Gereç ve Yöntem: Operasyon ya da stereotaktik biyopsi ile glial tümör tanısı alan 20 hasta (4 düşük derece, 16 yüksek derece) çalışmaya dahil edildi. Tüm hastalar girişimsel işlem öncesi nde konvansiyonel MR, MR spektroskopi ve perfüzyon MR görüntüleme ile değerlendirildi. Konvansiyonel MRG’de kitle etkisi, ödem, kanama, nekroz, kistik alan ve kontrast tutulumu değerlendirildi. MR spektroskopide Cho, NAA, Cr, Cho/Cr, Cho/NAA ve LL metaboli tleri değerlendirildi ve DSC MR perfüzyon tekniği ile de rCBV, rCBF ve MTT değerleri hesaplandı. Glial tümörler radyolojik ol arak derecelendirildi ve histopatolojik sonuçlar ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Düşük ve yüksek evre glial tümörler arasında yapıla n değerlendirmede; MR spektroskopide TmLL değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi. Perfüzyon MR incelemesinde ise rCBV ve rCBF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptand ı, ancak MTT değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı.

Sonuç: MR spektroskopi ve Perfüzyon MRG; glial tümörlerin derecelendirilmesinde faydalı fonksiyonel MRG yöntemleri olup, konvansiyon el MRG’ ye göre daha fazla bilgi sağlamaktadır. rCBV ölçümleri derecelemeyi değerlendirmede en iyi par ametredir. LL ve rCBV’nin konvansiyonel MRG ile kombinasyonu glial tümörleri derecelendirmede en doğru sonucu verecektir.

Gliomlarda görüntüleme yöntemleri ile preoperatif tanı, tümör derecesi ve prognozu belirleme, radyoterapi ve cerrahi planlama, tedaviyi yönlendirme amaçlanmaktadır. En yaygın kullanılan görüntüleme yöntemi kontrastlı Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’ dir. Konvansiyonel MRG tümörün lokalizasyonu, heterojenitesi, vaskülarizasyonu, kontrast tutulumu, peritümöral ödemi, önemli anatomik- fonksiyonel merkezlere yakınlığının değerlendirilmesinde primer rol oynar. Kistik oluşumlar, kalsifikasyon (oligodendrogliom), nekroz (glioblastoma), hemoraji (yüksek dereceli gliom) gibi sekonder tümör bulguları ayırıcı tanıda yol göstericidir ^5,6. DSÖ sınıflandırması tümörün anatomik lokalizasyonu, boyutu, cerrahi erişilebilirlik veya rezektabilitenin derecesi, biyolojik davranış, tedaviye yanıtın ön görülmesi gibi önemli konularda yetersiz kalmaktadır. Benzer şekilde konvansiyonel MRG’de bu kriterleri öngörmede sınırlıdır. Bu nedenle çeşitli fonksiyonel MRG yöntemlerinin kullanımı tümör derecesini belirlemede kullanılmaktadır ⁷

Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS), doku hakkında biyokimyasal ve metabolik yönden bilgi veren noninvaziv fonksiyonel MRG yöntemidir. Bu nörogörüntülemede yapılması gereken en önemli ayırıcı tanı, neoplastik-nonneoplastik veya düşük-yüksek derece tümör ayrımıdır ⁸.

Perfüzyon Manyetik Rezonans Görüntüleme (PMRG) mikroskopik düzeyde doku kanlanmasını, invivo tümör anjiogenezi ve tümör mikrodolaşımı hakkında bilgi veren noninvaziv fonksiyonel MRG yöntemidir. Artmış tümör vaskülaritesi, tümör evresinde ve maksimum serebral kan volüm (CBV) artışına karşılık gelir ⁸.

Bu çalışmanın amacı; MRS ve PMRG kullanılarak derecelend irilen gliomları, histopatolojik derecesi ile karşılaştırmak ve serebral gliomların derecelendirilmesinde f onksiyonel MRG tekniklerinin etkinliğini araştırmaktır.

Çalışma grubu
Çalışmaya nöroloji ve beyin cerrahisi kliniklerinden intrakranial kitle ve rezidünüks glial tümör şüphesi ile radyoloji kliniğine gönderilen konvansiyonel MRG, MRS ve PMRG ile gliom ön tanısı alan toplam 20 hasta dahil edildi. Daha önce kafa travması geçirenler, başka bir nedenden dolayı intrakranial operasyon geçirenler, biyopsi ve operasyon sonrası patolojik incelemesi gliom olmayan olgular, ekstraaksiyel tümörü bulunan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Konvansiyonel MR görüntüleme
Görüntüleme 1.5T GE Signa Hispeed Excite MR sistemi (General Electric, MilWaukee, WI) ile headcoil kullanılarak yapıldı.

Aksiyel, sagittal ve koronal planda T1 ağırlıklı spin eko (T1A SE) (525/16 ms [TR/TE]), aksiyal ve sagittal planda T2 ağırlıklı fast SE (T2A FSE) (3740/99 ms [TR/TE]), aksiyal planda fast fluid-attenuated inversion recovery (FLAİR) (8802/94/2200 msn [TR/TE/TI]) ve Gradient eko (GE) sekanslar (700/25 msn TR/TE), 5 mm kesit kalınlığı, 24x24 mm field of view (FOV) ve 192x160 matriks boyutu kullanılarak elde edildi. 0.2 mg/kg Gadodiamide (Omniscan; Amersham Health, Carrigtohill, Ireland) intravenöz (İV) uygulandıktan sonra aksiyal, koronal ve sagittal planda T1A SE sekansları elde edildi.

Olguların tümünde T2A’da anormal sinyal intensitesinde, T1A’da kontrast tutan ve iyi tanımlanmış solid komponent içeren alanlar tümöral alan; T2A’da daha yüksek sinyal intensitesinde ve kontrast tutulumunun izlenmediği alanlar peritümöral alan olarak değerlendirildi.

Ayrıca tümöral alan; kitle etkisi, peritümöral ödem, kanama, nekroz, kistik komponent ve nekroz yönünden değerlendirildi.

MR spektroskopik değerlendirme
Konvansiyonel prekontrast ve postkontrast MRG ile saptanan lezyonlar, iki boyutlu (2D) multivoksel MRS ile değerlendirildi. Spektroskopik incelemeler IV kontrast madde sonrası yapıldı. İncelenecek bölgenin seçiminde özellikle FSE T2A aksiyal ve kontrastlı T1A imajlardan yararlanıldı. Spektrumlar yüksek sinyal-gürültü oranına (SNR) sahip PRESS sekansı ve (1000/144 ms [TR/TE]) değerleri ile elde edildi. Aksiyal veya koronal plandaki uygun kesitlerden lezyonun boyutuna göre ortalama 1-8 cm³ voksel boyutu seçildi. Voksel; genellikle tümöral bölgenin solid ya da nekrotik bölümüne, tamamıyla patolojiyi içerecek şekilde yerleştirildi. Lezyon alanı ve kontrol amaçlı kontrlateral hemisferde normal parankimal alanlar da incelendi. İncelenecek bölge belirlenirken kalvaryal kemik dokulardan, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve sinüs kavitelerinden uzak kalınmaya çalışıldı. Spektroskopik incelemelerde kısa T2 zamanlı metabolitlerin SNR’yi olumsuz etkilememesi için genellikle yüksek TE değeri (144 ms) tercih edildi.

Elde edilen metabolit rezonans lokalizasyonları şöyle belirlendi: Cholin (Cho) 3.22 ppm; Creatinin (Cr) 3.02 ppm; N- Asetil Aspartat (NAA) 2.02 ppm; lipid 0.5-1.5 ppm. Laktat 1.33 ppm’de, TE 144 değerinde oluşturduğu tipik ikili ters pik ile tanımlandı. Patolojik bölgelerden alınan Cho, Cr, NAA ve Lipid-Laktat (LL) spektral pik şiddetleri ve Cho/Cr, Cho/NAA oranları, kontrlateral normal beyin parankiminden alınan pik değerlerinin ortalamasıyla karşılaştırıldı.

Perfüzyon MR görüntüleme
Perfüzyon görüntüleme aksiyal dinamik gradient eko planar (GRE-EPI) sekansı kullanılarak gerçekleştirilmiş olup, kullanılan parametreler 1500/60 ms [TR/TE], Flip angle (FA) 90°, 6 mm kesit kalınlığı, 128x64 matriks boyutu, 30 mm FOV, NEX 1 olarak alındı.

Bolus kontrastın uygulanmasından önce, uygulama esnasında ve sonrasında single shot ekoplanar (SS-EPI) görüntüler alındı. Elde edilen ham görüntüler bilgisayar ortamında özel görüntü analiz programı kullanılarak serebral kan volümü (cerebral blood volüm- CBV), ortalama geçiş süresi (mean transite time- MTT) harita-ları elde edildi. Daha sonra perfüzyon haritalarında lezyonun solid kesimine, perfüzyonun en yüksek olduğu bölgeye ve diğer serebral hemisferde bu bölgenin simetriğindeki beyaz cevhere region of interest- ROI yerleştirilerek rCBV ve MTT ölçümleri yapıldı. Ayrıca rCBV/MTT oranından elde edilen relative serebral kan akımı (cerebral blood flow- rCBF)’ de değerlendirilmeye dahil edildi.

Histopatolojik derecelendirme:
Stereotaktik biyopsi ve ameliyat ile elde edilen örnekler formaldehit ile sabitlenmiştir. Her olguda histopatolojik tanı için hematoksileneozin ile boyanmış kesitlerin standart ışık mikroskopik değerlendirilmesi yapıldı. Her olgu DSÖ’nün beyin tümörü sınıflandırması için geçerli olan kriterleri göz önüne alınarak değerlendirildi ³. Bu sisteme göre, 1 ve 2 düşük derece; 3 ve 4 yüksek derece glial tümörler olarak iki grup altında sınıflandırıldı.

İstatistiksel analiz
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 22.0 istatistik paket programı kullanıldı. Veriler ortalama ± Standart sapma olarak sunuldu. Derecelere göre verilerin karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis varyans analizi uygulandı. İkili grupların karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. p <0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Hastalar girişimsel işlem öncesi konvansiyonel MRG, MRS ve PMRG ile değerlendirilerek derecelendirildi. Konvansiyonel MRG ile kitle etkisi, ödem, kanama, nekroz, kistik komponent ve kitlenin kontrast tutulum özellikleri yönünden değerlendirildi. Bu veriler tablo 1’de görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Tümörlere ait k onvansiyonel MRG bulgularının hastalara göre dağılımı.

Yapılan histopatolojik incelemede 20 olgunun 4 (%20)’si düşük derece glial tümör (1 tane derece 1, 3 tane derece 2), 16 (%80)’i yüksek derece glial tümör (5 (%31,25)’i derece 3, 11 (%68,75)’i derece 4 idi. Dört düşük derece glial tümörün 1’i pilositik astrositom, 1’i diffüz astrositom, 2’si oligodendrogliom; 16 yüksek derece glial tümörün 2’si anaplastik astrositom, 2’si anaplastik ependimom, 1’i anaplastik oligoastrositom ve 11’i glioblastom idi. Glioblastom vakalarının 2’si postoperatif olup 1’i nüks, 1’i rezidü tümör olarak tanımlandı (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Tüm olguların histopatolojik tanı ve derecesi.

MR Spektroskopik bulgular
Tüm gliomlar normal parankim ile karşılaştırıldığında Cho, Cho/NAA ve Cho/Cr oranlarında ve LL pikinde artış, NNA ve Cr’de azalma göstermekte idi.

Düşük ve yüksek derece gliom ile normal parankimin ortalama±SD metabolit değerleri tablo 3’de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Yüksek ve düşük dereceli tümörlerin MRS’de metabolit ortalama değerleri.

Normal parankim ile karşılaştırıldığında düşük derece gliomların hiçbirinde istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmez iken, yüksek derece gliomlarda ise tüm metabolitlerde anlamlı farklılık izlendi (p <0.05).

Düşük ve yüksek derece gliomların metabolit ölçümleri arasında yapılan karşılaştırmada sadece LL değerleri yüksek dereceli gliomlarda istatistiksel olarak anlamlı artış göstermekteydi. Bu verilerin gruplara göre dağılımını gösteren histogram grafiği şekil 1’de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: MRS’de düşük ve yüksek derece tümörlerin LL değerlerini gösteren histogram grafiği. Np: normal parankim, Tm: Tümör LL: Lipid-Laktat, (p <0,05).

Şekil 2’de 67 yaşında bayan hastanın C+T1A imajda multivoksel MRS ile Cho artışı, NAA’de azalma ve ters laktat pikine ait görünüm izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Glioblastom olgusu.

Perfüzyon MRG bulguları
Tüm olgularda normal parankim ve tümör dokusundan ölçül en rCBV, rCBF ve MTT değerlerinin karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p <0,05).

Normal parankim ve tümör rCBV, rCBF MTT değerleri arasında; düşük derece tümörlerde istatistiksel olarak anlamlı farklılık izlenmezken, yükse k dereceli tümörlerde anlamlı farklılık izlendi, verilerin gruplara göre dağılımı şekil 3’de histogram grafiği üzerinde izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Düşük ve yüksek derece tümörlerin TmrCBV ve NprCBV değerlerinin histogram grafiği. rCBV: relative cerebral blood volüm, Np: normal parankim, Tm: Tümör.

Düşük ve yüksek derece glial tümörler arasında yapılan değerlendirmede; rCBV ve rCBF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı, ancak MTT değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Bu verilerin dağılımı şekil 4’de histogram grafiğinde izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: Düşük ve yüksek derece tümörlerin rCBV, rCBF ve MTT değerlerinin karşılaştırılması. rCBV: relative cerebral blood volüm, rCBV: relative cerebral blood flow, MTT: mean transi t time.

Radyolojik ve histopatolojik derecelemede 3 olgu (%15) arasında uyumsuzluk mevcuttu. Bunlardan biri radyolojik sınıflandırmada düşük derece (derece 2) olarak değerlendirildiği halde histopatolojisi yüksek derece (derece 3-anaplastik oligoastrositom) ve 2 olgumuz da radyolojik sınıflandırmada yüksek derece (derece 3) olarak değerlendirildiği halde histopatolojisi düşük derece (derece 1 ve 2 -pilositik astrositom ve oligodendrogliom) olarak çıkmıştır. Diğer 17 olgumuzda (%85) radyolojik ve histolojik derecelendirme uyumlu idi.

Şekil 5’te 38 yaşında kadın hastaya ait PMRG’ de C+T1A imajda sağ parietooksipital bölgede kapsüler kontrast tutan kitle lezyonu (a) izlenmektedir ve (b,c,d)’de ise kitlenin MR Perfüzyon görüntüsü, rCBV ve MTT haritalarına ait görünüm yer almakta olup (e) de zaman intensite eğrisi görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 5: Anaplastik astrositom olgusu.

Glial tümörlerin derecelendirilmesinde konvansiyonel MRG’nin doğruluk oranları %55-83,3 arasında değişmektedir ¹⁰. İntravenöz kontrast madde kullanılması MRG’nin duyarlılık ve özgüllüğünü arttırır, ancak enfeksiyon, inflamasyon veya enfarktlar da tümör ile benzer görünümde olabilir ¹¹. Tümör derecelendirilmesinin her zaman heterojenite, kontrast tutulumu, nekroz, çevresel ödem ve kistik içerik gibi parametrelere bağlı olmadığı gösterilmiştir ¹². Konvansiyonel MR’de kontrast tutulumu ya normal parankimal vasküler yapıların harabiyetini ya da tümör vasküler yapılarının oluşmasının sonucu ortaya çıkan bozulmuş kan beyin bariyerini gösterir ¹³. Kontrast madde tutulumu daha çok yüksek derece gliomlarda izlenmektedir. Ancak %40’a ulaşan anlamlı sayıda yüksek derece tümör vakasının kontrast tutmadığı gösterilmiştir ¹⁴. Benzer şekilde düşük dereceli gliomlar da bazen kontrast tutulumu gösterip, peritümöral ödeme ve kitle etkisine neden olmakta ve yüksek derece gliom olarak yanlış değerlendirilmektedir ¹⁵. Tümör derecesi her zaman uniform değildir, heterojen yapıdaki tümörlerde daha düşük dereceli alanlar bulunabilir. Bu nedenle yapılan biyopsilerde tümörler gerçekte olduğundan düşük derece tanısı alabilir ^16-18. Ayrıca lezyonun konumu nedeniyle cerrahi ya da biyopsinin riskli olduğu hastalarda radyolojik görüntüleme, dereceleme için tek seçenek olabilir ¹⁹. Bu nedenle yalnızca konvansiyonel MRG ile tümörü doğru biçimde derecelendirmek her zaman mümkün olmayabilir, ayrıca nüks beyin tümörü ile radyoterapiye bağlı nekroz ayrımı da kesin olarak yapılamayabilir ^9,11. Çalışmamızda radyolojik olarak kontrast tutulumu gösteren, kistik komponenti bulunan, kitle etkisi ve peritümöral ödemin izlendiği yüksek derece glial tümör olarak değerlendirdiğimiz iki hastamızın histopatolojik tanısı düşük derece glial tümör idi. Yine 1 hastamızda glial tümör kontrast tutulumu göstermediği halde histopatolojik tanısı derece 3 idi.

Fonksiyonel görüntüleme teknikleri arasında doku kan akım dinamiği h akkında bilgi veren PMRG ve dokulardaki biyokimyasal süreçleri doğrudan görüntüleyen MRS derecelendirmede önemli yere sahiptir ¹¹. MRS’de malign beyin tümörlerinde önceden rapor edilen spektroskopik bulgular; hücre membran turnoverında artışı gösteren Ch o artışı, nöronal bir marker olan NAA’de azalma, osmotik denge ve hücreye enerji sağlayan Adenozin tri fosfat (ATP) üretimi için inorganik fosfat sağlayan Cr’de azalmadır ^{1,7, 9}. Sırasıyla anaerobik metabolizma ve sellüler nekrozda artışı yansıtan l aktat ve l ipid piklerinin varlığı genellikle tümör agresifliği ile tutarlılık gösterir ^1,20,25.

Ne yazık ki malign lezyonları benign lezyonlardan ayırt edici kesin metabolit oranları yoktur. Yayınlanmış olan MRS sonuçları 1’den daha büyük Cho/NAA oranının % 79 duyarlılık ve %77 spesifite ile malign bir sürecin olduğunu göstermiştir ²². Okailli ve ark. ¹ tarafından yüksek derece gliomları düşük derece gliom ve malign olmayan lezyonlardan ayırt etmede Cho/NAA oranı için 2.2 eşik değeri güvenilir bulunmuştur . Çalışmamızda tüm olguların Cho/NAA oranı 1’in üzerinde idi. Ancak düşük ve yüksek derece gliomlar arasında Cho/NAA oranında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi.

Önceki çalışmalarda Cho/Cr oranı MRS’de maling tümörlerin derecesini belirlemede en iyi parametre olarak bulunmuştur ⁸. Yang ve ark.’nın ¹² çalışmasında yüksek dereceli gliomlarda düşük olanlara göre Cho/NAA ve Cho/Cr oranlarının belirgin yüksek olduğu görülmüştür. Çalışmamızda tüm olgularda Cho/Cr düzeylerinde istatistiksel olarak an lamlı artış saptanırken , düşük ve yüksek derece glial tümörler arasında Cho/Cr düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu düşük ve yüksek derece glial tümörlerin sayısındaki orantısızlık ile ilgili olabilir.

Birçok araştırmacı laktat düzeyi ve mali gnensinin derecesi arasında önemli derecede korelasyon olduğunu bulmuşlar. Laktatın varlığı aerobik solunumun olmadığı ve artan anaerobik glikolizisi gösterir, bu normal beyin parankiminin kaybı ve MRG’ de nekroz olarak kendini gösterir ⁸. Laktat orijini ne olursa olsun kistik alanlarda da artış gösterir (kistik tümöral lezyon, araknoid kist, BOS). Bu nedenle kistik alanlar içeren bazı düşük dereceli neoplazmlarda da laktat piki görülebilir. Radyoterapi ve cerrahi yaklaşımlar sonrasında da laktat piki olasıdır ²⁶. Postoperatif dönemde ortaya çıkan laktattan zengin BOS ile dolu porensefali ve ensefalomalazi kaviteleri laktat ölçümünü güçleştirir ²⁸. Lipidler, laktat ile yakın frekanslarda rezonans gösterirler ve laktat piki ile süperpoze olabilirler. Ancak lipid-laktat piki ayrımı TE 144 ms değerinde elde edilen ters laktat piki ile yapılabilir. Lipidler yüksek dereceli tümörlerde tümör hücrelerinden, lezyonun periferindeki makrofaj hücrelerinden veya nekrozdan kaynaklanabilirler. MR incelemede solid görünümlü tümöral lezyonlarda MRS ile lipid pikinin saptanması maligniteyi desteklemektedir ^28,29. Lipid düzeylerinde artma nekrozun belirteci olarak rapor edilmiş ve genellikle nonastrositik tümörlerde ve metastazlarda belirgin olarak izlenmiştir ^{20, 25}. Bizim çalışmamızda düşük ve yüksek derece tümörler arasında TmLL değerleri istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermekteydi.

Çalışmamızda MRS’de olgu sayıları orantılı olmamasına rağmen Cho/Cr ve LL değerlerinin, her ne kadar benign olgularla karşıl aştırmasak da malign lezyonları saptamada önemli parametreler olduğunu, düşük ve yüksek derece glial tümör ay rımında ise en önemli paremetrenin LL piklerinin varlığı olduğunu saptadık. PMRG, mikroskobik düzeyde doku kanlanmasını, in-vivo tümör anjiogenezi ve tümör mikrodolaşımı hakkında bilgi veren non-invaziv tanı yöntemidir. Bu yöntem ile konvansiyonel MRG’de edinilemeyen kan hacmi, kan akımı ve dokunun oksijen düzeyi hakkında bilgi edinilebilir. Yüksek derece gliomlar artmış anjiogenez ile karakterizedir ^7,11,30-32. Gliom derecelemesinde tüm ileri MRG tekniklerinde en değerli parametre CBV haritalarından elde edilen oranıdır.

Literatürde üzerinde konsensus sağlanmış rCBV eşik değeri olmamakla birlikte, düşük ve yüksek derece glial tümör ayrımı için bildirilen değerler genellikle 1,75-2 aralığındadır ^1,8,34,35. Law ve ark. çalışmasında ⁸ rCBV oranları düşük derece tümörlerde 2,14 iken yüksek derece tümörlerde 5,18 bulunmuştur. Bir başka çalışmada ise bu oran düşük derece astrositik gliomlarda 1,44, yüksek derecelerde ise 5,07 bulunmuştur ³¹. Hakyemez ve ark. ¹⁹ düşük ve yüksek derece glial tümör ayrımında rCBV eşik değerini 2,0 olarak belirlemiş, ortalama değerleri ise yüksek derece tümörlerde 3,32, düşük derece lezyonlarda ise 1,16 bulmuştur. Shin ve ark. ³³ ise düşük ve yüksek derece gliomlarda rCBV değerlerini sırasıyla 2,00 ve 4,91 olarak bulmuştur, eşik değer olarak 2,9 kullanarak %91 duyarlılık ve %83 özgüllük bildirmiştir. Aronen ve ark. ³² yüksek derece gliomlarda sıklıkla kan hacminin arttığı ve azaldığı alanların izlendiğini ancak düşük derece gliomların bu açıdan daha homojen olduğunu ortaya koymuştur. Yang ve ark. ¹² yüksek selülaritenin vaskülariteyi sınırlayabileceğini ve rCBV değerlerinin tümör sınırında daha yüksek olabileceğini bildirmiştir. Shoaib ve ark. çalışmasında ²⁷ rCBV eşik değeri 1.7 ile PPV 90.48%, ve NPV %60, özgüllük %75, duyarlılık %82,6 idi. Law ve ark. ³⁶ rCBV ve farklı glioma dereceleri arasında güçlü korelasyon gösterdi, burada anaplastik gliomlar ve glioblastomlarda sırasıyla 3.79 ve 6.05 ortalama rCBV'ye kıyasla düşük derece gliomlarda ortalama 1.75 rCBV değerleri göstermiştir. Bu kuralın istisnaları, tümör derecesine bakılmaksızın yüksek rCBV odakları içerebilen pilositik astrositoma ve oligodendrogliomayı içerir ⁴. Renal hücreli karsinom ve melanom gibi hipervasküler metastazlar da normal gri ve beyaz cevhere göre daha yüksek rCBV'ye sahiptir ⁹. Tersine, lenfoma ve medulloblastom gibi hipersellüler tümörler nispeten daha düşük rCBV'ye sahip olma eğilimindedir. Çalışmamızda radyolojik derecelemede derece 3 olarak değerlendirdiğimiz iki olgu (histopatolojik tanısı pilositik astrositom ve oligodendrogliom) kontrast tutulumu göstermesi, yüksek Cho/NAA ve Cho/Cr, yüksek rCBV değerleri ile bizi yanıltmıştı.

PMRG, gliomlu hastalarda sağkalımı tahmin etmek için de kullanılmıştır. rCBV <1.75 tümörü olan hastalarda progresyonsuz sağkalımın anlamlı derecede yüksek olduğu gösterilmiştir ⁴. Bisdas ve ark. ³⁷ maksimum rCBV ≤3.8'in kısa süreli (1 yıllık) sağkalım ile anlamlı korele olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada, maksimum rCBV ≥4.2'nin rekürrens tahmini için anlamlı bir eşik değer olduğu bulunmuştur.

Bizim çalışmamızda PMRG bulgularımız önceki çalışmalar ile uyumlu idi. 20 olguda düşük ve yüksek derec e tümörler arasında rCBV ve rCBF değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı, ancak MTT değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Elde ettiğimiz ortalama rCBV oranları düşük derece için 2.83 ±1.19 ve yüksek derece için ise 6.91±2.33 idi. Buda bize anjiogenezisin malignensinin derecesi ile korele olduğunu göstermektedir.

Postoperatif hastalarda Cho/Cr veya Cho/NAA oranlarında artış nüks glial tümörü düşündürmekte iken Cho ve Cr düzeylerinde azalma radyasyon nekrozunu düşündürmektedir ⁴. Henry ve ark. ³⁸ tedavi edilen gliomalı hastalarda rCBV ve proton MRS’nin tümör nüksünü tedaviye bağlı değişikliklerden ayırmada birbirini tamamlayıcı olduğunu göstermişlerdir. Radyasyon nekrozu düşük rCBV gösterirken, tümör rekürrensi yüksek rCBV ile sonuçlanır ⁴. Bununla birlikte rCBV eşik değerleri, çalışmadan çalışmaya değişmektedir. Sugahara ve ark. ³⁹ tedavi sonrası kontrast tutulumu gösteren neoplastik olmayan doku ile tümör nüksünün ayırtedilmesinde sırasıyla rCBV<0.6 veya >2.6 eşik değerini göstermiştir. Hu ve ark. ⁴⁰ tümör nüksünün tedaviye bağlı değişiklikten farklılaşması için eşik değer olarak rCBV≥0.71 olduğunu göstermiştir. Nüks ve rezidü olarak değerlendirdiğimiz iki olgumuzda Cho/NAA, Cho/Cr oranlarında ve rCBV’de artış literatür ile uyumlu idi.

Hasta sayımızın az olması, dereceler arasındaki hasta sayılarının orantısız olması, çalışmamızın limitasyonları idi.

Sonuç olarak tümör derecesinin değerlendirilmesi ve tedavi sonrası takipde mevcut istisnalar da gözönünde bulundurularak konvansiyonel MR, MR spektroskopi ve perfüzyon MR görüntüleme birlikte kullanılmalıdır.

1) Al-Okaili RN, Krejza J, Wang S, Woo JH, Melhem ER. Advanced MR imaging techniques in the diagnosis of intraaxial brain tumors in adults. Radiographics 2006; 26: 173-89.

2) Brunetti A, Alfano B, Soricelli A et al. Functional characterization of brain tumors: an overview of the potential clinical value. Nucl Med Biol 1996; 23: 699-715.

3) Louis DN, Perry A, Reifenberger G et al. The 2016 WHO classification of tumours of the central nervous system: a summary. Acta Neuropathol 2016; 131: 803-20.

4) Bangiyev L, Rossi Espagnet MC, Young R et al. Adult brain tumor imaging: state of the art. Semin Roentgenol 2014; 49: 39-52.

5) Lee YY, Van Tassel P. Intracranial oligodendrogliomas: imaging findings in 35 untreated cases. AJR Am J Roentgenol 1989; 152: 361-9.

6) Rees JH, Smirniotopoulos JG, Jones RV, Wong K. Glioblastoma multiforme: radiologicpathologic correlation. Radiographics 1996; 6: 1413-38.

7) Yazol M, Öner AY. Türk Radyoloji Seminerleri: Beyin Gliomlarında Magnetik Rezonans Görüntüleme. Trd Sem 2016; 4: 20-36.

8) Law M, Yang S, Wang H et al. Glioma grading: sensitivity, specificity, and predictive values of perfusion MR imaging and proton MR spectroscopic imaging compared with conventional MR imaging. Am J Neuroradiol 2003; 24: 1989-98.

9) Covarrubias DJ, Rosen BR, Lev MH et al. Dynamic magnetic resonance perfusion imaging of brain tumors. The Oncologist 2004; 9: 528-37.

10) Zonari P, Baraldi P, Crisi G. Multimodal MRI in the characterization of glial neoplasms: the combined role of single-voxel MR spectroscopy, diffusion imaging and echoplanar perfusion imaging. Neuroradiology 2007; 49: 795-803.

11) Aksoy FG, Yerli H. Dinamik kontrastlı beyin perfüzyon görüntüleme: teknik prensipler, tuzak ve sorunlar. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2003; 9: 309-14.

12) Yang D, Korogi Y, Sugahara et al. Cerebral gliomas: prospective comparison of multivoxel 2D chemicalshift imaging proton MR spectroscopy, echoplanar perfusion and diffusion-weighted MRI. Neuroradiology 2002; 44: 656-66.

13) Spampinato MW, Smith JK, Kwock L et al. Cerebral blood volume measurements and proton MR spectroscopy in grading of oligodendroglial tumors. AJR Am J Roentgenol 2007; 188: 204-12.

14) Batra A, Tripathi RP, Singh AK. Perfusion magne-tic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopy of cerebral gliomas showing imper-ceptible contrast enhancement on conventional magnetic resonance imaging. Australas Radiol 2004; 48: 324-32.

15) Calli C, Kitis O, Yunten N, Yurtseven T, Islekel S, Akalin T. Perfusion and diffusion MR imaging in enhancing malignant cerebral tumors. Eur J Radiol 2006; 58: 394-403.

16) Li C, Ai B, Li Y, Qi H, Wu L. Susceptibility-weighted imaging in grading brain astrocytomas. Eur J Radiol 2010; 75: e81-5.

17) Pinker K, Noebauer-Huhmann IM, Stavrou I et al. High-resolution contrastenhanced, susceptibility-weighted MR imaging at 3T in patients with brain tumors: correlation with positronemission tomography and histopathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28: 1280-6.

18) Senturk S, Oguz K, Cila A. Dynamic contrast-enhanced susceptibility-weighted perfusion imaging of intracranial tumors: a study using a 3T MR scanner. Diagn Interv Radiol 2009; 15: 3-12.

19) Hakyemez B, Erdogan C, Ercan I, Ergin N, Uysal S, Atahan S. High-grade and low-grade gliomas: differentiation by using perfusion MR imaging. Clin Radiol 2005; 60: 493-502.

20) Poptani H, Grupta RK, Roy R et al. Characterization of intracranial mass lesions with in vivo proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuradiol 1995; 16: 1593-603.

21) Möller-Hartmann W, Herminghaus S, Krings T et al. Clinical application of proton magnetic resonance spectroscopy in the diagnosis of intracranial mass lesions. Neuroradiology 2002: 44: 371-81.

22) Butzen J, Prost R, Chetty V et al. Discrimination between neoplastic and nonneoplastic brain lesions by use of proton MR spectroscopy: the limits of accuracy with a logistic regression model. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21: 1213-9.

23) Castillo M, Kwock L. Clinical applications of proton magnetic resonance spectroscopy in the evaluation of common intracranial tumors. Top Magn Reson Imaging 1999; 10: 104-13.

24) Kimura T, Sako K, Gotoh T et al. In vivo single-voxel proton MR spectroscopy in brain lesions with ring-like enhancement. NMR Biomed 2001; 14: 339-49.

25) Castillo M, Kwock L. Proton MR spectroscopy of common brain tumors. Neuroimaging Clin North Am 1998; 8: 733-52.

26) Warren KE, Frank JA, Black JL et al. Proton magnetic resonance spectroscopic imaging in children recurrent primary brain tumors. J Clin Oncol 2000; 18: 1020-6.

27) Shoaib Y, Nayil K, Makhdoomi R et al. Role of diffusion and perfusion MRI in predicting the histopathological grade of gliomas. Asian J Neurosurg 2019; 14: 47-51.

28) Luyten PR, Marien AJ, Heindel W et al. WD. Metabolic imaging of patients with intracranial tumors: H-1 MR spectroscopic imaging and PET. Radiology 1990; 176: 791-9.

29) Usenius JP, Kauppinen RA, Vainio PA et al. Quantitative metabolite patterns of human brain tumors: detection by 1H NMR spectroscopy in vivo and in vitro. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 705-13.

30) Lee SJ, Kim JH, Kim YM et al. Perfusion MR imaging in gliomas: comparison with histologic tumour grade. Korean J Radiol 2001; 2: 1-7.

31) Knopp E, Cha S, Johnson G et al. Glial neoplasms: dynamic contrastenhanced T2- weighted MR imaging. Radiology 1999; 211: 791-8.

32) Aronen HJ, Gazit IE, Louis DN et al. Cerebral blood volume maps of gliomas. Comparison with tumour grade and histological findings. Radiology 1994;191: 41-51.

33) Shin JH, Lee HK, Kwun BD et al. Using relative cerebral blood flow and volume to evaluate the histopathologic grade of cerebral gliomas: preliminary results. AJR Am J Roentgenol 2002; 179: 783-9.

34) Al-Okaili RN, Krejza J, Woo JH et al. Intraaxial brain masses: MR imaging based diagnostic strategy--initial experience. Radiology 2007; 243: 539-50.

35) Emblem KE, Nedregaard B, Nome T et al. Glioma grading by using histogram analysis of blood volume heterogeneity from MR-derived cerebral blood volume maps. Radiology 2008; 247: 808-17.

36) Law M, Yang S, Babb JS et al. Comparison of cerebral blood volume and vascular permeability from dynamic susceptibility contrast-enhanced perfusion MR imaging with glioma grade. Am J Neuroradiol 2004; 25: 746-55.

37) Bisdas S, Kirkpatrick M, Giglio P et al. Cerebral blood volume measurements by perfusion weighted MR imaging in gliomas: ready for prime time in predicting short-term outcome and recurrent disease? Am J Neuroradiol 2009; 30: 681-8.

38) Henry RG, Vigneron DB, Fischbein NJ et al. Comparison of Relative Cerebral Blood Volume and Proton Spectroscopy in Patients with Treated Gliomas. Am J Neuroradiol 2000; 21: 357-66.

39) Sugahara T, Korogi Y, Tomiguchi S et al. Postthe-rapeutic intraaxial brain tumor: The value of perfusionsensitive contrast enhanced MR imaging for differentiating tumor recurrence from nonneoplastic contrastenhancing tissue. Am J Neuroradiol 2000; 21: 901-9.

40) Hu LS, Baxter LC, Smith KA et al. Relative cerebral blood volume values to differentiate high grade glioma recurrence from posttreatment radiation effect: Direct correlation between image guided tissue histopathology and localized dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging measurements. Am J Neuroradiol 2009; 30: 552-8.