Gereç ve Yöntem: Perkütan kist hidatik tedavisi yapılmış 84 hasta (ortalama yaş 44) çalışmaya dahil edildi. PAİR ve kateterizasyon yöntemi ile tedavi edilen hastaların kist içerikleri ve işlem öncesi yapılan indirekt hemaglütinasyon (İHA) testi ve eozinofil sayısı sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.

Bulgular: Kist içeriğinin incelenmesi sonucu 15 hastanın KH olmadığı saptandı. KH kesin tanısı alan 69 hastanın 50’sinde (%72.46) İHA testi pozitif, 19’unda (%27.53) negatifdi. KH olmayan 15 hastanın 3’ünde (%20) İHA testi pozitif, 12’sinde (%80) negatifdi. Kist hidatik varlığının İHA test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (p<0,001). Yapılan hesaplamalarda İHA testinin duyarlılığı %72, özgüllüğü %80 idi. KH kesin tanısı alan hastaların 22’sinde (%31,88) eozinofili saptanırken, 47’ sinde (%68,11) eozinofil sayısı normaldi. KH olmayan 15 hastanın 5’inde (%33,33) eozinofili görülürken, 10’ unda (%66,66) eozinofil sayısı normaldi. KH durumunun eozinofil test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktu (p =0,913).

Sonuç: Tedavi kararı öncesi KH tanısı için radyolojik görüntüleme ve serolojik testlerin beraber kullanılması gerekmektedir.

KH tanısında radyolojik görüntüleme ve ceşitli serolojik yöntemlerden yararlanılmaktadır. Hastalığın serolojik tanısı, konağın parazite karşı oluşturduğu hümoral immün yanıtın gösterilmesi esasına dayanmaktadır. İlk kez 1957’de Garabedian ve ark. ³ ları tarafından uygulanan indirekt hemaglutinasyon (İHA) testi, kolay uygulanırlığı ve güvenirliliği yönünden tanıda yardımcı bir test olduğu belirtilmiştir.

Eozinofili, yetişkinlerde alerjik ve immünolojik bozukluklar, ilaca aşırı duyarlılık, hematolojik ve neoplastik bozukluklar ve bulaşıcı hastalıklar dahil çok çeşitli bozukluklarda ortaya çıkabilir. Paraziter enfeksiyonlar, özellikle helmintiyazis, dünya çapında eozinofilinin en sık nedenidir ⁴. KH göstergesi olarak eozinofili bazı çalışmalarda vurgulanmaktadır ^5,6.

Çalışmamızın amacı girişimsel radyoloji ünitemizde perkütan karaciğer KH tedavisi uygulanmış hastaların işlemde alınan kist sıvı örneğine göre kesin tanılarının saptanması ve işlem öncesinde yapılmış İHA ve eozinofil sayısı gibi kan tetkikleri ile birlikte geriye dönük olarak değerlendirerek işlem öncesi testlerin tanıda kullanılabilirliğini saptamaktır.

Hastalara, işlem sırasındaki komplikasyon riskini azaltmak ve işlem sonrası rekürrensi engellemek amacıyla, perkütan tedaviden 1 hafta önce albendazol tedavisi başlandı ve işlem sonrası 3 hafta kullanması önerildi.

Kist boyutu 6 cm’nin altında 20 (%23,80) hastada PAİR ve 64 (%76.19) hastada kateterizasyon yöntemi ile işlem yapıldı. Hastalar oluşabilecek anafilaktik reaksiyonun hızlıca yönetilmesi için genel anestezi altında entübe edilerek işleme alındı. İlk iğne girişi 5.0 MHz sektör problu bir ultrasonografi sistemi (GE Healthcare Loqic S6) rehberliği altında yapıldı. Skopi eşliğinde uyguladığımız yöntem PAİR ve kateterizasyon yöntemi idi.

PAİR tekniğinde; İlk ponksiyon 18G Seldinger iğnesi ile uygulandıktan sonra, kistin tahmini hacminin yaklaşık % 10-20' si aspire edildi. Boşluğa aspire edilen hacmin %30-50'si kadar hipertonik salin (% 30 NaCl) enjekte edildi. Endokist perikistten ayrılana kadar yaklaşık 10-15 dakika beklendikten sonra tüm sıvı yeniden aspire edildi.

Kateterizasyon tekniğinde; PAİR tekniğinin ilk üç basamağı uygulandıktan sonra modifiye Seldinger tekniği kullanılarak floroskopi eşliğinde 8F pigtail drenaj kateteri boşluğa yerleştirildi. Kavite hipertonik salin ile yıkandıktan sonra tüm kavite içeriği bu kateter aracılığıyla aspire edildi. Kateter cilde sabitlenip serbest drenaja bırakıldı. 24 saatlik serbest drenaj miktarı 10 ml’ nin altına düşünce floroskopi kılavuzluğu altında bir kistogram elde edildi. Kaviteye başlangıçtaki tahmini kist hacminin yaklaşık %35-50’si miktarda %95’lik alkol verildikten sonra skleroterapi için 15 dakika beklendi. Daha sonra sıvının tamamı yeniden aspire edilerek kateter çekildi. 24 saatteki drenaj miktarı 10 ml' den fazla ise ve/veya safra içeriyorsa, günlük drenaj miktarı 10 ml'nin altına düşene kadar kateter yerinde tutuldu. Bundan sonra, kistogram ve skleroz uygulamaları daha önce belirtildiği şekilde gerçekleştirildi.

İşlem sırasında kaya suyu görünümü olan 69 hastanın ve kaya suyu görünümü olmayan 15 hastanın işlemde alınan kist içeriği örnekleri retrospektif olarak değerlendirildi. Ayrıca işlem öncesi hastaların yapılmış kan tetkikleri (İHA testi ve eozinofil sayısı) değerlendirildi.

İstatristiksel analiz
İstatistiksel analizleri IBM SPSS 20 programında yapılmıştır. Kategorik veriler arasındaki ilişki/farklılık araştırması için ki-kare testi kullanılmış ve α =0,05 anlamlılık düzeyinde testlerimiz gerçekleştirilmiştir.

Çalışmamızın n :84 örneklem büyüklüğünde I. Tip hata (α :0,05 ) değeri ve hesaplanan etki büyüklüğü (w =cramer’s v =0,416) ile G*Power3.1 programı kullanılarak yapılan Power analizi sonucunda, çalışmanın gücü %96 olarak hesaplanmıştır. Perkütan karaciğer kist hidatik tedavisi uygulanmış hastaların indirekt hemaglütinasyon testi pozitifliği açısından hesaplanan ki-kare testi sonucu cramer’s v değeri, g-power programı için etki değeri olarak kullanılmaktadır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Demografik ve klinik özellikler.

İşlem sırasında kaya suyu görünümü olmayan 15 hastanın hepsinin alınan sıvı örneklerinin değerlendirmesinde, kist sıvısında kist hidatik bulgusu saptanmadı. Diğer 69 hastanın laboratuar incelemesinde kist sıvısında kist hidatik tanısı doğrulandı.

Bu 69 kist hidatik hastasının 50’ sinde (%72.46) İHA testi pozitif, 19’unda (%27.53) negatifdi. Kist hidatik olmayan 15 hastanın ise 3’ünde (%20) İHA testi pozitif, 12’sinde (%80) negatifdi. Kist hidatik varlığının İHA test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki vardı (p <0,001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: KH ve KH dışı hastaların İHA test sonuçları.

Yapılan hesaplamalarda İHA testinin duyarlılığı %72, özgüllüğü %80, pozitif prediktif değer %94, negatif prediktif değer %39 olarak belirlendi.

Tanısı doğrulanmış 69 kist hidatik hastasının 22’sinde (%31,88) eozinofili saptanırken, 47’sinde (%68,11) eozinofil sayısı normaldi. Kist hidatik olmayan 15 hastanın 5’inde (%33,33) eozinofili görülürken, 10’unda (%66,66) eozinofil sayısı normaldi. Kist hidatik varlığının eozinofil test sonucu ile arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilşki saptanmadı (p =0,913) (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: KH ve KH dışı hastaların eozinofil sonuçları.

Kist hidatiğin benzimidazol türevleri (mebendazol, albendazol) ile medikal tedavisi halen tartışmalıdır ve yüksek oranlarda tedavi edici olmaktan uzaktır. Benzimidazol türevlerinin kullanıldığı bir seride başarı oranı mebendazol ile %7, albendazol ile %21 olarak bulunmuştur ¹¹. Mebendazol ve albendazolün etkinliğinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada mebendazol ile tedavi edilen hastaların %50'sinde ve albendazol ile tedavi edilen hastaların %27'sinde medikal tedavinin tamamen etkisiz olduğu saptanmıştır ¹².

Karaciğer KH perkütan drenajı ilk olarak Mueller ve ark. ¹³ ları tarafından bildirilmiştir. Uzun vadeli sonuçlar, karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisinin tip I ve II ile tip III kistlerin bazı alt grupları için etkili bir tedavi olduğunu göstermektedir ¹⁴. Karaciğer hidatik kistlerinin perkütan tedavisi, düşük mortalite, komplikasyon ve nüks oranları ve kısa hastanede kalış süresi ile ilişkili, etkili ve güvenilir bir işlemdir ¹⁵.

Ben-Amour ve ark. ¹⁶ ları tarafından tanımlanan PAIR tekniği ponksiyonun, kist içeriğinin aspirasyonunun, hipertonik salin solüsyonunun enjeksiyonunun ve tüm sıvının yeniden reaspirasyonunun kısaltmasıdır. Kateterizasyon tekniği 1993’te Akhan ve ark. ¹⁷ ları tarafından tanımlanmıştır. 6 cm'den küçük kistlerin (yaklaşık 100 ml' den küçük hacim) PAİR tekniği ile tedavi edilmesi gerektiğini ve 6 cm' den büyük kistlerin ise kateterizasyon yöntemi ile tedavi edilmesi gerektiği öne sürülmektedir ^17,18. Biz de çalışmamızda kist çapı 6 cm’ den küçük 20 hastada PAİR ve 6 cm’den büyük 64 hastada kateterizasyon yöntemini kullandık. İşlem öncesi tüm hastalar kist hidatik olarak kabul edildiği için perkütan kist hidatik tedavisi yapıldı fakat işlem sonrası 15 hastanın kist hidatik olmadığı veya en azından aktif hasta olmadıkları görüldü. Ultrasonografi, kistik karaciğer lezyonlarının ve KH' in araştırılması için önerilen tanı yöntemidir ¹⁹. Literatürdeki raporlar, KH tanısında ultrasonografi için % 88-98 arasında bir duyarlılık ve %93-100 özgüllük tanımlamaktadır ²⁰. Serolojik testler içerisinde İHA testi, rutin laboratuvarda kolay uygulanması ve değerlendirilebilmesinin yanı sıra düşük maliyetli olması ve kısa sürede sonuç vermesi gibi avantajları nedeniyle KH tanısında en çok tercih edilen yöntemlerden biridir. Yapılan çalışmalarda İHA ile diğer serolojik testler arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir ²¹. Bu testin birçok çalışmada duyarlılığı %60-97,5, özgüllüğü ise %87-95 olarak belirtilmiştir ^21-23. Kistin lokalizasyonuna göre immün sistemin verdiği antikor yanıtının değişebileceği, buna bağlı olarak da serolojik testlerin duyarlılığının azalabileceği de belirtilmektedir ²⁴. Kuru ve Baysal ²⁵ ın çalışmasında İHA testi sonuçları organ yerleşimleri açısından incelenmiş ve karaciğerde yerleşen KH olgularının akciğere yerleşenlere göre daha yüksek oranda pozitiflik verdiğini, bunun da istatistiksel açıdan anlamlı olduğunu vurgulamışlardır. Çalışmamızda perkütan tedavisi yapılmış karaciğer yerleşimli kistler çalışmaya alındı. Çalışmamızda İHA testi duyarlılığı %72, özgüllüğü %80 olarak tespit edilmiş olup önceki çalışmalarla benzerdir.

Serolojik testlerin (Casoni intradermal testi, Weinberg testi, kompleman fiksasyonu ve indirekt hemaglütinasyon) güvenilir olmadığı belirtilmektedir ²⁶. Aktif hastalığa maruziyet veya varlığın teşhisi için bazı spesifik antikorlar (IgG, IgM, IgA) kullanılmasına rağmen, negatif serolojik sonuçların KH hastalığı dışlamada yeterli olmadığı belirtilmektedir ²⁷. Serolojik tanıda kullanılan testlerden biri olan İHA testinde, hasta serumunda spesifik anti E. granulosus antikorlarının aranması hedeflenmektedir. KH’ in serolojik tanısında güvenilir, uygulaması kolay, ekonomik olması ve kısa sürede sonuç alınabilen yöntem olması sebebiyle tercih edilmektedir. İHA testinde titrasyon oranı yükseldikçe testin güvenilirliği artmaktadır ²⁸. KH tanısı için İHA testinde 1/360 ve üzerindeki titrelerin anlamlı olduğu, düşük titrelerde yanlış pozitiflik riskinin arttığı bildirilmiştir ²⁹. Çalışmamızda İHA testi pozitif olan 53 hastanın 31’ inde titre 1/360’ ın üzerinde idi. Ayrıca çalışmamızda İHA testi hasta olanların 19’ unda (%27.53) negatif, hasta olmayanların ise 3’ünde (%20) pozitif sonuç vermiştir. Bu da testin duyarlılığı yüksek olsa da kesin tanı için tek başına yeterli olmadığını göstermektedir.

Eozinofili, helmint enfeksiyonuna karşı konağın yanıtının temel bir özelliğidir. Parazitik solucanların larva evreleri, spesifik antikorlar veya tamamlayıcılar varlığında eozinofiller tarafından in vitro olarak öldürülür ³⁰. Parazitik enfeksiyonlarda eozinofilinin derecesi, parazitin türü ve bunun konakçıdaki gelişimi, göçü ve dağılımı ve ayrıca konağın bağışıklık tepkisi tarafından belirlenir ³¹. Eozinofilinin tespiti, genellikle endemik bölgelerde bir KH göstergesi olabilir ⁵. Çalışmamızda eozinofilinin parazitik enfeksiyonlara olan hassasiyeti göz önüne alınarak KH tanısında kullanılabilirliği açısından değerlendirilmeğe çalışıldı. Fakat çalışmamızda ortaya çıkan sonuçlara bakıldığında KH tanısında eozinofilinin anlamlı olmadığı sonucuna varıldı.

Sonuç olarak KH hastalarının kesin tanısında işlem öncesi kullanılabilecek bir radyolojik yöntem veya serolojik test şimdilik mevcut değildir. Radyolojik görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografi ve serolojik testlerden İHA testinin beraber kullanılması kesin tanı için yeterli olmasa da önerilebilir.

Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması beyan etmemişlerdir.

1) Saidi F. Surgery of hydatid disease. Philadelphia: Saunders 1976.

2) Dawson JL, Stamatakis JD, Stringer MD, Williams R. Surgical treatment of hepatic hydatid disease. Br J Surg 1988; 75: 946-50.

3) Garabedian GA, Matossian RM, Djanian AY. An indirect hemagglutination test for hydatid disease. J Immunol 1957; 78: 269-72.

4) Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol 2012; 49: 149-59.

5) Collado-Aliaga J, Romero-Alegría Á, Alonso- Sardón M et al. Eosinophilia and cystic echinococcosis: what is the relationship? Trans R Soc Trop Med Hyg 2020; 114: 16-22.

6) Kovalszki A, Weller PF. Eosinophilia. Prim Care 2016; 43: 607-17.

7) Sayek I, Yalin R, Sanaç Y. Surgical treatment of hydatid disease of the liver. Arch Surg 1980; 115: 847-50.

8) Yalin R, Oğuz M, Yildirir C, Dülger M. Surgical treatment of hepatic hydatid cyst. Med Principles Pract 1989; 1: 154-9.

9) Akinoğlu A, Bilgin I, Erkoçak EU. Surgical management of hydatid disease of the liver. Can J Surg 1985; 28: 171-4.

10) Sayek I. Hydatid disease of the liver. Hacettepe Med J 1983; 16: 84-92.

11) Davis A, Pawlowski ZS, Dixon H. Multicentre clinical trials of benzimidazole carbamates in human echinococcosis. Bull World Healt Org 1986; 64: 383-8.

12) Todorov T, Vutova K, Mechkov G, Petkov D, Nedelkov G, Tonchev Z. Evaluation of response to chemotherapy of human cystic echinococcosis. Br J Radiol 1990; 63: 523-31.

13) Mueller PR, Dawson SL, Ferrucci JT, Nardi GL. Hepatic echinococcal cyst: successful percutaneous drainage. Radiology 1985; 155: 627-8.

14) Akhan O, Ozmen MN, Dinçer A, Sayek I, Göçmen A. Liver hydatid disease: long-term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198: 259-64.

15) Akhan O, Ozmen MN. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts. Eur J Radiol 1999; 32: 76-85.

16) Ben Amor N, Gargouri M, Gharbi HA et al. Traitment du kyste hydatique du foie du mouton par ponction sous e´chographie. La Tunisie Medicale 1986; 64: 325-31.

17) Akhan O, Dincer A, Gokoz A et al. Percutaneous treatment of abdominal hydatid cysts with hypertonic saline and alcohol: an experimental study in sheep. Invest Radiol 1993; 28: 121-7.

18) Ustunsoz B, Akhan O, Kamiloglu MA, Somuncu I, Ugurel MS, Cetiner S. Percutaneous treatment of hydatid cyst of the liver: long-term results. Am J Roentgenol 1999; 172: 91-6.

19) Tabain I, Sviben M, Ljubin-Sternak S, VilibićČavlek T, MlinarićGalinović G. Seroprevalence of Echinococcus granulosus infection in Croatian patients with cystic liver disease. J Helminthol 2010; 25: 1-4.

20) Macpherson CN, Milner R. Performance characteristics and quality control of community based ultrasound surveys for cystic and alveolar echinococcosis. Acta Trop 2003; 85: 203-9.

21) Akgün S, Sayiner HS, Kaslıgil T. Kistik Ekinokokoz’un serolojik tanısında indirekt hemaglütinasyon, İndirekt Floresan Antikor ve Enzim İmmuno Assay testlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Çağdaş Tıp Dergisi 2018; 1: 14-9.

22) Wuestenberg J, Gruener B, Oeztuerk S et al. Diagnostics in cystic echinococcosis: Serology versus ultrasonography. Turk J Gastroenterol 2014; 25: 398-404.

23) Sarı C, Ertuğ S, Karadam SY, Özgün H, Karaoğlu AÖ, Ertabakalar H. Kistik Ekinokokkozis Tanısında ELİSA (Enzym Lynked Immunosorbent Assay), Indirekt Hemaglütinasyon Test (IHA) ve Indirekt Fluoresan Antikor testi (İFAT)’nin karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmesi. Türkiye Parazitol Dergi 2009; 33: 73-6.

24) Force L, Torres JM, Carrillo A, Buscà J. Evaluation of eight serological tests in the diagnosis of human echinococcosis and followup. Clin Infect Dis 1992; 15: 473-80.

25) Kuru C, Baysal B. Uniloküler kistik ekinokokkozisin tanısında indirekt hemaglütinasyon yönteminin degeri. Turkiye Parazitol Derg 1999; 23: 251‐4.

26) Morris DL, Richards KS. Hydatid disease: current medical and surgical management. London, England: Butterworth-Heinemann 1992.

27) Harris KM, Morris DL, Tudor R, Toghill P, Hardcastle JD. Clinical and radiographic features of simple and hydatid cysts of the liver. Br J Surg 1986; 73: 835-8.

28) Eşgin M, Aktaş M, Coşkun Ş. İndirekt Hemaglütinasyon Testi (IHA) yöntemi ile kistik ekinokkokoz şüpheli hastaların serumlarında antikor varlığının araştırılması. Türkiye Parazitol Derg 2007; 31: 283-7.

29) Zhang W, Li J, McManus DP. Concepts in immunology and diagnosis of hydatid disease. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 18-36.

30) Huang L, Appleton JA. Eosinophils in helminth infection: defenders and dupes. Trends Parasitol 2016; 32: 798-807.

31) Mejia R, Nutman TB. Evaluation and differential diagnosis of marked, persistent eosinophilia. Semin Hematol 2012; 49: 149-59.