Amigdalinin dahil siyanojenik glikozitler doğal olarak oluşan bitkisel toksinlerdir. Elma çekirdekleri potansiyel olarak toksik bir bileşik olan amigdalin içerir. Oral yolla alınan amigdalin ince bağırsakta bulunan beta glukuronidaz ile siyanüre hidrolize edilir ve siyanür zehirlenmesine yol açar. Nadiren kullanılan ve karmaşık yöntemleri içeren suicid girişimleri özellikle önemlidir ve oral yolla siyanüre dönüşebilecek toksinlerin alımı da bu kapsamda düşünülebilir. Suicid girişimi ile başvuran olgularda kişilik bozukluğu sıklıkla teşhis edilmektedir ve Borderline Kişilik Bozukluğu toplum içerisinde suicid girişimleri açısından riskin en yüksek olduğu tanılardan biridir. Bu olgu sunumunda elma çekirdekleri ile suicid girişiminde bulunan ve borderline kişilik bozukluğu tanısı olan bir hastada siyanür toksisitesinin belirti ve bulgularının erken dönemde tanınmasının ve tedavi edilmesinin başarılı bir klinik sonuç için hayati önem taşıdığı gösterilmeye çalışılmıştır. Özellikle kişilik bozukluğu olan hastalarda nadir görülen suicid yöntemlerine ve olası risk faktörlerine yeniden dikkat çekmek amaçlanmıştır.

Amigdalin, bitkiler aleminde 2500’den fazla türde yaygın olarak bulunan potansiyel olarak zehirli olabilen bir siyanojenik glikozittir ¹. Siyanojenik glikozitler elma, badem, fasulye, tahıllar gibi ekonomik açıdan önemli gıda bitkilerinde de bulunur ². Bilimsel ismi ile Malus Domestica yani elma, insan sağlığı açısından yararlı çok sayıda bileşik içermesine rağmen çekirdekleri potansiyel olarak toksik bir bileşik olan amigdalin içerir ³. Amigdalinin oral yolla alımı ise siyanür zehirlenmesi ile ilişkilendirilmiştir ⁴. Oral yolla alınan amigdalin ince bağırsakta bulunan beta glukuronidaz ile siyanüre hidrolize edilir ⁵. Gastrointestinal sistemdeki bu enzimatik dönüşüm nedeniyle oral amigdalinin intravenöz formdan 40 kat daha güçlü olduğu tahmin edilmektedir ⁶. Siyanür sitokrom oksidaz üzerindeki ferrik formda bulunan iyonlara bağlanır, elektron transport zincirini ve oksidatif metabolizmayı durdurarak hücre içinde hipoksiye ve sonuç olarak laktik asidoza neden olur. Hafif ve orta şiddetli siyanür toksisitesi taşikardi, baş ağrısı, konfüzyon, bulantı ve halsizliğe neden olabilirken şiddetli vakalarda siyanoz, koma, konvülziyon, aritmi, kardiyak arrest hatta ölüm görülebilir ⁷. Nadiren kullanılan ve karmaşık yöntemleri içeren suicid girişimleri özellikle önemlidir ⁸. Tehlikeli ilaçlar, organofosfat, koroziv maddeler, ası, ateşli silahlar, yüksekten atlama ve kesici-delici nesneler kullanılarak yapılan suicid girişimleri ciddi girişimler olarak değerlendirilmektedir ⁹. Oral yolla siyanür alımı da bu kapsamda düşünülebilir. Bu olgu sunumunda elma çekirdekleri ile suicid girişiminde bulunan ve borderline kişilik bozukluğu tanısı olan bir hastada siyanür toksisitesinin belirti ve bulgularının erken dönemde tanınmasının ve tedavi edilmesinin başarılı bir klinik sonuç için hayati önem taşıdığı gösterilmeye çalışılmıştır. Özellikle kişilik bozukluğu olan hastalarda nadir görülen suicid yöntemlerine ve olası risk faktörlerine yeniden dikkat çekmek amaçlanmıştır.

Yirmi yaşında, bekar, erkek hasta yakınları tarafından evinde bilinci kapalı ve ağzından köpük gelmiş şekilde bulunmuş. Hastanın bulunduğu odada tanımlanamayan bir koku olması üzerine Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı ve 112 ekiplerine bildirimde bulunulmuş. Olay yeri incelemesi neticesinde siyanür içme şüphesi ile hasta ve hasta ile temas eden yakınları hastane acil servisine getirilmiş. Acil servise kabulünde bilinci kapalı olan hastanın Glaskow Koma Skoru 4 olarak değerlendirilmiş, entübe edilen hastaya hidroksikobalamin verilmiş ve izolasyon yoğun bakım ünitesine alınmış. Metabolik asidoz tablosu olan hastaya sodyum bikarbonat infüzyonu başlanmış. Kasılmaları olan hasta nöroloji bölümüne konsülte edilmiş. Hastaya epanetin amp 3x1 olarak başlanmış. Yaklaşık 5 gün süren yoğun bakım takibi sonucunda genel durumu düzelen, bilinci açılan ve izolasyon ihtiyacı kalmayan hasta için psikiyatri konsültasyonu istenmişti. İlk görüşmede hasta ile yeterli iletişim kurulamayınca kapalı servisde yatırılarak gözlem altına alınmasının uygun olduğu düşünüldü. Psikiyatri servisine devir alınan hasta ile yapılan sonraki görüşmede 3 kardeşin en büyüğü olduğu, 2 kez üst üste sınıfta kalması üzerine okul ile ilişkisinin kesildiği, sosyal medya, sinema ve oyunculuk ile ilgilendiği, ilerde film yapımcısı olmak istediği, daha önceden psikiyatri başvurusunun olmadığı öğrenildi. Hasta ailesinin sosyoekonomik durumunun düşük olduğunu, bir kız kardeşinin evi terk ettiğini, annesi ile ilişkilerinin küçük yaşlardan beri iyi olmadığını, ebeveynlerinden yeterli ilgiyi görmediğini, çocukken genellikle babasının iş yerinde vakit geçirdiklerini ifade etti. Hastanın görüşme sırasında duygulanımı ile anlatıkları arasında uygunsuzluk mevcuttu. İntihar girişimi haberinin sosyal medyaya yansıyıp yansımadığını soruyor ve yakınlarından psikiyatri servisinde fotoğrafının çekilmesini istiyordu. Birkaç gün sonra rol aldığı bir filmin galası olduğunu ve galaya yetişip yetişemeyeceğini merak ediyordu. Hastanın fiziksel gözleminde sağ kolunda Adolf Hitlere ait bir dövme ve göğüs bölgesinde Hitler ile özdeşlemiş Gamalı Haç figürü şeklinde dövme olduğu gözlendi. Üst ekstremitelerde self mutilasyon izine rastlanılmadı. Hastaya dövmelerin kendisi için anlamı sorulduğunda ortaokul yıllarından beri Hitleri araştırdığını, kendisine saygı duyduğunu, bazı fikirlerini paylaştığını ifade etti. Zaman zaman aklına intihar düşünceleri geldiğini, Hitler döneminde siyanür içerek intihar edenlerin olduğunu öğrendiğini, internette araştırma yaptığını, bu sayede elma çekirdeklerinde siyanüre dönüşebilecek maddeler olduğunu öğrendiğini ifade etti. Hastanın internette araştırma yaptığı sitelere ulaşıldı ve amigdalin adı verilen maddeden bahsedildiği görüldü. Hasta bu eylemi gerçekleştirmek için nerdeyse bir yıla yakın süredir 700 tane elma çekirdeği biriktirdiğini ifade etti. Babası da hastanın odasında içinde elma çekirdekleri olan bir kavanoz gördüklerini doğruluyordu. Hasta eylemi gerçekleştirmeden önce bazı yakın arkadaşlarına veda içerikli mesajlar göndermişti. Hasta aslında dışa dönük bir kişilik yapısının olduğunu, sosyal ilişkilerinin iyi olduğunu ancak kurallara uymakta zorluk yaşadığını, bu nedenle okuldan atıldığını, yaşlanmaktan, yanlız kalmaktan, kendi ihtiyaçlarını karşılayamayacak duruma gelmekten korktuğunu ifade ediyordu. Hastaya uygulanan Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçek puanı 8 olarak değerlendirildi. Beck Depresyon Envanteri 7 puan olarak değerlendirildi. Hastada depresif bozukluktan çok kişilik bozukluğu olabileceği düşünüldü. Minnesota Çok Yönlü Kişilik Envanteri uygulandı ve bulgular borderline kişilik bozukluğu (BKB) profili ile uyumlu olarak yorumlandı.

Oral yolla alınan amigdalin ince bağırsakta bulunan beta glukuronidaz ile siyanüre hidrolize edilir ⁵. Siyanür hızlı etkilidir, sitokrom oksidaz sistemini bozarak toksik etkilere neden olur. Siyanür toksisitesinde oksijen dokulara ulaşabilmesine rağmen kullanılamaz ve bu durum hipoksiye ve metabolik asizoda yol açar ^10,11. Siyanür çözeltilerinden havaya salınan hidrosiyanik asit (HCN) kokusu çoğu gözlemci tarafından küçük konsantrasyonlarda bile kolayca fark edilebilir. HCN’nin acı badem veya acıbadem kurabiyesine benzer karakteristik bir kokusu ve tadı vardır. Nefes ya da kusmuktaki siyanür kokusu siyanür zehirlenmesinin önemli bir belirtisidir ¹². Nitekim bizim vakamızda da olay yerindeki kokudan yola çıkılarak siyanür zehirlenmesi olabileceği düşünülmüştür. Siyanür zehirlenmesinin tedavisinde öncelikle siyanürden şüphe duyulması ve doğru tanı konulması oldukça önemlidir. Genç, öncesinde depresif duygudurumu olan ve olay yerinde karakteristik kokunun olduğu suicid vakalarında siyanür zehirlenmesi akla gelmelidir ¹³. Siyanür zehirlenmesi ayrıca yüksek anyon açıklı metabolik asidoz tablosuna yol açar ¹¹. Bu açıdan suicid girişimi öyküsü olan ve metabolik asidoz tablosu olan olgularda siyanür kullanımı akla gelmelidir. Literatüre bakıldığında meyve çekirdekleri ya da tohumları ile siyanür zehirlenmesinin nadir olduğu görülmektedir ¹⁴. Böyle bir yöntemin suicid amaçlı kullanımına ise literatürde rastlamadık. Olağandışı yöntemler ile suicid girişiminde bulunan olgularda ciddi psikiyatrik bozuklukların daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir ¹⁵. Suicid girişimlerinde sıklıkla karşılaşılan psikiyatrik bozuklukların başında kişilik bozuklukları gelmektedir ¹⁶. Borderline kişilik bozukluğu toplum içerisinde suicid girişimleri açısından riskin en yüksek olduğu tanılardan biri olarak tanımlanmıştır ¹⁷. Literatüre bakıldığında BKB’de vakamızdaki gibi bir yöntem ile suicid girişiminin daha önceden bildirildiği bilgisine rastlamadık. Borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda genellikle ilaç intoksikasyonu şeklinde olmak üzere suicid girişimi sık görülür ¹⁸. Borderline hastalarda suicid açısından en büyük risk altında olanlar önceden suicid girişimi olanlar, komorbid major depresif bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu olanlardır. İlginç şekilde bizim vakamızda major depresif bozukluk tanısı düşünülmedi, depresyon açısından uygulanan klinik ölçek puanları düşüktü, alkol ve madde kullanım bozukluğu tespit edilmedi. Bununla birlikte BKB olan kişilerde labil duygulanım, güvensiz bağlanma ve kimlik sorunlarının suicid girişimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir ^19,20. Bizim olgumuzda da gerek alınan öyküden gerek yapılan ruhsal durum muayenesinde hastanın sıklıkla labil duygulanım sergilediği öğrenildi. Ayrıca ebeveyn-çocuk bağlanması açısından özellikle annesi ile güvensiz bağlanma modeli geliştirdiği, sosyal medya aracılığıyla kendisine toplum içinde farklı bir kimlik kazandırmaya çalıştığı düşünülmüştür. BKB olan hastaların suicid girişimlerinde genellikle düşük dozda ilaç alımı olduğu ve hastanın girişimden önce potansiyel olarak ölümcül olabilecek dozlarda ilaç alsa bile kendisine yardım edebilecek ve müdahalede bulunabilecek kişilerle temasa geçtiği bildirilmiştir ²¹. Bizim vakamızda ise hasta nadir görülen ancak potansiyel olarak ölümcül olabilecek bir yönteme başvurmuştu ancak genel bilgiye uygun şekilde girişimin hemen öncesinde bazı arkadaşlarına veda içerikli mesajlar göndermişti. Genel olarak BKB’nda suicid girişimlerinin hastalığın ilerleyen dönemlerinde ve uzun süren başarısız tedavi süreçlerinin sonucunda gözlendiği bildirilmiştir ²². 15 yıllık bir takip çalışması BKB’de suicid için ortalama yaşı 30 olarak bildirirken 27 yıllık bir izlem çalışması ise suicid için ortalama yaşı 37 olarak bildirmiştir ^23,24. Dolayısıyla hastaların genç yaşlarda iken yüksek suicid riski altında olmadığı bildirilmiştir ²¹. Literatüre karşın bizim vakamızda daha önceden psikiyatri başvurusu yoktu, bu nedenle ilk kez tanı alıyordu ve hastamızda suicid girişiminin görüldüğü yaş 20 idi ve potansiyel olarak ciddi bir yöntem tercih edilmişti. Bununla birlikte BKB’de genç yaşta görülen suicid girişimlerinin erkek cinsiyette daha sık olduğu bildirilmiştir ²⁵. Vakamızın da erkek olması genç yaşta görülme durumunu açıklıyor olabilir. Hastanın daha önceden zaman zaman suicid düşünceleri olmakla birlikte suicid girişimi öyküsü yoktu. Girişimin uzan zaman öncesinden düşünülmesi ve hazırlık yapılması suicid girişiminin impulsif olmadığını düşündürdü. Suicid için seçilen yöntem, yöntemin kişi tarafından ulaşılabilirliğine ve kullanılabilirliğine, kişinin yöntemin ölümcüllüğü hakkındaki bilgisine, yaş, cinsiyet, etnik köken, kültür, din, kişisel inançlar, meslek, eğitim durumu, medya etkisi gibi faktörlere göre değişkenlik göstermektedir ^26-29. Olgumuzun Hitler ve 2. Dünya Savaşı yıllarına dair detaylı bilgi sahibi olduğu, yaptırdığı dövmelerden Hitlere karşı sempati beslediği anlaşılıyordu. Hitlerin de siyanür içerek intihar ettiğini ifade ediyordu. Bu durum da kişisel inançların, bireysel ve farklı bir kimlik oluşturma çabasının seçilen suicid yöntemi üzerindeki etkisine örnek teşkil edebilir.

Sonuç olarak bu vaka siyanür toksisitesinin belirti ve bulgularının erken dönemde tanınmasının ve tedavi edilmesinin başarılı bir klinik sonuç için hayati önem taşıdığını göstermekle birlikte özellikle kişilik bozukluğu olan hastalarda nadir görülen suicid yöntemlerine ve olası risk faktörlerine yeniden dikkat çekmek açısından önemlidir.