Prostat kanseri sık görülen ve kanser ilişkili mortalite ve morbiditeye yol açabilen, tedavi ve takibi oldukça önem arz eden bir hastalıktır
5. Her ne kadar lokalize ve lokal ileri prostat kanseri tanı anında RP ve/veya radyoterapi (RT) ile tedavi edilebilse de tedavi sonrası herhangi bir zamanda PSA yüksekliğinin görülmesi, çoğu olguda klinik hastalığın başlangıcı olan BKN’yi göstermektedir
6. BKN riskini öngörebilmek bu açıdan önem arz etmektedir. Preoperatif PSA >20 ng/mL, klinik evre T2c–T3 olması veya biyopsi GS ≥8 olması BKN ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu iyi bilindiğinden çoğu ürolog tarafından D’Amico sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. Bu sınıflandırma sistemine göre lokalize prostat kanserli hastalar BKN riskine göre düşük, orta ve yüksek riskli prostat kanseri sınıflarına ayrılmıştır
7. D’Amico ve arkadaşlarının
8 bu sınıflamayı ürettikleri çalışmalarında lokalize prostat kanseri nedeniyle tedavi uygulanan 1872 hastanın 5 yıllık BKN’siz sağkalım oranları düşük riskli grupta % 85, orta riskli grupta %60 ve yüksek riskli grupta %30 olarak bulunmuştur. Kurbegovic ve arkadaşlarının
9 2091 lokalize prostat kanserli hastayı 10 yıllık takip ile değerlendirdikleri güncel bir çalışmada D’Amico sınıflandırma sistemine göre düşük riskli hastaların %17.9’unda, orta riskli hastaların %31.9’unda ve yüksek riskli hastaların %47.9’unda biyokimyasal nüks meydana geldiği gösterilmiş ve bu gruplar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu ortaya koyulmuştur (p <0.0001). Bir başka çalışmada düşük, orta ve yüksek riskli lokalize prostat kanserli hastalarda 5 yıllık takipte BKN oranları sırasıyla %23.7, % 30.8 ve %72.2 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada düşük ve orta riskli prostat kanseri olan hastaların BKN oranları arasındaki farkın anlamlı olmadığı ancak yüksek riskli hasta grubundaki BKN oranının diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek olduğu vurgulanmıştır
6. Çalışmamızın sonuçlarına göre ise düşük riskli hasta grubu ile orta-yüksek riskli hasta grupları arasında BKN oranları açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda gruplardaki vaka sayılarının homojen olmamasının bu sonucu ortaya çıkardığını düşünmekteyiz.
Literatürde preoperatif serum PSA düzeyinin definitif tedavi uygulanan hastalarda BKN’yi öngörmek için kullanılabilecek bir parametre olduğunu ifade eden çok sayıda çalışma mevcuttur 10-16. Negishi ve arkadaşlarının 4 yapmış oldukları bir çalışmada preoperatif PSA düzeyinin, RP sonrası 5 yıl içerisinde BKN gelişen hastalarda bir risk faktörü olduğu ifade edilirken 5 yıl sonrasında BKN gelişen hastalar için böyle bir ilişkinin gösterilemediği bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ortalama 4 yıllık takip süresinde preoperatif PSA düzeyi 20 ng/mL’nin üzerinde olan hastaların %68’inde BKN geliştiği ve preoperatif PSA’sı 10-20 ng/mL olan ve 10 ng/mL’den düşük olan gruplara göre anlamlı düzeyde daha fazla BKN meydana geldiği gösterilmiştir (sırasıyla %30 ve %29) 6. Risk gruplarının ayrı ayrı incelendiği ve preoperatif PSA ile BKN arasındaki ilişkinin irdelendiği çalışmalar da mevcuttur. Orta riskli prostat kanseri hastalarının prospektif olarak değerlendirildikleri bir çalışmada preoperatif PSA düzeyinin her 2 kat artışının BKN riskinde 1.33 kat artışla ilişkili olduğu gösterilmiştir 9. Yüksek riskli prostat kanseri nedeniyle RP yapılan hastaların değerlendirildiği bir başka çalışmada preoperatif PSA düzeyinin 10 ng/ml’nin üzerinde olmasının 5 yıl içerisinde BKN gelişimi açısından bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (HR 1.90, %95 CI 1.13-3.24) 17. Bu sonucun aksine Yıkılmaz ve arkadaşlarının 18 yüksek riskli prostat kanserli hastalarını değerlendirdikleri retrospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre 5 yıl içerisinde BKN gelişen hastaların ortalama preoperatif PSA düzeyi 19.7 ng/mL iken gelişmeyenlerde 16.2 ng/mL olduğu saptanmış ve aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna varılmıştır. Bizim çalışmamızda ise düşük riskli ve orta-yüksek riskli hastalar arasında preoperatif PSA düzeyinin anlamlı olarak farklı bulunması literatürü destekler niteliktedir.
D’Amico sınıflandırmasında da kullanılan GS’nin BKN’yi öngörmede en önemli prognostik faktörlerden biri olduğu iyi bilinmektedir. Ancak prostat biyopsisi ile RP spesmenlerinin patolojik sonuçları korelasyon göstermeyebilmektedir. GS 7 olan tümörlerde biyopsideki Gleason patern 4 dağılımı %1 ile %99 arasında değişebilmektedir. Prostat biyopsi sonucu GS 6 ve Gleason paterni 4’ün ≤%5 olduğu GS 7 (3+4) olan hastalarda biyopsi ile RP patolojik sonuçları karşılaştırılabilir düzeydedir. Aksine Gleason patern 4’ün %6-49 olduğu GS 7 (3+4) olan hastalarda RP sonrası daha yüksek GS ve patolojik T evresi saptanmaktadır. Bir başka deyişle yüksek evreleme ve yüksek derecelendirme meydana gelmektedir 19. Bu durum GS’nin BKN’yi öngörmesinde çelişkili sonuçların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Prostat biyopsisi sonuçlarına göre yüksek riskli prostat kanseri tanısı konulan 175 RP uygulanan hastanın postoperatif onkolojik sonuçlarının değerlendirildiği bir çalışmada RP sonrası olguların ancak %35’inin organa sınırlı olduğu ve 10 yıllık takiplerinde BKN’siz sağkalım oranının %68 olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada GS’nin BKN’yi öngörmede en önemli parametre olduğu vurgulanmıştır 20. Loeb ve arkadaşlarının 21 biyopsi GS ile geç BKN arasındaki ilişkiyi inceledikleri bir başka çalışmada biyopsi GS’nin 10 yıldan sonra meydana gelen geç BKN (10 yıldan sonra meydana gelen BKN) için öngörücü bir faktör olduğu vurgulanmıştır. Otsuka ve arkadaşlarının 2 1409 yüksek riskli prostat kanseri nedeniyle RP uygulanan hastayı değerlendirdikleri retrospektif bir çalışmada ≥ GS 8 olan hastalarda 5 yıldan kısa sürede 1.8 kat daha fazla BKN meydana geldiği ve GS’nin bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur. Ancak RP spesmeninin incelenmesinden sonra elde edilen patolojik sonuçlara göre ≥ GS 8 olması bağımsız bir risk faktörü olarak bulunmamıştır. Ahove ve arkadaşları 22 ise postoperatif GS ve tümör evresinin RP sonrası 5 yılda ölçülemez düzeyde PSA’sı olan hastalarda BKN için önemli prognostik faktörler olduklarını ve GS 2-6 olan hastalara göre GS 7 olan hastalarda 1.9 kat, GS 8-10 olan hastalara göre ise 4.8 kat daha fazla geç BKN meydana geldiğini bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda BKN görülen ve görülmeyen hasta grupları arasında patolojik GS açısından anlamlı fark bulundu. Bu sonuç literatürü desteklemektedir.
Obezite önemli bir sağlık sorunu olup artmış ölüm riski ve prostat kanseri de dahil olmak üzere birçok kanserin agresif fenotipleri ile ilişkilidir 23. Prostat kanseri açısından düşünülecek olursa obezite, muhtemelen kanserin etiyolojik heterojenitesinden dolayı lokalize prostat kanseri riskini azaltırken ileri evre prostat kanseri riskini artırmaktadır 24. Batı ülkelerinden yapılan birçok çalışma, obezitenin RP sonrası daha agresif patolojik özelliklere ve/veya daha yüksek biyokimyasal nüks oranlarına sahip tekrarlayan prostat kanseri için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir 25-28. Japonya’da yapılan iki çalışmanın sonuçlarına göre RP uygulanan hastalar VKİ için eşik değer 26.5 kg/m2 olarak belirlenerek iki gruba ayrıldıklarında VKİ’nin bağımsız bir risk faktörü olduğunu göstermişlerdir 29,30. Narita ve arkadaşlarının 31 1257 hastayı retrospektif olarak değerlendirdikleri ve VKİ ile BKN arasındaki ilişkiyi inceledikleri çalışma bu konuda yapılmış en kapsamlı çalışmalardan biridir. Bu çalışmada klinik lokalize prostat kanserli hastalar Dünya Sağlık Örgütü’nün VKİ sınıflandırmasına göre zayıf, normal kilolu, şişman ve obez olarak sınıflandırılmış ve zayıf hastaların %5.9’unda, normal kilolu hastaların %18.5’inde, şişman hastaların %19.1’inde ve obez hastaların %10’unda BKN meydana geldiği bildirilmiştir. Bu çalışmada VKİ ile BKN arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Diğer çalışmalardan farklı bir sonuç ortaya çıkması Narita ve arkadaşlarının 31 çalışmasındaki VKİ profillerinin diğer çalışmalarınkinden farklılık göstermesi ile açıklanabilir. Bizim çalışmamızda da BKN gelişen ve gelişmeyen hastaların VKİ ortalamaları neredeyse aynı olup (sırasıyla 27.12 kg/m2 ve 27.55 kg/m2) aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızdaki hasta sayısının azlığı nedeniyle VKİ’ye göre hastaların sınıflandırılmaması ve yalnızca ortalamalar arasında kıyas yapılması sonucun anlamsız çıkmasıyla ilişkili olabilir.
Çalışmamızda bazı kısıtlayıcı faktörler mevcuttur. Çalışmamızın retrospektif olarak yapılması, hasta sayısının azlığı, tüm RP prosedürlerinin tek merkezde yapılmış olması ve hastaların preoperatif biyopsi sonuçlarının değerlendirilmemiş olması başta gelen kısıtlayıcı yönlerini oluşturmaktadır. Prostat kanserinde BKN’yi öngörebilen faktörlerle ilgili literatürde çok sayıda çalışma olsa da gelişen cerrahi prosedürlerin kıyaslandığı çok sayıda hastanın değerlendirildiği, prospektif ve randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmamızın sonuçlarına göre preoperatif PSA değeri ile postoperatif Gleason skoru BKN ile ilişkili faktörler olarak bulunmuştur. BKN gelişiminin, hastaların definitif tedavi sonrası adjuvan tedavi almaları gereken bir durum olduğu akılda tutulmalıdır. Risk altındaki hastalar BKN açısından yakın takip edilmelidir. Hastaların takibi D’Amico risk gruplarına göre kılavuzlar dikkate alınarak yapılmalı ancak gerekli durumlarda takibin kişiselleştirilmesi gerektiği göz ardı edilmemelidir.