S. aureus enfeksiyonları neden olduğu yüksek morbidite, mortalite ve tedavi maliyetleri nedeniyle tüm dünyada temel bir halk sağlığı problemidir
7. S. aureus özellikle cilt ve yumuşak doku olmak üzere (folikülit, selülit, impetigo vb.) derin doku enfeksiyonları, pnömoni, osteomyelit, endokardit gibi enfeksiyonlara neden olan önemli bir insan patojenidir
1.
S. aureus izolatlarında direnç gelişiminde beta laktamaz üretimi ya da mecA geni ile kodlanan PBP2a oluşumu rol oynamaktadır. mecA geni stafilokokal kaset kromozomu olarak (SCCmec) adlandırılan bölgede yerleşim göstermekte ve MRSA suşlarının tümünde bulunmaktadır. PBP2a’nın beta laktam türevi antimikrobiyal ajanlara afinitesi düşük olduğundan peptidoglikan sentezi devam etmekte ve beta laktamlara direnç gelişmektedir 8.
MRSA suşları Avrupa, Amerika, Kuzey Afrika, Orta Doğu ve Doğu Asya olmak üzere dünyanın pek çok yerinde değişen oranlarda saptanmaktadır 4. İlk olarak sağlık bakım ilişkili enfeksiyonlarda izole edilen MRSA suşlarının hızla artış göstermesi toplum kaynaklı MRSA suşlarının görülmesine neden olmuştur. Bu suşlar cilt enfeksiyonlarından mortalitesi yüksek pnömoni ve sepsise kadar değişen enfeksiyonlarla ilişkilidir. İmmün yetmezliği olan hastalar, yoğun bakım hastaları, diyabet hastaları gibi risk gruplarında gelişen S. aureus enfeksiyonlarında morbidite ve mortalitenin azaltılması hızlı ve doğru tedaviye bağlıdır 9.
Çalışmamızda çeşitli klinik örneklerden izole ettiğimiz S. aureus izolatlarının 2018 yılında %24.2’si, 2019 yılında %22.3’ü metisilin dirençli olarak tespit edilmiştir. Hastanemizde 1997 10, 2005 11 ve 2009 12 yıllarında yapılan çalışmalarda MRSA oranı sırasıyla %35.4, %32, %36.4 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda MRSA direnç oranını Kart ve ark. 13 %24, Cirit ve ark. 14 %27.3, Özel ve ark. 15 %17.9, Kurutepe ve ark. 16 %32.4 olarak rapor etmişlerdir. İnvaziv 3147 örneğin dahil edildiği 2017 CAESAR çalışmasında ise ülkemizde MRSA oranı %26 olarak bildirilmiştir 2.
Hastanemizde MRSA oranları 2009 yılında %36.4 iken, 2019 yılında %22.3 olarak tespit edilmiştir. MRSA izolatlarının el hijyenine dikkat edilmediğinde hastane ortamında hastalar arasında yayıldığını bildiren yayınlar bulunmaktadır 17. Bu veriler etkili enfeksiyon kontrol önlemlerinin alınması, el hijyenine dikkat edilmesi ve kısıtlı antibiyogram uygulamasının MRSA kontrolündeki önemini göstermektedir. S. aureus suşları ile yapılan antimikrobiyal direnç çalışmalarında her merkezin farklı direnç profillerine sahip olduğu görülmüştür. Bu nedenle her merkezin kendi direnç profilini bilmesinin önemli olduğu kanısındayız. Bunun yanında laboratuvarlarda kısıtlı antibiyogram uygulaması, EU-CAST kılavuzuna göre sonuçları yorumlarken S,I,R kategorilerinin güncellenen tanımlarının bilinmesi direnç gelişiminin önlenmesinde faydalı olacaktır 18.
MRSA suşlarında kinolonların minimum inhibitör konsantrasyon değerleri artmaktadır. Çalışmamızda MRSA izolatlarının %37.5’i, MSSA izolatlarının %8.2’si siprofloksasine dirençli bulunmuştur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda MRSA ve MSSA izolatlarında siprofloksasine direnç oranları Duman ve ark. 12 %66.6 ve %5.4, Kurutepe ve ark. 16 %34.1 ve 14.7, Gürsoy ve ark. 11 %90 ve %5, Aydın ve ark. (19)%33.3 ve %4.1 olarak bulunmuştur. CAESAR çalışmasında ise S. aureus izolatlarında siprofloksasin direnci %14 olarak rapor edilmiştir 2.
S. aureus suşlarında aminoglikozid direnci enzimatik modifikasyonlarla gerçekleşmektedir. Bu modifikasyonlar aminoglikozidlerin etkinliğini azaltmaktadır. Çalışmamızda MRSA izolatlarının %33.3’ü, MSSA izolatlarının %11.3’ü gentamisine dirençli bulunmuştur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise MRSA ve MSSA izolatları için gentamisin direnç oranları sırasıyla şöyledir: Duman ve ark (12) %41.3 ve %8.2, Gürsoy ve ark. 11 %70 ve %5, Yurtsever ve ark (20) %62 ve %4.
Trimetoprim/ sülfametoksazol (SXT), S. aureus suşlarında en düşük direnç oranlarının izlendiği antimikrobiyal ajanlardan biridir. Çalışmamızda MRSA ve MSSA izolatlarında sırasıyla %14.6 ve %1.3 oranında SXT direnci tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda direnç oranları MRSA ve MSSA suşları için sırasıyla Yaman ve ark. 21 %6 ve %6, Yurtsever ve ark. (20) %8 ve %2 olarak bulunmuştur. 2009 yılında kan kültürü örneklerinin dahil edildiği bir çalışmada S. aureus izolatlarında SXT duyarlılığı %86.3 olarak bulunmuştur 22.
S. aureus enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilen antimikrobiyallerden klindamisin için direnç oranı; ülkemizde yapılan çalışmalarda MRSA ve MSSA suşları için %64-11 ve %14-1 arasında bildirilmiştir 15. Bizim çalışmamızda klindamisin direnci benzer şekilde MRSA’larda %43.5, MSSA’larda %10.6 olarak bulunmuştur.
Çalışmamızda rifampin direnci MRSA ve MSSA izolatlarında %25 ve %4.3 olarak saptanmıştır. Yapılan çalışmalarda MRSA ve MSSA izolatları için rifampin direnç oranı Duman ve ark. 12 %61.9 ve %15.5, Kurutepe ve ark. 16 %31.4 ve %16 olarak tespit edilmiştir. CAESAR çalışması Türkiye verilerine göre S. aureus izolatlarında rifampin direnci 2013 24 y-lında %17, 2017 2 yılında %44 olarak rapor edilmiştir.
S. aureus suşlarına makrolidlere direnç gelişimi dışa atım pompa aktivasyonu, hedef bölge modifikasyonu, ilacın inaktivasyonu yoluyla gelişmektedir. Çalışmamızda MRSA ve MSSA izolatları için %45.1 ve %15 eritromisin direnci belirlenmiştir. Ülkemizde yapılan çalışmalar incelendiğinde eritromisin direnç oranları MRSA için %40-85, MSSA için %2-27 arasında bildirilmiştir 15. Çalışmamızda tespit ettiğimiz eritromisin direnç oranı ülkemizde yapılan diğer çalışmalarla uyumlu olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda incelediğimiz 879 S.aureus izolatında vankomisin ve linezolid direnci tespit edilmemiştir. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda da linezolid için direnç bildirilmemiştir. MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde vankomisinin yaygın olarak kullanılması vankomisin duyarlılığın azalmasına sebep olmaktadır. Vankomisin dirençli S.aureus (VRSA) suşu ilk olarak 2002 yılında bir diyaliz hastasında bildirilmiştir 24. VRSA’larda vanA geni sebebiyle direnç gelişmektedir. Vankomisin, peptidoglikan sentezi sırasında D-alanin-D-alanin kısmına bağlanarak transpeptidasyonu inhibe eder. Ancak vanA genine bağlı direnç mekanizmasında D-alanin-D-alanin yerine D-alanin-D-laktat sentezlenir. Bu nedenle vankomisin peptidoglikan tabakaya bağlanamaz ve etki gösteremez 25. Dinç ve ark. 26 2011 yılında yaptıkları çalışmada bir S. aureus izolatında vankomisin direnci bildirmişlerdir. Bu çalışma dışında ülkemizden vankomisin direnci bildirilmemiştir.
Çalışmamızdaki 205 MRSA izolatının 75’i (%36.5) ve 674 MSSA izolatının 200’ü (%29.6) yara kültürlerinden izole edilmiştir. Bunu sırasıyla balgam ve kan kültürü örnekleri takip etmiştir. Ülkemizde yapılmış çeşitli çalışmalarda da bizim çalışmamıza benzer olarak S. aureus izolatları en sık yara kültürlerinden üretilmiştir 12,13,15.
Sonuç olarak; MRSA izolatlarında antimikrobiyallere direnç oranı yüksektir. Bu nedenle hastanelerde el hijyeni ve enfeksiyon kontrolü konusunda eğitimlerin artırılmasıyla MRSA oranlarının kontrol altına alınması önceliğimiz olmalıdır. Tedavide antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarına göre antimikrobiyal seçimi yapılmasının, hastanelerin kendi direnç profillerini tespit etmesi ve bu verileri paylaşmasının S. aureus’a bağlı enfeksiyonlarda mortalite ve morbiditeyi azaltacağı kanısındayız.
)
)