Gereç ve Yöntem: 2013-2019 yılları arasında penetran korneal yaralanma nedeniyle en az 6 ay takip edilen 18 yaş altı hastaların kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Bulgular: Kırkbir hastanın 41 gözü çalışmaya dâhil edildi. Kalem ile korneal yaralanması olan ilk grupta 15 (%36,6), kalem harici yaralanması olan ikinci grupta ise 26 (%63,4) hasta mevcuttu. Hastaların 14’ü (%34,1) kız, 27’si (%65,9) erkekti. Ortalama yaş ilk grupta 8,80±3,32 (3-17), ikinci grupta ise 8,38±4,12 (3-14) yıldı. Ek patolojiler incelendiğinde ilk grup hastalarında 11’inde (%73,3) iris prolapsusu, 3’ünde (%20,0) göz içinde kurşun kalem ucu, 5’inde (%33,3) travmatik katarakt izlendi. İkinci grupta ise 14’ünde (%43,8) iris prolapsusu, 7’sinde (%26,9) travmatik katarakt ve 5’inde (%15.6) hifema izlendi. Tüm hastalara primer onarım yapıldı. İlk ve ikinci grupta sırasıyla postoperatif takiplerde 4 (%26,6) ve 18 (%56,3) hastada kornea santralinde olmak üzere hepsinde korneal haze, 6 (%40,0) ve 10 (%38,4) hastada pupil düzensizliği görüldü. Preoperatif en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri (EİDGK) sırasıyla ortalama 0,37±0,20 ve 0,13±0,18, postoperatif takiplerde 0,84±0,12 ve 0,48±0,42 olarak değerlendirildi. İki grup arasında oküler travma skoru, ilk ve son EİDGK açısından istatistiksel olarak anlamlı fark (p <0.05) vardı.

Sonuç: Kurşun kalem ile meydana gelen yaralanmalar çocukluk çağında sık görülmektedir ve hastaların son görme keskinlikleri diğer korneal yaralanmalara göre daha iyi seviyede olabilmektedir. Bu tip yaralanmaların önlenmesi için aile, öğretmen ve çocukların dikkatli olması konusunda eğitimler verilebilinir.

Verilerin değerlendirilmesinde “SPSS for MacOS 24.0” bilgisayar paket programı kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlarının (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra, gruplar Mann Whitney-U testi ile karşılaştırıldı.

Ek patolojiler değerlendirildiğinde ilk grup hastalarında 11’inde (%73,3) iris prolapsusu, 5’inde (%33,3) travmatik katarakt ve 3’ünde (%20,0) göz içinde kurşun kalem ucu izlendi (Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Kalem yaralanması nedeniyle korneal kesi ve travmatik katarakt.

İkinci grupta ise 14’ünde (%43,8) iris prolapsusu, 7’sinde (%26,9) travmatik katarakt ve 5’inde (%15,6) hifema izlendi. Hiçbir hastada endoftalmi ve retinal hasar görülmedi. OTS’ları ilk grupta 2 (%13,3) hasta 2. kategori, 10 hasta 3. kategori ile uyumlu iken 3 (%20) hastada değerlendirilemedi. İkinci grupta ise 16 (%61,5) hasta 2. kategori, 8 (%30,8) hasta 3. kategori ile uyumlu iken 2 (%7,7) hastada hesaplanamadı.

Ön kamaradan kurşun kalem ucu çıkarılan 1 hastada (%6,7) ön kamarada yoğun reaksiyon izlendi ve topikal steroid (dekzametazon %0,1’lik damla) ile kontrol altına alındı. Tüm hastalarda her iki gruptada primer onarım olarak 10.0 monoflaman sütür ile genel anestezi altında korneal sütürasyon yapıldı. İlk grupta 3 hastada (%20,0) ilave olarak ön kamaradan kurşun kalem ucu çıkarıldı. Bu grupta 5 hastada (%33,3) sekonder lens aspirasyonu ve göz içi lens implantasyonu yapılırken, ikinci grupta ise 8 (%30,8) hastaya bu işlem uygulandı. Tüm hastalara postoperatif topikal (tobramisin %0,3’lük damla) ve oral antibiyotik (sefuruksim aksetil şurup veya tablet) verildi. Epitel defekti olmayan hastalara uygun dozlarda topikal steroid damla başlandı. İlk grupta postoperatif takiplerde 4’ünde (%26,6) kornea santralinde olmak üzere tüm hastalarda korneal haze, 6’sında (%40,0) pupil düzensizliği görülürken, ikinci grupta ise yine 18’inde (%56,3) kornea santralinde olmak üzere tüm hastalarda korneal haze ve 10’unda pupil düzensizliği görüldü. İlk grupta 1 hastada (%6,70), ikinci grupta ise 3 (%11,5) hastada arka kapsül kesafeti gelişti ve bu hastalara Nd-YAG laser kapsülotomi uygulandı. Preoperatif EİDGK ilk grupta ortalama 0,37±0,20 ve postoperatif takiplerde 0,84±0,12 olarak değerlendirildi. EİDGK küçük yaşta olmaları nedeniyle 3 (%20,0) hastada değerlendirilemedi. İkinci grupta ise EİDGK preoperatif 0,13±0,18, postoperatif 0,48±0,42 olarak ölçüldü. Bu grupta ise 2 (%7,7) hastada EİDGK değerlendirilemedi.

Örneklem sayısı Post Hoc güç analizi ile alpha %5 seviyesinde iken değerlendirildi. %98,3 güç değeri ile yeterli seviyede olduğu görüldü. İki grup arasında OTS, ilk ve son EİDGK açısından istatistiksel olarak anlamlı fark izlendi (p <0,05) ve p değerleri sırasıyla p =0,005, p =0,037 ve p =0,043 olarak bulundu. Yaş, cinsiyet, yapılan primer ve sekonder operasyonlar açısından fark izlenmedi ve p değerleri sırasıyla p =0,447, p =0,934, p =0,725 ve p =0,620 olarak bulundu. Tablo 1’de detaylı şekilde veriler özetlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hasta verileri ve yüzdeleri.

OTS, hastaların klinik özelliklerine göre oküler travmadan sonraki altı aylık süreçteki tahmini görme keskinliğini hesaplama amacıyla kullanılmakta olan bir testtir. Değerlendirilebilen hastalarımızın OTS’ları ile final görme keslinlikleri uyumluydu. OTS güvenilir ve güncel bir skorlama yöntemi olarak kullanılabilirliğini sürdürmektedir ^1,4,11.

Kurşun kalemle göz yaralanmalarında final görme keskinliğinin iyi seviyede olduğu görülmektedir ^4,7,8. Bu yaralanmalar genelde korneal veya kornealimbal yaralanma şeklinde izlenmektedir (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Kalem yaralanmasına bağlı kornealimbal kesi sutüre edilmesi ve pupil düzensizliği.

Daha şiddetli travmalarda korneal yaralanmaya lens ve irisin ön planda olduğu ön segment elemanlarının dâhil olduğunu izlenmektedir. Final görme keskinliklerinin iyi olması sebepleri arasında yaralanmanın hastalarımızda izole korneal yaralanma olması ve hastanın kendisi tarafından istemsiz şekilde dahi olsa refleks olarak sınırlayıcı tarzda meydana gelmesi veya diğer yaralanmalara göre cisim tarafından göze yansıtılan kuvvetin az olması nedeniyle olabilir.

Fırlatma sonrası göze kalem isabet eden bir hastamızda iris prolapsusu, hifema, lens kapsül perforasyonuyla beraber travmatik katarakt meydana geldiğini gördük. Bu hastada final görme keskinliği pupil düzensizliği ve haze nedenli 0,4 olarak nispeten diğer hastalara göre düşük izlendi. Kelly ve ark. ⁷ yaptıkları dört hastalık bir vaka serisinde fırlatma sonrası oluşan kalem yaralanmalarını tartışmışlar ve bir hastalarında bizim olgumuza benzer bir sonuç bildirmişlerdir. Bir hastamızda ise kırılan kurşun kalemin ucu kornea santralinden geçerek lense penetre olmuştu ve bu hastanın da final görme keskinliği katarakt operasyonu sonrası takiplerinde santralde mevcut olan haze nedeniyle 0,1 ile neticelendi (Resim 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: İntraoküler kalem ucu kornea ve lense penetre halde izlenmekte.

Bu hastalar dışında, görme keskinliği değerlendirilebilen diğer hastaların görme keskinlikleri katarakt cerrahisi yapılsa dahi 0,5 ve üzerinde izlendi. Kurşun kalem ile yaralanan çocukların, kalem dışı nedenlerle yaralanması olan çocuklara kıyasla final görme keskinliği seviyeleri istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyiydi (p <0,05).

Literatürde kurşun kalem yaralanması sonrası meydana gelen göz içi inflamasyonu değerlendiren çalışmaların çoğunda göz içi reaksiyon izlenmediği ve bazı hastalarda hücre görüldüğü bildirilmiştir ^3,8. Kurşun kalemler içerik olarak grafit (karbon%70) ve kil (%30) dışında paraffin ve hayvansal yağlar gibi bazı başka bileşenlerden oluşmaktadır ⁸. Karbon partiküllerinin intraokuler reaksiyon oluşturmadığını bildiren yayınlar olsada hangi bileşenin reaksiyon oluşturduğu hakkında fikir birliği yoktur ancak reaksiyonun ek bileşenlerden kaynaklığı yönünde düşünceler daha kuvvetlidir. Honda ve ark. ¹² kurşun kalem yaralanması ile takip ettikleri göz içi grafit tespit edilen bir çocuk hastada herhangi bir patolojik sonuç bildirmemişlerdir. Amritanand ve ark.’nın ¹³ yine reaksiyon izlemediklerini bildirdikleri bir yayınları mevcuttur. Diğer taraftan Mayali ve ark. ⁸ yayınladıklar yakın zamanlı bir olgu sunumunda 11 yaşında bir hastanın kurşun kalem ile yaralanma sonrası meydana gelen intraokuler inflamasyonu tartışmışlar ve bu hastada meydana gelen inflamasyonun göziçi yabancı cisimin uzaklaştırılması ve steroid tedavisiyle etkili bir şekilde kontrol altına aldıklarından bahsetmişlerdir. Arıcı ve ark. ³ yayınladıkları 3 vakalık bir seride iki hastada reaksiyon geliştiğini ve bu hastalarda oluşan inflamasyonun göziçi yabancı cisimin uzaklaştırılması ve steroid tedavisiyle yine etkili bir şekilde tedavi ettiklerinden bahsetmişlerdir. Hamanaka ve ark’ın ¹⁴ ise endoftalmi ile sonuçlanan bir vakaları mevcuttur ancak bu vakada göz içi kalem ucunun direkt vitre içinde olması ve primer operasyon esnasında lens ekstraksiyonunun da yapılmış olmasıyla inflamasyonun yayılmasında arka kapsül ve lensin olmaması etkili olmuş olabilir. Tabatabaei ark. ⁴ yakın zamanda yayındıkları bir makalelerinde 36 çocuk hastanın 11 tanesi kurşun kalem ile yaralanmışlar ancak göz içi inflamasyon hakkında bu hastalarla alakalı herhangi bir bilgi paylaşmamışlardır. Bizim 15 hastamızdan sadece bir tanesinde reaksiyon izlendi ve bu hasta literatürle uyumlu şekilde steroid tedavisine iyi yanıt verdi. Bir hastamızda kurşun kalem yaralanması sonrası göz içinde kirpik tespit edildi (Resim 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 4: Birinci resimdeki hastanın post operatif takiplerinde lens kesifleşmesi, pupil düzensizliği ve saat 12'de pupil ve lens arasında bir adet kirpik görülmekte (kırmızı ok).

Bu hastanın travmatik kataraktı da mevcut olmasıyla kirpik peroperatif göz içinden uzaklaştırıldı. Hastanın operasyona kadar geçen süre boyunca gözünde herhangi bir reaksiyon izlenmedi. Bach ve ark.’ın ¹⁵ göz içinde ve Knyazer ve ark.’ın ¹⁶ kısmi olarak göz içinde bulunan kirpiklerin reaksiyon oluşturmadıkları ancak olası inflamasyon ve enfeksiyon riski açısından hastanın kendi dokusu da olsa kirpiklerin göz içinden uzaklaştırılmaları gerektiğini bildiren yayınları mevcuttur. Bizim hastamızda da reaksiyon izlenmedi ancak Chattopadhyay ve ark. ¹⁷ yaptıkları bir yayında, travma nedeninin bilinmediği kendi kendine kapanan bir korneal yaralanma sonrası ön kamarada kirpik bulunan bir hastada göz içi inflamasyon meydana geldiğini tespit etmişlerdir. Dolayısıyla göziçi kirpikler yabancı cisim gibi düşünülüp enfeksiyon ve inflamasyon riski açısından olabilecek en kısa sürede göz içinden uzaklaştırılmalıdır.

Çocukluk çağı perforan göz yaralanmalarının sıklığın azaltılması için öncelikle ailelerin ve sonrasında çocukların eğitilmesi çok önemlidir. Çoçuklarda sivri uçlu olmayan kalem kullanımı önerilebilir. Gerekli tedbirler alınarak önlenebilir körlüğün en önemli nedeni olan göz travmaları sayısı azalabilir. Çalışmamızın zayıf yönü hasta sayısımızın az olmasıdır. Fakat bu, çalışmaya 18 yaş altı çocukların sadece penetran kornea yaralanmaların dâhil edilmesinden kaynaklanmıştır.

1) Bunting H, Stephens D, Mireskandari K. Prediction of visual outcomes after open globe injury in children: A 17-year Canadian experience. J AAPOS 2013; 17: 43-8.

2) Coşkun M, Ataş M, Akal A, Ilhan Ö, Keskin U, Tuzcu EA. Delici göz küresi yaralanmalarindan sonra fitizis bulbi gelişiminde etkili olan faktörler. Ulus Travma ve Acil Cerrahi Derg 2012; 18: 317-20.

3) Arıcı C, Arslan OŞ, Görgülü B, Yıldırım R, Onur U. Eye injuries from pencil lead: Three cases. Turk Oftalmoloiji Derg 2017; 47: 52-5.

4) Tabatabaei SA, Soleimani M, Naderan M et al. A survey of incidental ocular trauma by pencil and pen. Int J Ophthalmol 2018; 11: 1668-73.

5) Küsbeci T, Yiğit T, Demirhan E, Çatal Ç, Tezcan S. Çocukluk Çağı göz travmalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. Kocatepe Tıp Derg 2012; 13: 153-9.

6) Türkcü FM, Çınar Y, Yüksel H, Cingü AK, Şahin A, Şahin M, et al. Çocukluk Çağı açık göz yaralanmalarında etiyoloji ve prognozu etkileyen faktörler. Türkiye Klin Oftalmol Derg 2014; 23: 26.

7) Kelly SP, Reeves GMB. Penetrating eye injuries from writing instruments. Clin Ophthalmol 2011; 6: 41-4.

8) Mayali H, Biçak F, Kurt E. Corneal Penetrated injury with pencil. Turkiye Klin J Ophthalmol 2019; 28: 215-8.

9) Narang S, Gupta V, Simalandhi P, Gupta A, Raj S, Dogra MR. Paediatric Open globe injuries. Visual Outcome and risk factors for endophthalmitis. Indian J Ophthalmol 2004; 52: 29-34.

10) Aylward GW. Vitreous management in penetrating trauma: Primary repair and secondary intervention. Eye 2008; 22: 1366-9.

11) Turgut B, Kobat S, Tanyildizi R. The Usage of ocular trauma scoring in the visual prognostic evaluation of traumatic eye ınjury. Medicine Science 2014; 3: 1224-33.

12) Honda Y, Asayama K. Intraocular graphite pencil lead without reaction. Am J Ophthalmol 1985; 99: 494-5.

13) Amritanand A, John SS, Philip SS, John D, David S. Unusual case of a graphite foreign body in the anterior chamber. Clin Pract 2011; 1: 73.

14) Hamanaka N, Ikeda T, Inokuchi N, Shirai S, Uchihori Y. A case of an intraocular foreign body due to graphite pencil lead complicated by endophthalmitis. Ophthalmic Surg Lasers 1999; 30: 229-31.

15) Bach A, Gold AS, Villegas VM, Wildner AC, Murray TG. Intraocular eyelash. J Am Osteopath Assoc 2015; 115: 115.

16) Knyazer B, Levy J, Klemperer I, Lifshitz T. Intraocular eyelash after uneventful cataract surgery. Clin Optom 2010; 2: 37-8.

17) Chattopadhyay SS, Dutta H, Kumar J, Kalantri R. Eyelash in anterior chamber, an unusual intraocular foreign body, following an indolent self sealing corneal rupture. Introduction. Indian J Basic Appl Med Res 2014; 3: 193-6.