Amaç: İmmünsüprese hastalarda görülen en önemli infeksiyonlardan biri de beyin apsesidir. Etiyolojik ajanlar arasında başlıcaları bakteriler (enterobakteriler, nokardia), funguslar ve protozoonlar (toksoplazma) sayılabilir. Çoğu zaman uygulanan antimikrobiyal tedaviye rağmen mortalite yüksektir. Bu nedenle, beyin apsesi antimikrobiyal tedavi ile iyileşen akut lenfoblastik lösemi hastayı sunmayı amaçladık.

Olgu: Akut lenfoblastik lösemi tanısı konulan hastada kemoterapinin 27. gününde ani gelişen ateş, başağrısı, kusma, bulantı ve yüzün sağ yarısında sensorimotor kayıp gelişti. Magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde multipl beyin apsesi saptanan hastaya sefepim, amikasin, flukanazol ve metronidazol kombinasyonu başlandı. Üçüncü günde ateşi düşmeyen ve klinik düzelme saptanmayan hastanın tedavisine vankomisin eklendi. Bu kombinasyon tedavisinin 3. gününde de düzelme saptanamayan hastanın tedavisinden flukanazol çıkarılarak yerine liposomal amfoterisin B eklendi. İkinci günde hastanın ateşi düşerken nörolojik bulguları kayboldu. Kontrol MR’ da apse odaklarının tümüyle kaybolduğu saptandı.

Sonuç: Olgumuz mortalitesi oldukça yüksek olan beyin apsesinin ampirik yaklaşımla başarı ile tedavi edilmiş olduğu için sunulmuştur.

Sitotoksik kemoterapi sonrası ortaya çıkan nötropeni oldukça önemli bir problemdir. Nötropeni gelişen hastaların çoğunluğunda infeksiyon gelişir ¹. Özellikle nötrofil sayısının 500/µL’ nin altına düştüğü durumlarda infeksiyon riskinde belirgin bir artış olur ². Nötropeniye bağlı olarak hastalarda sıklıkla pnömoni, yumuşak doku infeksiyonu, perirektal infeksiyon , primer bakteremi ve santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonları gibi birçok ciddi infeksiyon görülebilir. İmmünsüpresif bir hastada infeksiyona yol açan mikroorganizmalar oldukça çeşitlidir. Bunlar arasında başlıcaları bakteriler (enterik bakteriler, nokardia), funguslar ve protozoonlar (toksoplazma) sayılabilir ³. İmmünsüprese hastalarda görülen en önemli infeksiyon çeşitlerinden biri de beyin apsesidir. Apse lezyonları genellikle beyin dokusunda multipl yerleşimlidir ³. Beyin absesinin hangi mikroorganizmaya bağlı olarak geliştiği kemoterapinin immün sistemde neden olduğu bozukluğa göre tahmin edilebilir ⁴. Tlenfosit defekti veya mononükleer hücre fagositoz bozukluğu olan hastalarda hastane enfeksiyonuna sıkça rastlanır. Bu tür hastalarda karşılaşılan en önemli etiyolojik ajanlar Toxoplasma gondii ve Nocardia asteroides’ tir ^{4, 5}. Nötrofil defektlerinin olduğu hastalarda ise en önemli neden kemoterapidir. Olgularda enterik bakteriler ve Pseudomonas aeruginosa’ ya bağlı infeksiyonlar genellikle menenjite ikincil olarak görülürler. Beyin apsesine yol açan birçok fungus tanımlanmış olmasına rağmen en sık karşılaşılan etken Aspergillus, Mucoraceae ve candidadır (4).

Multipl beyin apsesi olan akut lenfoblastik lösemili olguyu başarı ile tedavi edildiği için, sunulması literatüre katkısı açısından uygun bulundu.

Ellisekiz yaşında bayan hasta L1 alttipi akut lenfoblastik lösemi tanısı ile yatırıldı. Hastaya siklofosfamid, daunorubisin, L-asparaginaz, vinkrisitin ve prednizolondan oluşan Türk Lösemi Grubu kemoterapi protokolü uygulandı. Hastaya haftada bir kez profilaksi amacı ile olmak üzere 4 kez intratekal metotraksat uygulandı. Kemoterapinin 27. gününe kadar herhangi bir problemle karşılaşılmadı. 27. günde gerçek nötrofil sayısı 400/µL iken hastada ateş (39°C), başağrısı, bulantı, kusma ve ağız çevresinde uyuşma ortaya çıktı. Fizik muayenede yüzün sağ yarısında sensorimotor kayıp ve sağ nazolabial sulkus kaybı dışında bulgu saptanmadı. Hastanın gerçekleştirilen magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde sağ parietal lobun beyaz cevherinde radyolojik olarak apse ile uyumlu 2 cm çapında bir adet ve sol frontal, sol parietooksipital ve sağ oksipital loblarda 1 cm çapında multipl apse lezyonu saptandı (Fotoğraf 1,2 ve 3). Lomber ponksiyonda lösemik infiltrasyona rastlanmadı. Beyin omurilik sıvısı (BOS) berrak ve renksizdi. BOS’un biyokimyasal incelemesinde; glukoz 75 mg/dl, total protein 25 mg/dl, sodyum 144 mEq/L, potasyum 3.2 mEq/L ve pH 7.35 bulundu. Eş zamanlı kan glukoz değeri 115 mg/dl idi. Hücre sayısı 5/µL ve hücreler mononükleerdi. BOS ve kan kültürlerinde herhangi bir bakteri ve/veya fungus izole edilmedi. Serolojik incelemede muhtemel etkenlere yönelik seropozitiflik saptanmadı.

Hastaya ampirik olarak Sefepim (4 g/gün 2 dozda, iv), amikasin (1 g/gün tek doz, iv), flukanazol (400 mg/gün, PO) ve metranidazol (2 g/gün 2 dozda, iv) kombinasyonu başlandı. Tedavinin 3. gününde herhangi bir klinik düzelme saptanmadı. Ateş 38.5°C düzeyinde seyretti. Tedaviye vankomisin (2000 mg/gün 4 dozda, iv) eklendi. Ancak 3, günde de herhangi bir düzelme saptanmadı. Flukanazol kombinasyondan çıkarıldı ve yerine liposomal amfoterisin B (8 mg/kg/gün tek dozda, iv) eklendi. Lipozomal amphoterisin B tedavisinin 2. gününde hastanın ateşi normale döndü. Nörolojik bulgulardaki ilk düzelme ise ancak tedavinin 7. gününde saptandı. Lipozomal amphoterisin B tedavisinin başarısı etiyolojik ajanın fungal olabileceğini düşündürmektedir. Kontrol MR’da sağ parietal lobtaki 2 cm çapındaki lezyonun çapının 1 cm’ ye gerilediğini ve diğer loblardaki 2 cm çapındaki multipl lezyonların kaybolduğunu görüldü. İki hafta sonra hastanın tüm nörolojik semptom ve bulguları kaybolurken çekilen MR’ da lezyon yerlerindeki gliozis dışında tümüyle normaldi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Sol frontal, sol parietooksipital ve sağ oksipital loblarda multipl apse lezyonları

Hematolojik malinitesi olan hastalarda pnömoni, yumuşak doku infeksiyonu, perirektal infeksiyon, primer bakteriyemi ve SSS enfeksiyonları gibi birçok ciddi infeksiyon uygulanan kemoterapotik ajanlara bağlı gelişen nötropeni nedeniyle sıklıkla görülebilmektedir. Bu enfeksiyöz hastalıklarda en sık izole edilen etkenler gram-negatif çomaklardır (Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli ve Proteus) ⁶. Fakat son 15 yılda gram-pozitif bakterilerin (stafilokoklar, enterokoklar ve Corynebacterium) neden olduğu infeksiyonlar artış göstermiştir. Gram-pozitif patojenlerin etkinliğinin artmasının en önemli nedeni damar içine yerleştirilen kateterlerin kullanımının artmasıdır ^{2, 7}. İnvaziv fırsatçı fungal infeksiyonlar da (Candida, Aspergillus, Cryptococcus spp, Histoplasmosis, Coccidioides) hematolojik malinitesi olan hastalarda oldukça sık görülür ve mortalite oranı da bu olgularda yüksektir. Yaygın olarak karşılaşılan diğer etiyolojik ajanlar Toksoplasma, Nocardia ve enterik bakterilerdir. SSS’nde görülen enfeksiyonlar bazı olgularda immun sistemin baskılanmasına bağlı, bazı olgularda ise intratekal girişimler nedeniyle meydana gelmektedir. Günümüzde kullanılmakta olan antimikrobial ajanların kan-beyin engelini aşmasının kısıtlı olması nedeni ile SSS enfeksiyonlu hastalarda çoğunlukla prognoz kötü bir seyir gösterir ^{8, 9}. SSS’nde görülen fungal enfeksiyonların bir özelliği ise akciğer tutulumunun da eş zamanlı olarak görülmesidir ^{8, 10, 11}. Multipl intratekal girişim gerçekleşen olgumuzda nörolojik semptomlar ve MR’ da saptanan multipl apse görünümlü lezyonlar nedeniyle beyin absesi düşünüldü. Beyin abselerinin en sık görüldüğü yer frontal ve temporal loblardır. Bunu sırası ile frontparietal, parietal, serebellar ve oksipital loblar izler ¹². Olgumuzda hemen hemen tüm lokalizasyonlarda apseye rastlanmıştır. Beyin abselerinde cerrahi drenaj ve elde edilen apse materyalinin kültürü tanı ve tedaviye yardımcı olabilecek bir girişimdir ^11,13. Çapı 2.5 cm’ den küçük apseler için cerrahi tedavi düşünülmediğinden ve hastamız trombositopenik olduğu için cerrahi drenaj yapılmadı ¹⁴. Bu nedenle de kültür yapabilme olanağımız olmadı. Hastada akciğer tutulumu saptanmadığı halde bu tür olgularda sıklıkla görülen invaziv fungal infeksiyonunda olabileceği düşünülerek; neden olabilecek olan tüm ajan patojenlere yönelik geniş spektrumlu bir antibiyotik kombinasyonu tedavi olarak uygulandı. İ Ayrıca intratekal girişim uygulanan lösemi olgularında beyin apsesinin geliştiği bildirilmiştir ¹⁵. Bu nedenle intratekal girişim gerçekleştirilen nötropenik olgularda gelişebilecek beyin apsesi açısından dikkatli olmanın gereği ortaya çıkmaktadır. Etiyolojik etkenin serolojik veya kültür yöntemleri ile saptanabildiği, yardımcı klinik bilgilerin olduğu durumlarda uygun tedavi kombinasyonu başlanabilmektedir ^{11, 13, 16}. Ancak serolojik ve kültür yöntemlerinin yardımcı olmadığı, yardımcı klinik bulguların bulunmadığı durumlarda başlanabilecek geniş spektrumlu bir kombinasyon, tedavi giderlerini ve ilaç yan etkilerini artırabilmektedir. Bu nedenle klinik izlemin iyi kontrol edilebildiği, hastanın bulgularının yakın izlenebildiği durumlarda ampirik yaklaşım tercih edilebilir. Böylece gereksiz antibiyotiklerin kullanımı engellenebilir. Biz bu olguyu nötropenik hastalarda çok yüksek bir mortaliteye sahip olan, çoğu zaman etiyolojik ajanın izole edilemediği ve cerrahi drenajın mümkün olamadığı durumlarda beyin apsesinin ampirik bir antibiyotik kombinasyonu ile tedavi edilebileceğini göstermek amacı ile sunduk.

Akut lösemili hastalarda yüksek mortalite ile seyreden beyin apsesi etiyolojik tanı metotlarının yardımcı olmadığı durumlarda ampirik yaklaşımla tedavi edilebilir.