Toplumdan gelişen pnömoniler (TGP), geçmişte olduğu gibi günümüzde de çocukların hayatını tehdit eden önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir
2. Bunun nedeni etken yelpazesinin başta bölgesel ve mevsimsel faktörler olmak üzere pek çok faktöre bağlı olarak değişmesidir. Bunun yanında TGP’e neden olan tipik mikroorganizmaların yanında atipik ve değişik özellikler gösteren birçok mikroorganizma bulunmaktadır
10. Bu mikroorganizmalar temas, küçük veya büyük damlacık gibi farklı yollarla bulaşarak hızla yayılabilmektedir. Bu nedenle tür ayrımlarının kısa sürede yapılmasıyla epidemilerin ve nozokomiyal enfeksiyonların da önüne geçilmiş olacaktır. TGP olgularında, mümkün olan en kısa sürede tanı koymak ve sonrasında en az ilk dört ve sekiz saatte doğru tedaviye
başlamak mortaliteyi azaltmaktadır. Sonuç olarak çocuklarda TGP, yüksek mortalite oranlarına sahip önemli bir sağlık sorunu olmayı ve yaşamı büyük ölçüde tehdit etmeyi sürdürmektedir
3.
Serolojik yöntemlerden İFA hızlı tanı koyabilen kolay ve modern bir yöntemdir. İFA yöntemi aynı anda birçok etken tespit edebilmekte ve etkenleri büyük bir oranda saptayabilmektedir. Erken ve etkili tanıda, birçok yönteme göre daha pratik ve güvenilir yöntem olduğundan, TGP tanısı için etkili bir tanı yöntemi olarak yer almaktadır 11,12.
İndirekt immünfloresan antikor yönteminin en önemli özelliği özgüllüğünün yüksek oluşudur. Yüksek özgüllüğe sahip olan İFA, eğer düşük özgüllük gösterirse bunun iki nedeni vardır. Bunlardan birincisi konjugata boyanın bağlanamaması, ikincisi ise antiserum içindeki immünolojik çapraz reaksiyon (İki farklı antijen tarafından antijenik belirteçlerin paylaşılması) düşük özgüllüğe neden olur 12.
Toplumdan gelişen pnömonilerde etken olarak bakterilerin görülme sıklığı; dünya çapında ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Türkiye’de yapılan çalışmalarda Özyılmaz ve ark.13 Ankara’dan %65,5, Seviç ve ark. 14 İzmir’den %35 bakteri oranları bildirmişlerdi.
Toplumdan gelişen pnömonilerin yaklaşık %10-20’sini oluşturan C.pneumoniae tüm dünyada yaygın bir enfeksiyon nedenidir ve seroprevalansı Amerika ve diğer birçok ülkede gençler arasında %50 civarındadır 3. Japonya’da yapılan bir çalışmada Myoplasma pneumoniae ve C.pneumoniae’nin endemik rolü araştırılmıştır. Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) yöntemiyle M. pneumoniae ve C.pneumoniae olduğu tahmin edilen hastalar üzerinde yapılan testlerle M. pneumoniae sürveyans oranı %42 oranında iken C.pneumoniae % 0.8 tespit edilmiştir 15. İsrail’de bir çalışmada ise tüm akut solunum yolu enfeksiyonlu hastalar arasında C.pneumoniae antikor pozitifliği prevalansı %51,3 olarak bulunmuştur 16. Finlandiya’da yapılan bir çalışmada C.pneumoniae ve M.pneumoniae prevalansı MIF ve ELISA testleriyle araştırılmıştır. C.pneumoniae’nin 10-20 yaş arası çocuklarda oranı %70 olarak tespit edilmiştir. C.pneumoniae yaşlılarda prevalansı %75 bulunmuştur 17. Türkiye’de yapılan bir çalışmada ise yine benzer sonuçlar bulunmuş ve yine en yüksek prevalans 10-20 yaş arası çocuklarda (%77) saptanmıştır. İzmir’de 1998’de yapılan bu çalışmada MIF test kullanılmış ve yetişkinlerde %64,3 oranında ve küçük çocuklarda %18,7 oranında C.pneumoniae tespit edilmiştir 18. Çalışmamızda C.pneumoniae seropozitifliği saptanmamıştır. Bunun nedenleri hastaların demografik özellikleri, etken patojen yelpazesinin bölgesel değişimi, belki de İFA yönteminin C.pneumoniae tanısında yetersiz olabilmesi gibi faktörlere bağlanabilir. Bu nedenle C.pneumoniae tanısında diğer yöntemlerle araştırma yapıp sonuçların karşılaştırılmasının yararlı olacağı görüşündeyiz.
Çalışmamızda bakteriyel etken olarak çoğunlukla Bordetella türleri tespit edilmiştir. Boğmaca benzeri hastalıklar özellikle 1 yaş altında daha sık olarak gözlenmekte ve klinik seyir daha ağır olmaktadır 19. Japonya’da pertussis etyolojisini belirlemek için yapılan 2501 klinik tanılı pertussis vakasının 403’ünde kültür pozitifliği saptanmış ve bu hastaların büyük çoğunluğunun 1 yaş altında olduğu belirtilmiştir. Klinik semptomların 1 yaş altı hastalarda daha şiddetli olarak gözlendiği vurgulanmıştır 20. Ayrıca benzer şekilde Fransa’da yapılan bir çalışmada boğmaca benzeri enfeksiyonlara en sık 3-6 ay arası bebeklerde rastlanmış ve enfekte olguların % 74’ünün hiç aşı yapılmamış hastalar olduğu belirtilmiştir. Hastalığın ikinci en sık olarak görüldüğü grup olarak da 0-3 aylık bebekler gösterilmiştir 20.
Çalışmamıza katılan hastaların üçte ikisinin yaşları 0-12 ay arasında değişmektedir ve boğmaca benzeri hastalıklar en sık bu yaş gruplarında görüldüğünden en sık bakteriyel ajan olarak Bordetella türlerini bulmamız normaldir. Bu çalışmada Boğmaca benzeri öksürüğü olan hastalarda B.pertussis enfeksiyonu % 8,9 olarak saptanmıştır. Ancak B.parapertussis ile birlikte bu oran % 34,4’e yükselmektedir. Bu sonuç B.pertussis için yapılan rutin bağışıklama programlarının bu enfeksiyonları azalttığı için diğer Bordetella türlerinin ön plana çıktığını, Bordetella türlerinin çocuklarda ciddi sorunlara yol açtığını düşündürmektedir.
Bu çalışmada boğmaca benzeri öksürüğü olan infantlarda benzer çalışmalara paralel olarak M.pneumoniae saptanmadı. Bu çalışmada Bordetella türleri 1’i B.pertussis, diğeri 7’si B. parapertussis olmak üzere 8 hastada tek etken olarak saptandı. 10 hastada virüslerle, 10 hastada ise diğer bakteriler ve virüslerle birlikte görüldü.
Atipik bakteriyel etkenlerin (M.pneumoniae, L.pneumophila ve C.pneumoniae) görülme sıklığı, Lee ve ark. 17 tarafından Kore’den %21, Tuumen ve ark. 21 tarafından Finlandiya’dan %23, İstanbul’dan Babaoğlu ve ark. 22 tarafından %32, Güneş ve ark. 23 tarafından Ankara’dan %91,9 oranında bildirilmiştir. Çalışmamızda ise % 6,6 oranında tespit edildi.
Toplumdan gelişen pnömonilerde etken olarak bakterilerin görülme sıklığı; dünya çapında ülkeden ülkeye değişiklik göstermektedir. Yapılan birçok araştırmada M.pneumoniae en yüksek seropozitiflik oranına sahip olarak bulunmuştur. Çalışmamızda ise 4 (% 4,4) hastada seropozitiflik saptandı. Bunun nedeni bu çalışmaya katılan hastaların yaş grupları M.pneumoniae’nın sıklıkla görüldüğü yaşlar olmamasıdır. Diğer yandan, bu çalışmada tespit edilen M.pneumoniae seropozitifliği beklenen oranda değilse de diğer çalışmalarla karşılaştırılabilecek oranlarda yüksektir. Sayan ve ark. 24 yaptığı çalışmada C.pneumoniae %3.7, M.pneumoniae %5.6 bulunmuştur. Gönlügür ve ark. 25 M.pneumoniae için IgM pozitifliğini %16.3, C.pneumoniae için ise %9.3 olarak bulmuşlardır. Jang Wook Sohn ve ark. 26 çalışmasında M.pneumoniae IgM seropozitifliği %4.8, C.pneumoniae IgM seropozitifliği ise %4.0 olarak saptanmıştır. Çocuklarda Bütün ve ark. 27 yaptığı çalışmada C.pneumoniae IgM seropozitifliği %2, M.pneumoniae IgM seropozitifliği %5 iken Michelow ve ark. 28 yaptığı çalışmada M.pneumoniae seropozitifliği %14, C.pneumoniae seropozitifliği %9 olarak bulunmuştur. Bu çalışmalar arasındaki farklılıkların, çalışma gruplarını oluşturan toplulukların yaş, cinsiyet, ırk, eşlik eden hastalık gibi faktörlerden kaynaklanabileceği düşünülebilir. Toplumdan gelişen pnömoni olgularının % 8-30’unda miks bakteriyel enfeksiyon görülmektedir.
Toplumdan gelişen pnömoniler etkeni olarak virüslerin görülme sıklığı ülkelere, bölgelere ve hastaların demografik özelliklerine göre değişmektedir. Almirall ve ark. 29 İspanya Barselona’dan %28,9 virüs oranı bildirirken, Jonstone ve ark. 30 Kanada’dan %80, Michelow ve ark. 28 ABD Texas’dan %22,4, Paganin ve ark. 31 Fransa’dan %67, Templeton ve ark. 32 Hollanda’dan %56, Jennings ve ark. 33 Danimarka’dan %84 oranlarında viral etken bildirimi yapmışlardır. Türkiye’ de İlhan ve ark. 34 yaptıkları solunum virüslerinin seropozitiflik oranları çalışmasında %70,5 oranında solunum yolu virüsleri seropozitifliğinin saptandığı bildirilmiştir. Aynı bölgede yapılan bu çalışmada % 59,7 oranında viral etkenler saptanmıştır. Daha düşük oranda virüs saptanması, çalışma gruplarını oluşturan toplulukların yaş, cinsiyet, ırk, eşlik eden hastalık gibi faktörlerle birlikte coğrafya ve iklim şartlarının etken profili üzerinde etkisinden kaynaklanabilir.
İnfluenza grubu virüsler eskiden beri yaygın epidemi ve pandemilere yol açan önemli bir morbidite ve mortalite özelliği gösteren viral patojendir. Çoğunlukla ikincil bakteriyel enfeksiyonlardan kaynaklandığı anlaşılmıştır.
Respiratuar sinsityal virüs dünya çapında ve Türkiye’de en sık görülen viral enfeksiyon hastalık etkenidir. Bebeklerde, küçük çocuklarda ve yaşlılarda alt solunum yolu enfeksiyon hastalığının en önemli sebebidir. Üç yaşına kadar hemen bütün çocuklar RSV ile enfekte olur. Bu çalışmada yalnızca 1 çocukta RSV seropozitifliği görüldü. Bunu nedeni bu çalışmanın RSV’ün pik yapmadığı bir döneme rastlamış olmasından veya RSV’ye karşı oluşan immünglobulinlerin henüz ölçülebilir seviyeye ulaşamamış bulunmasından kaynaklanabilir. Çünkü bu çalışmaya alınan hastalar çoğunlukla 1 yaşın altındaydı. Bu yaş grubunda immün sistem gelişimini henüz tamamlayamamıştır. Belki de antikor oluşması için gerekli süre geçmemiş olabilir. 6 aydan küçük çocuklarda RSV araştırılırken İFA’yla birlikte diğer yöntemlerin de kullanılması daha yararlı olabilir. Bu çalışmada ise 2 (%2,2) çocukta Adenovirüs seropozitifliği saptanmıştır.
Solunum yolları enfeksiyonlarına yol açan viral etkenlerin araştırıldığı çeşitli çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. İlhan ve ark. 34 yaptıkları retrospektif bir çalışmada en fazla RSV saptanırken, bunu Adenovirüs, İnfluenza A ve B izlemiştir.
Bu çalışmada ise respiratuar virüslerden İnfluenza B, enterik virüslerden Koksaki virüsler ve bakterilerden Bordetella parapertussis en fazla saptanan etkenler olmuştur. Patojenlerin bu dağılımı yaş, mevsim, bölge ve zaman gibi faktörlere göre değişebildiğinden alınan bu sonuçlar normal kabul edilebilir.
Bu çalışmada TGP tanısı en çok kış ve kış ve bahar aylarında konulmuştur. Bu da literatürdeki diğer çalışmalarla uyumlu bir sonuçtur. Bu çalışmaya alınan TGP’li çocukların büyük bölümü (%66,7) bir yaş altı çocuklardan oluşmaktadır. Bunun en önemli nedeni ise çalışmaya alınması planlanan çocuk hastaların yatırılarak tedavi edilen TGP’li çocuklar olmasıdır. Yatırılarak tedavi edilme endikasyonu ise en çok 1 yaş altı çocuklarda görülmektedir. Bunun nedeni, TGP en fazla bir yaş altı çocuklarda nedeniyle ciddi solunum sıkıntılarına yol açmaktadır. Bu da immünitelerinin ve mukozal bariyerlerinin yeterince gelişmemesinden kaynaklanmaktadır.
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)