Çalışmamıza dahil edilen toplam 64 hastada, USG rehberliğinde ISBPB uygulaması ile başarılı blok oranımız % 93,75’ di. Bishop et al.
13 tarafından yayınlanan bir makalede araştırmacılar %97 oranında başarılı blok elde ettiklerini ortaya koymuşlardır. Lang et al.
14 yaptıkları çalışmada ISBPB sırasında trunkusların lokal anestezik ajan ile kısmen veya tümüyle yıkanmasının blok başarısını etkilemediğini açıklamışlardır.
Bizim çalışmamızda ana sonuç şuydu ki, ISBPB uygulamaları sonrası solunum fonksiyon testlerinde bozulma %100’ e yakın oranda gözlendi. Çalışmamızda omuz bölgesi ve üst kol cerrahisi için anestezi sağlama amaçlı gerçekleştirilen ISBPB sonrası özellikle 20.dk da belirginleşen FVC, VC, FEV1 ve Sniff PmaxPeak ve PaO2’ de azalma, PaCO2’ de artma meydana gelmiştir. PaO2’ de azalma; blok uygulanan tarafta hemidiyafragma parezisi sonucu alt akciğer lobunda ventilasyon ve perfüzyonun oranının bozulması, alvolerarterial oksijen farkında artış kaynaklı görünmektedir. Gelişebilen hipoksemiye, hastanın supin pozisyonda olması nedeniyle abdominal yapıların felç taraftaki diyafragmayı yukarı doğru iterek, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel kapasitesini azaltması da katkıda bulunabilir. Çalışmalarda ISBPB sonrası zorlu vital kapasitede (FVC) %40 düzeyinde bir azalma olduğu belirtilmiştir
15. PaCO2’ deki yükselme anlamlı düzeyde olmamıştır. PaCO2’ de belirgin artma olmaması, CO2’ e duyarlı solunum yanıtını sürdürmede, gelişen tek taraflı diyafragma felcinin, interkostal kaslar veya aksesuar sinirin innerve ettiği diğer inspiratuar solunum kasları sayesinde kompanse edilmesiyle ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte, ISBPB sonrası inspiratuar kaslar olarak kabul edilen aksesuar ve skalen kasların da etkilenebileceği unutulmamalıdır. Çalışmaya dahil edilen hastalarda solunum hızında artış gözlenmiş ve bu sonuç PaO2’ deki azalma ile ilişkilendirilmiştir. Bunun yanında vagal refleks ve kimyasal solunum uyarıcıların da katkı sağladığı düşünülmüştür. ISBPB ile ilişkili olarak hemidiyafragmatik parezi sık olarak gözlenmesine rağmen, normal akciğer fonksiyonlarına sahip hastalarda klinik bulgunun çok düşük oranda görülmesi bu kompansatuar mekanizmalar nedeniyledir. Bu kompansasyonun yeterli olması için, kardiyak hastalık olmaması önemlidir.
Bu bulgulara rağmen sadece 2 hasta dispne tariflemiş, diğerlerinde klinik bulgu gözlenilmemiştir. Dispne gelişen 2 hastada ise non–invaziv ventilasyon yeterli olmuş, invaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olmamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde, Uremy WF et al. 8 yaptıkları çalışmada, çalışmamızı destekler şekilde, ISBPB sonrası dönemde yüksek sıklıkta standart pulmoner fonksiyonlarda, zorlu vital kapasitede (FVC) ve zorlu ekspiratuar volümde 1.s (FEV1) azalma gözlendiğini belirtmişlerdir. ISBPB ilişkili olarak ortaya çıkan tek taraflı frenik sinir bloğu gelişen olgular literatürde tanımlanmıştır 7. Kaufman et al 16, ISBPB sonrası gelişen doğrudan frenik sinir yaralanmalarının bir vaka serisini yayınlamışlardır. Tobias JD et al. 12 45 erişkin hastayla ilgili yaptıkları çalışmada, transkutanöz olarak solunum paternlerindeki değişiklikleri araştırmışlar, ISBPB sonrası dönemde solunum hızının ve CO2 düzeyinin arttığını ortaya koymuşlardır. Biz çalışmamızda spirometrik ölçümler ve arteriyel kan gazı analizi ile frenik sinir tutulumu ve onunla ilişkili hemidiyafragmatik pareziyi belirlemeye çalıştık. Bu tür sinir tutulumunu belirlemede göğüs duvarı mekanik hareketini saptamak için göğüs duvarı magnetometrisi, tek taraflı hemidiyafragmatik pareziyi belirlemek için ise ultrasonografi (USG)’ den yararlanılabilir. Son bir çalışmada Lopez Escarraga et al. 18 omuz artroskopisi yapılan 22 hastada yaptıkları çalışmada, ISBPB işleminden sonra gelişen akut frenik sinir bloğu ile ilişkili hemidiyafragmatik parezinin tanısında, inspiratuar/ ekspiratuar diyafragmatik thickness index’ in kullanılabileceğini ortaya koymuşlardır. Önceden baseline ön değerlendirme gerektirmemesi önemli bir avantajdır.
Biz çalışmamızda, cerrahi sırasında anestezi elde etmek amacıyla ISBPB uygulaması sırasında ortalama 25 ml. (0,3-0,4 ml/ kg) %0,5 bupivacaine dozunda lokal anestezik ajan ile hem duyu hem motor blok sağladık. ISBPB uygulamalarında gelişebilecek komplikasyonların sıklığını ve şiddetini azaltmak için ilaç doz miktarı azaltılmaya çalışılmıştır. Daha düşük dozda benzer etki elde etmeye yönelik çalışmalar vardır 19. Çalışmalarda ISBPB sırasında, 20 ml yerine 10 ml veya 5 ml olacak şekilde lokal anestezik volümleri kullanıldığında, hemidiyafragmatik parezi oranının sırayla %93 veya %45 düzeyine kadar gerilediği gösterilmiştir. Gautier et al. 20 tarafından yapılan bir çalışmada araştırmacılar, kök başına 1,7 ml lokal anestezik ajan kullanarak toplam 5 ml ropivacaine %0, 75 ile, genel anesteziye gerek kalmadan başarılı şekilde cerrahi sırasında anestezi elde etmişlerdir. Genel anestezi ile anestezi yönetimi sağlanmış, postop analjezi amaçlı yapılan USG rehberliğinde ISBPB için minumum etkili hacimler McNaught and Falcao tarafından ortaya konulmuştur 21,22. Ayrıca brakial pleksusa 8 mm kadar daha lateral mesafeye yapılan anestezik madde enjeksiyonunun omuz bölgesinde postoperatif analjeziyi sağladığı çalışmalarda gösterilmiştir 23,24. ISBPB işlemini USG rehberliğinde yapmak, anatomik olarak yapıların ayrımını kolaylaştıracağı için, blok başarı oranını arttıracağı gibi, bununla birlikte frenik sinir tutulumunu azaltacağı açıktır 3. ISBPB sırasında frenik sinir tutulumunu azaltmak için, bloğu intrafasyal yapmak yerine, iğne hedef alanı ekstrafasyal olacak şekilde daha lateralden yapmanın hem daha düşük oranda diyafragma parezisine, dolayısıyla solunum fonksiyonları üzerine daha az etkisi olduğu hem de benzer düzeyde postoperatif analjezi sağladığını ortaya koyan çalışmalar mevcuttur. Ancak ekstrafasyal uygulamada lokal anestezik ajanın sinir köklerine etkisi daha yavaş olacağı için ISBPB’ un gerçekleşmesi daha geç olacaktır. Fakat bu sonuç, istenmeyen solunum etkisinin daha az olması yanında önemsizdir. İntrafasyal olanda etki başlangıcı daha hızlıdır 25. Bergmann L. et al. 26 tarafından elektif omuz cerrahisi geçiren 84 hastada yapılan, prospektif, randomize bir çalışmada araştırmacılar benzer şekilde, USG rehberliğinde anterior yaklaşım ile yapılan ISBPB uygulamasında, spirometri ile ölçülen frenik sinir tutulumunun posterior yaklaşım ile yapılan ISBPB görülenden daha az sıklıkta görüldüğünü açıklamışlardır. Bu sonuç, posterior yaklaşım ile gerçekleştirilen ISBPB uygulamasında C5, C6, C7 sinir köklerinin anestezik maddenin anatomik yakınlık nedeniyle kolayca yayılımı sonucu kas fasyası içindeki frenik sinirin tutulumu ile ilişkilendirilmiştir. ISBPB’ un, diyafragmatik fonksiyonları yeterli olmayan veya pulmoner fonksiyonlarda %25 seviyesinde bir azalmayı tolere edemeyecek hastalarda yapılmaması gerektiği yapılan çalışmalarda vurgulanmıştır 8.
Bu çalışmada birkaç limitasyon bulunmaktadır. Öncelikle çalışmaya dahil edilen hastalar diyafragmatik, solunumsal ve kardiyak patoloji öyküsü olmayan hastalardı. Bu nedenle bu tür komorbiditesi olan hastalar için çalışmadaki sonuçlar genellenemez. Ayrıca cerrahi öncesi spirometri ile solunum fonksiyon testleri yapılan hastalarda öğrenme olgusu, ISBPB sonrası 20. dk’ da yapılan spirometri sonuçlarını etkilemiş olabilir.
Sonuç
Sonuç olarak; omuz bölgesi veya üst kol cerrahisi sırasında gerçekleştirilen ISBPB uygulaması sonrası, yakın komşuluk nedeniyle frenik sinir tutulumu sık görülmektedir ve bu aynı taraf hemidiyafragmatik pareziye yol açmaktadır. Bu etki sonucunda ISBPB ile ilişkili VC, FVC, FEV1, arteriyel O2 basıncında azalma gözlenirken PaCO2’ de artış gözlenmektedir. Bu nedenle, cerrahi öncesi diyafragmatik patoloji öyküsü olan, pulmoner fonksiyonları yetersiz veya kardiyak hastalığın eşlik ettiği hastalar, ISBPB için riskli hastalardır. Bu tip blok uygulamaları sırasında solunum fonksiyonlarında bozulma gelişebileceği dikkate alınmalı, blok hasta yarı oturur pozisyonda yapılmalı, işlem sırasında hastalara oksijen desteği sağlanarak, uygun monitöriasyon ile hastalar yakından takip edilmelidir.
Bilgilendirme: Çalışmamız sırasında katkı ve işbirliğinden dolayı hastanenin göğüs hastalıkları kliniği doktorlarına teşekkür ederiz.
Fonlama: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almamıştır.
Çıkar çatışması: Yazarlar çalışma ile ilgili çıkar çatışması bildirmemişlerdir.