[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2022, Cilt 27, Sayı 1, Sayfa(lar) 011-015
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Polistemia Vera Hastalarında Optik Disk ve Makülanın Optik Koherans Tomografi Anjiyografi ile Değerlendirilmesi
Neslihan BAYRAKTAR BİLEN1, Mürüvet Seda AYDIN2, Burcu POLAT GÜLTEKİN1, Simten DAĞDAŞ2, Funda CERAN2, Defne KALAYCI1, Gülsüm ÖZET2
1Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
2Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Hematoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Maküla, Optik Disk, Optik Koherans Tomografi Anjiyografi, Polistemia Vera, Macula, Optic Disc, Optical Coherence Tomography Angiography, Polycythemia Vera, Vessel Density
Özet
Amaç: Bu çalışmanın amacı polistemia vera (PV) hastalarında optik disk ve maküla yapısı ile vasküler dansitenin optik koherans tomografi anjiyografi (OKT-A) ile değerlendirilmesi ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Çalışmada benzer yaş ve cinsiyette 12 PV hastasının 24 gözü ile 17 sağlıklı katılımcının 34 gözü karşılaştırılmıştır. Optik diski içine alan 4.5 mm X 4.5 mm’lik ve makülayı içine alan 6 mm X 6mm’lik alandan AngioVue ile OKT-A görüntüleri alındı. Retinal sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığı; radyal peripapiller kapiller damar dansitesi; santral makula kalınlığı; maküler yüzeyel, derin ve koryokapiller pleksus damar dansitesi, foveal avasküler zon ve asirkülarite indeksi ölçümleri karşılaştırıldı.

Bulgular: PV hastalarında RSLT superior ve temporalde kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (sırası ile 126.83± 16.76 & 138.94± 14.02 p= 0.004; 69.62± 10.15 &76.94 ±10.15 p =0.009). Peripapiller kapiller damar dansitesi tüm görüntüde, peripapiller ve superior peripapiller alanda PV’da anlamlı derecede düşüktü (48.50± 2.80 & 49.86 ± 2.18 p =0.042; 51.85± 2.98 & 53.22± 2.24 p =0.00; 51.69± 2.88 & 53.48± 2.55 p =0.016). Makülada yüzeyel vasküler pleksus damar yoğunluğu tüm görüntüde,parafoveada ve perifoveada PV’da anlamlı olarak düşüktü (45.27 ±2.73 & 47.34±3.01 p =0.014; 45.76± 3.87 & 48.16±4.14 p =0.037; 45.84±2.76 & 48.06±3.09 p =0.008). Koryokapiller damar dansitesi parafoveada, PV’da anlamlı olarak yüksekti (67.48±3.16 & 65.29±4.23 p =0.034).

Sonuç: PV hastalarında superior ve temporal retina sinir lifi tabakasında incelme; bazı alanlarda peripapiller ve yüzeyel maküler damar yoğunluğunda azalma, koryokapiller damar yoğunluğunda artma olmaktadır. Bu durum PV’da artmış kan vizkozitesi ve gecikmiş kan akımı ile açıklanabilir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Polistemia Vera (PV) multipotent hematopoetik hücrelerden kaynaklı, belirgin bir uyaran olmadan morfolojik olarak normal kırmızı kürelerin, beyaz kürelerin ve plateletlerin artışı ile karakterize myeloproliferatif bir hastalıktır. PV edinsel bir hastalıktır. Etiyolojisi bilinmemektedir. Trombopoetin reseptörlerinin posttranslasyonel sürecinde bozulma hastalık ile ilişkilendirilmektedir. Hastalığın sıklığı 100.000’de 0.5-2’dir. Ortalama tanı yaşı 60’dır 1,2.

    Hastalığın en önemli klinik bulgusu eritrositoz olmasıdır. Bu hastalarda morbidite ve mortalitenin iki temel nedeni kanama ve trombozdur 3. PV’da kan viskositesi artmaktadır. Hematokrit seviyesi artışı ile trombotik olayların gelişimi ilişkilidir. Hematokrit seviyesi yüksek olan hastalarda flebotomi ile düzelen serebral kan akımında azalma gösterilmiştir. Fakat PV hastalarında kan viskozitesindeki yükseklik sadece hematokrit seviyesi ile ilişkili değildir. Trombosit ve eritrositler arası etkileşim sonucu trombositler damar duvarına doğru hareket edebilir, hematokrit yüksekliği ile artan vizkozite periferik vasküler direnci arttırarak organ kanlanmasını azaltabilir 4.

    Optik koherans tomografi anjiyografi (OKT-A) retinal ve koroidal vasküler yapıları boya enjeksiyonu olmadan hızlı ve noninvaziv olarak görüntüleyen yeni bir görüntüleme yöntemidir. OKT-A ile alınan çoklu B-scan görüntülerle eritrosit hareketlerindeki değişiklikler görüntülenir. Retinayı segmentlere ayırarak yüzeyel ve derin retinal vasküler pleksus ve koryokapillarisin görüntülenmesine ve kantitatif ölçümlerin verilmesine imkan sağlar 5.

    Geçici görme kaybı tarifleyen PV hastalarında yapılmış bir floresan anjiyografi çalışmasında tedavi öncesi, tedavi sonrası ve kontrol grubu koroid ve retinal dolum zamanı karşılaştırılmış, tedavi öncesinde PV hastalarında koroid ve retina dolum zamanının diğer iki gruba göre gecikmiş olduğu bildirilmiştir 6.

    Altunel ve arkadaşları PV hastalarında süperior ve inferior peripapiller retina sinir lifi tabakası (RSLT) kalınlığının kontrollere göre ince olduğunu göstermiştir. Bu durumun artan kan vizkozitesi kaynaklı retinal kan akımındaki azalma ve buna bağlı sinir lifi iskemisi ile ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir 7.

    Daha önce PV hastalarının OKT-A ile değerlendirildiği bir çalışma yoktur. Bu çalışmanın amacı PV hastalarında artan kan vizkozitesinin optik disk ve maküla yapısı ile beraber vasküler dansiteye etkisinin OKT-A ile değerlendirilmesi ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmasıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Bu prospektif gözlemsel çalışmaya hematoloji kliniğinde takipli PV hastaları ile başka bir şikayetle göz polikliniğine başvuran sağlıklı gönüllüler dahil edilmiştir. PV tanısı DSÖ’nün 2016 sınıflamasına konulmuştur. Çalışmanın etik kurul onayı vardır (E-19-2614), Helsinki Deklarasyonuna uygundur. Çalışmaya almadan önce katılımcılardan bilgilendirilmiş olur formu alınmıştır. Çalışma öncesinde gerekli minimum örneklem büyüklüğünün belirlenmesi için tip 1 hata olasılığı (alfa) = 0.05, güç (1-beta) = 0.80, etki büyüklüğü (d) = 0.80, grup oranı: 1.5 kriterleri kullanılarak, hasta ve kontrol grupları için sırasıyla minimum 22 ve 32, toplam 54 örneğin yeterli olacağı hesaplanmıştır 8.

    Güç analizinin yapılmasında G*Power 3.1 paket programından yararlanılmıştır. Çalışmaya dahil edilme kriterleri 18 yaş ve üzeri olmak, hafif katarakt dışında oküler bir hastalığın olmaması ve normal fundus muayenesine sahip olmaktı. Dışlama kriterleri her iki grup için sferik eşdeğerin ≥±3 D olması, daha önce göz cerrahisi geçirmek, herhangi bir göz hastalığı ( glokom, yaşa bağlı maküla dejenerasyonu), herhangi bir nedenle göze lazer veya intravitreal enjeksiyon uygulanmış olmasıdır.

    Çalışamaya 12 PV hastasının 24 gözü (Grup 1) ve 17 sağlıklı gönüllünün 34 gözü (Grup 2) dahil edilmiştir. Hastaların yaşı, cinsiyeti kaydedildi. Herhangi bir oküler patolojiyi dışlamak için hastalara görme keskinliği, biyomikroskopik muayene, pnömotik tonometre ile göz içi basıncı ölçümü ve fundus muayenesini içeren ayrıntılı bir oftalmolojik muayene yapıldı.

    OKT-A
    OKT-A görüntüleri spektral-domain optik koherans tomografi (SD-OKT) sistemi ile çalışan RTVue-XR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CA, USA) ile alındı. Alet, Split Spectrum Amplitude-Decorrelation Angiography (SSADA) algoritması ile kantitatif analizleri yapmaktadır. Çekimlerden önce pupilalar %1 tropicamid ile dilate edildi. Hastaların aletin içindeki fiksasyon noktasına bakması istendi. Uygun kalitedeki çekimler çalışmaya dahil edildi.

    Damar yoğunluğu belirli bir alanda akım olan damarların tüm alana yüzdesinin kantitatif göstergesidir. RSLT kalınlığı, radial peripapillar kapiller damar yoğunluğu tüm görüntü (whole image), inside disk, peripapiller (superior ve inferior) alanlarda otomatik olarak elde edildi. Tüm görüntü damar yoğunluğu optik diski santralize eden 4.5 × 4.5 mm’lik alandan hesaplanmaktadır. İnside disk damar yoğunluğu optik disk sınırlarına uyan elips şeklinde bir alan referans alınarak hesaplanır. Peripapiller damar yoğunluğu elips sınırlarından 0.75 mm genişlikteki alandan hesaplanır.

    Maküla analizleri için foveaya merkezlenmiş 6 mm×6 mm’lik tarama alanları kullanıldı. Damar akım yoğunlukları alet tarafından otomatik olarak verildi. Santral maküla kalınlığı (SMK), süperfisiyal kapiller pleksus (SKP) ve derin kapiller pleksus (DKP) ve koryokapiler alanda tüm, foveal, parafoveal ve perifoveal damar yoğunlukları, SKP’da nonflow alanı, FAZ alanı, FAZ perimetrisi, asirkularity indeksi (AI), foveal dansite (FD 300) değerleri kaydedildi.

    İstatiksel Analiz
    Data analizi windows SPSS 13.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. . Verilerin dağılımlarına Kolmo-gorov- Smirnov testi ile bakıldı. Çalışmada değerlendirilen tüm veriler homojen (normal) dağılım gösterdi. Demografik değerlerden yaş analizinde bağımsız örneklem t testi, cinsiyet analizinde ki-kare testi kullanıldı Gruplar arasında ortalama değerleri bağımsız örneklem t testi kullanılarak karşılaştırıldı. Veriler ortalama ± standart deviasyon olarak verildi. p <0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Çalışmada benzer yaş ve cinsiyette 12 PV hastasının (5 erkek, 7 kadın) 24 gözü (Grup 1) ile 17 sağlıklı katılımcının (7 erkek, 10 kadın) 34 gözü (Grup 2) karşılaştırılmıştır. Grup 1’in ortalama yaşı 57.0±10.17, Grup 2’nin ortalama yaşı 56.11±3.53 idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet bakımından bir fark yoktu. Katılımcıların demografik bilgisi tablo 1’de verilmiştir.

    RSLT ve radial peripapiller kapiller damar dansitesi bilgileri tablo 2’de verilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Demografik özellikler.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Radial Peripapiller Kapiller Damar Dansiteleri (%) ve RSLT kalınlıkları.

    PV hastalarında peripapiller RSLT süperior ve temporalde kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşüktü (sırası ile 126.83± 16.76 & 138.94± 14.02 p =0.004; 69.62± 10.15 &76.94 ±10.15 p =0.009). Peripapiller kapiller damar dansitesi tüm görüntüde, peripapiller ve superior peripapiller alanda PV’da anlamlı derecede düşüktü (sırası ile 48.50± 2.80 & 49.86 ± 2.18 p =0.042; 51.85± 2.98 & 53.22± 2.24 p =0.05; 51.69± 2.88 & 53.48± 2.55 p =0.016).

    SMK, maküler alan yüzeyel, derin ve koryokapiller damar dansite yüzdeleri tablo 3’te verilmiştir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Maküler yüzeyel, derin ve koryokapiller pleksus damar dansiteleri (%).

    Makülada yüzeyel vasküler pleksus tüm görüntüde, parafoveada ve perifoveada PV’da anlamlı olarak düşüktü (45.27 ±2.73 & 47.34±3.01 p =0.014; 45.76± 3.87 &48.16±4.14 p =0.037; 45.84±2.76 & 48.06±3.09 p =0.008). Koryokapiller damar dansitesi parafoveada PV’da yüksekti (67.48±3.16 & 65.29±4.23 p =0.034). FAZ ve nonflow alanlarının değerlendirildiği parametrelerde iki grup arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir (p > 0.05) (Tablo 4).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 4: FAZ ve nonflow alanlarının değerlendirilmesi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    PV’da en önemli mortalite ve morbidite sebebi trombozdur. Trombogenezisin çoklu sebebi vardır. Bunlar artmış hematokrit seviyesi, trombositoz, bozulmuş fibrinolitik aktivite, platelet aktivasyonu, lökosit aktivasyonu, endotel hasarı, kan vizkozitesinin artmasıdır. Yüksek hematokrit seviyesi ve kırmızı kürelerin anormal agregasyonu PV’da gözlenir. Bozulmuş kapiller kan akımı nörolojik sonuçlara ve PV’da kanama riskinin artmasına sebep olur. Trombotik olaylar hem arterlerde hem venlerde oluşabilir. Tedavideki en önemli prensip hastanın hematokrit seviyesinin azaltılmasıdır 9. PV hastalarında tromboza eğilimin yanında hipervizkozite de oküler patolojilere sebep olmaktadır 10.

    Liew ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada yüksek hematokrit seviyesi ile daha dar retinal arteriol ve daha geniş retinal venül çaplarının ilişkili olduğu gösterilmiştir 11. PV hastalarında sık görülebilen vasküler oklüzyon ve iskemi, PV hastalarında sık görülen hipertansiyondan ziyade venöz staz ve arteriyel spazmla da ilişkilidir 12,13.

    Literatürde PV hastalarında santral retinal arter oklüzyonu, aynı anda bilateral anterior iskemik optic nöropati, retinal iskemi ve neovaskülarizasyon bildirilmiştir 10,14,15.

    Çalışmamızın sonucunda peripapiller superior ve temporalde RSLT kalınlığı PV hastalarında anlamlı olarak daha ince idi. Altunel ve arkadaşlarının 7 yaptığı bir çalışmada da RSLT superior ve inferior kadranda PV hastalarında daha ince bulunmuştur.

    Çalışmamızda PV hastalarında peripapiller damar yoğunluğu tüm görüntüde, peripapiller ve superior peripapiller alanda anlamlı olarak daha düşük idi. RSLT kalınlığı superior ve temporalde anlamlı derecede daha düşük idi. Glokom hastalarında yapılan çalışmalarda peripapiller damar yoğunluğunda azalma alanlarında retina sinir lifi tabakası defektleri bildirilmiştir. Glokomda peripapiller alanda bozulmuş mikro dolaşımın optik disk hasarına katkı sağladığı düşünülmektedir 16,17. Aynı şekilde PV hastalarında hiperviskozite kaynaklı dolaşım bozukluğu peripapiller RSLT kalınlığında incelmeye sebep olabilir.

    Maküler yüzeyel retinal damar yoğunluğu tüm görüntüde, parafoveada ve perifoveada PV hastalarında anlamlı olarak daha düşük idi.

    Çalışmamızda koryokapiller damar yoğunluğu parafoveada PV’da anlamlı olarak daha fazla idi. Pekel ve arkadaşları PV hastalarında koroid kalınlığının kontrol grubundan farklı olmadığı sonuç olarak koroidal damarlanmanın etkilenmediği sonucuna ulaşmışlardır, yine aynı çalışmada PV hastalarında subfoveal koroid kalınlığının hematokrit arttıkça arttığı gösterilmiştir 18. Başka bir çalışmada da koroid kalınlığında artma ile koryokapiller damar yoğunluğunun artmasının korele olduğu gösterilmiştir 19. PV’da artmış kan vizkozitesi, vazooklusif olaylar, geçikmiş kan akımı arteriolarspazm ve venöz staz nedeni ile koroid damar yoğunluğu artmış olabilir.

    Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Çalışmaya dahil edilen hasta sayısı azdır ve her hastanın 2 gözü çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya tedavi almakta olan PV hastaları alınmıştır, hematokrit değerleri de bu yüzden normal sınırlar arasındadır (ort= 45.36±2.88). Yalnız kontrol grubunun hematokrit değerleri ölçülmemiştir ve bu nedenle PV hastaları ile karşılaştırılamamıştır.

    Sonuç olarak PV hastalarında superior ve temporal RSLT kalınlığında incelme olmakta, peripapiller ve süperfisiyal maküler damar yoğunluğu azalmakta, koryokapiller damar yoğunluğu artmaktadır. Bu durum PV hastalarında görülen hipervizkozite, arteriolar spasm ve venöz stazla ilişkili gibi görünmektedir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Tefferi A, Solberg Jr LA, Silverstein MN. A clinical update in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Am J Med Sci 2000; 109: 141-9.

    2) Manoharan A, Garson OM. Familial polycythaemia vera: a study of 3 sisters. Scand J Haematol 1976; 17: 10-6.

    3) Spivak JL. Polycythemia vera: myths, mechanisms, and management. Blood 2002; 100: 4272-90.

    4) Kubota K, TAMURA JI, Shirakura T et al. The behaviour of red cells in narrow tubes in vitro as a model of the microcirculation. Br J Haematol 1996; 94: 266-72.

    5) De Carlo TE, Romano A, Waheed NK, Duker JS. A review of optical coherence tomography angiography (OCTA). Int J Retin Vitr 2015; 1: 5.

    6) Yang HS, Joe SG, Kim J-G, Park SH, Ko HS. Delayed choroidal and retinal blood flow in polycythaemia vera patients with transient ocular blindness: a preliminary study with fluorescein angiography. Br J Haematol 2013; 161: 745-7.

    7) Altunel O, Arifoğlu HB, Gülhan A ve ark. Polisitemia Vera Hastalarında Retina Sinir Lififi Tabakası Kalınlıklarının Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Ophthal 2017; 26: 10-3.

    8) Cohen, J. A power primer. Psychological Bulletin 1992; 112: 155-9.

    9) Kwaan HC, Wang J. Hyperviscosity in polycythemia vera and other red cell abnormalities. Semin Thromb Hemost 2003; 5: 451-8.

    10) Tönz MS, Rigamonti V, Iliev ME. Simultaneous, bilateral anterior ischemic optic neuropathy (AION) in polycythemia vera: a case report. Klin Monatsbl Augenh 2008; 225: 504-6.

    11) Liew G, Wang JJ, Rochtchina E, Wong TY, Mitchell P. Complete blood count and retinal vessel calibers. PloS One 2014; 9.

    12) Mailath L, Nagy G, Gat G. On the appearance of the eye fundus in polycythaemia vera (author's transl). Klin Monatsbl Augenh 1976; 169: 343-8.

    13) Nilsson L-B, Rendahl I, Strömberg HE. Retinal arteriospasm in polycythemia vera. Am J Ophthalmol 1958; 45: 358-64.

    14) Ganesan S, Raman R, Sharma T. Polycythemia causing posterior segment vascular occlusions. Oman J Ophthalmol 2017; 10: 33.

    15) Krishnan R. Peripheral retinal neovascularization associated with polycythemia rubra vera. Jpn J Ophthalmol 2009; 53: 188.

    16) Lee EJ, Lee KM, Lee SH, Kim T-W. OCT angiography of the peripapillary retina in primary openangle glaucoma. Invest Ophth Vis Sci 2016; 57: 6265-70.

    17) Lévêque P-M, Zéboulon P, Brasnu E, Baudouin C, Labbé A. Optic disc vascularization in glaucoma: value of spectral-domain optical coherence tomography angiography. J Ophthalmol 2016; 2016.

    18) Pekel G, Doğu MH, Keskin A et al. Subfoveal choroidal thickness is associated with blood hematocrit level. Ophthalmologica 2015; 234: 55-9.

    19) Sarwar S, Hassan M, Soliman MK, et al. Diurnal variation of choriocapillaris vessel flow density in normal subjects measured using optical coherence tomography angiography. Int J Retin Vitr 2018; 4: 1-6.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]