li hastalarda NAYKH birlikteliğinin AP’li hastalardan farklı olup olmadığı değerlendirildi. Bildiğimiz kadarı ile literatürde RAP ile NAYKH arasında ilişkiye dair yeterli veri mevcut değildir. Çalışmamız sonucunda AP ve RAP grupları arasında NAYKH sıklığı açısından fark saptanmadı.
Rekürren akut pankreatit için en sık sebep alkol ve safra taşlarıdır. Alkolik hastalarda alkole maruz kalma durumunun kümülatif etkisi özellikle genetik duyarlılığı olan bireylerde rekürrens riskini artırmaktadır. Bilier pankreatit olgularında kolesistektomi yapılmadığında %75-90'a kadar yüksek oranlarda RAP görülebilmekte iken kolesistektomi sonrası safra yollarında kalmış veya yeni oluşan taş durumunda rekürrens nadiren görülür. Diğer sık rastlanan sebepler hiperlipidemi, hiperkalsemi, viral enfeksiyonlar, travma ve ilaçlardır 1. Çalışmamızda RAP grubunda serum TG düzeyleri AP grubuna göre daha yüksek saptandı. Ancak pankreatit etiyolojisinde beklenen TG>1000 mg/dl değerler dışlama kriteri olarak alındığı için bu durum rekürren akut pankreatit etiyolojisinde rol oynayan bir sebep olmaktan çok metabolik sendromlu hastalarda beklenen dislipidemi kapsamında değerlendirilmiştir. Ayrıca RAP’li grupta ERCP işlem sayısının daha yüksek olması pankreatit rekürrenslerinin sebebine yönelik tanısal veya tedavi edici uygulamaları yansıtıyor olmalıdır. RAP' li hastaların %20-25 kadarında anamnez, laboratuar ve USG ile pankreatit nedenini saptamakta başarısız olunur ki bu durumda "idiyopatik" RAP den bahsedilmektedir 10. Bu grupta akut pankreatit etiyolojisini ortaya çıkarmak için MR, MRCP, endoskopik USG, ERCP yapılır; gereğinde uygun merkezlerde safra mikroskobik incelemesi ve oddi sfinkter manometrisi gibi ileri incelemeler de yapılabilmektedir. İdyopatik RAP’li hastalarda en sık etiyolojik sebep mikrolitiazis ve safra çamurudur, ikinci sıklıkta ise oddi sfinkter disfonksiyonu ile karşılaşılmaktadır. Bu durumda hastalara uygulanan kolesistektomi ve endoskopik bilier ve/veya pankreatik sfinkterotomi küratif tedavi sağlar. Anatomik değişiklikler (pankreas divisium, major papilla stenozu, pankreatik kanal striktürleri) ve tümörler de idiopatik RAP sebebi olabilir. Nadiren, erken yaşta başlayan RAP durumunda herediter pankreatit sebebi olabilen PRSS1, SPINK1, CFTR gen mutasyonlarının ve otoimmunitenin etiyolojide rolü olduğu gösterilmiştir 11-14.
Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığının patogenezinde yatan moleküler mekanizma tam olarak anlaşılamamış olsa da, başlangıçtaki tetikleyici unsur olan karaciğerde lipit birikimi sonrası proenflamatuar mediatörlerin etkisi ile imflamasyon gelişmekte ve sonrasında gelişen hepatosellüler hasar ile fibrozis gelişimi uyarılmaktadır. İnflamasyon ve fibrozise neden olan süreçlerden oksidatif stres, mitokondrial fonksiyon bozuklukları, tümör nekrozis faktör (TNF)-α, IL-6 gibi sitokinler ve ayrıca adiponectin, leptin gibi hormonlar sorumlu tutulmuştur 15.
AP genel olarak selim seyirli bir hastalık olmakla birlikte hastaların beşte biri kadarında şiddetli pankreatit gelişmektedir. Son yıllardaki klinik ve/veya biokimyasal skorlama modelleri geliştirilmesinde en önemli sebeplerden biri hastaları prognoz beklentilerine göre değişik gruplara ayırma çabasıdır ki şiddetli pankreatit grubunda %10-20 hastada mortalite ile karşılaşılmaktadır. Durum böyle olunca pankreatit şiddetini etkileyebilecek risk faktörleri belirlemek son derece önemli olmaktadır. Xu C ve ark. 16 yaptığı çalışmada, AP'li 2671 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelenmiş NAYKH olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında, NAYKH olan hastalarda belirgin bir şekilde daha yüksek ölüm hızı ve daha yüksek şiddetli AP ve nekrotizan AP sıklığı saptanmış; lokal ve sistemik komplikasyonların görülme sıklığı yüksek gözlenmiştir. Böylece NAYKH’nın -obez olsun veya olmasın- pankreatitli hastalar için kötü prognostik bir belirteç olduğu bildirilmiştir. Yoon ve ark. 17 benzer şekilde yağlı karaciğer ile pankreatit şiddeti arasındaki ilişkiyi merak etmişler ve yağlı karaciğeri olan hastalarda şiddetli pankreatit sıklığını daha yüksek saptamışlardır. Çalışmaları sonucunda akut pankreatitli hastalarda yağlı karaciğer durumunun lokal komplikasyonlar, kalıcı organ hasarı ve ölüm riskini artıran bir durum olduğunu bildirmişlerdir.
Alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı, obezite, hiperlipidemi, alkol gibi ortak etiyolojik faktörleri olması sebebi ile akut pankreatitli hastalarda sıklıkla görülebilen bir durumdur 18. Çalışmamızın planlamasında alkolik yağlı karaciğer ve pankreatitli hastalar değerlendirme dışı tutulmuştur. Obezite, NAYKH için en önemli risk faktörüdür. Bir sistematik derlemede obezitenin akut pankreatitte artmış sistemik enflamatuar yanıtla ilişkili olduğu, ayrıca lokal ve sistemik komplikasyonlar için belirleyici olduğu bildirilmiştir 19.
Rekürren akut pankreatik hasar gelişiminde NAYKH rolü ile ilgili literatürde sadece bir vaka sunumuna ulaşılabilmiştir. Qi ve ark 20 üçüncü kez akut pankreatit rekürrensi olan 33 yaşında bayan hastada etiyolojik faktör bulamamış, bu vakada NAFLD ile birliktelik olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar ciddi karaciğer yağlanmasının RAP için bir risk faktörü olabileceğini düşünmüş ancak bu birlikteliğin klinik çalışmalar ile desteklenmesi önerisinde bulunmuştur.
Çalışmamızda hastaların vücut kitle indeksleri ile ilişkili değerlendirme yapılmamış olması çalışmanın bir eksikliği sayılabilir. Obez olan/olmayan, insülin direnci olan/ olmayan NAFLD gruplarında karşılaştırmalar yapılması faydalı bilgiler sağlayabilirdi. Çalışmamızda akut pankreatitli hastalarda ek olarak pankreatit şiddeti ile NAYKH birlikteliği değerlendirilmesi önceki literatür ile karşılaştırılabilecek veriler sağlayabilirdi. Ayrıca pankreatitli hastaların etiyolojilerine yönelik ayrıntıların değerlendirilmemiş olması çalışmanın zayıf yönlerinden bir sayılabilir.
Sonuç: Kliniğimizde yapılan retrospektif çalışmada AP ve RAP grupları arasında NAYKH sıklığı açısından farklılık saptanmadı. Ancak yüksek hasta sayıları olan NAFLD grubunda, fibroscan gibi noninvazif yöntemler ile karaciğer ve pankreastaki yağlanmayı kantitatif olarak belirleyerek, uzun dönem takipte akut pankreatit ve RAP gelişimi sıklığını gösterecek prospektif çalışmalar yapılabilmesi ileride bu sorunun cevabını alabilmek için daha kesin bilgi verecektir kanaatindeyiz.