WS Tip I ve III’ de kromozom band 2q35 de PAX3 (paired box family transcription factor) geninde mutasyonun varlıgı gösterilmiştir. WS Tip II heterojen bir grubu oluşturur ve yalnızca % 10 vakada MITF (micropthalmia-associated transcription factor) mutasyonu gösterilebilmiştir. WS Tip IV’ de birden fazla genin mutasyonu sorumludur: EDN3 (endothelin 3), EDNRB (endothelin B-receptor) ve SOX10 gen ^1-6.

Dünyada dogan 42000 çocuktan biri WS’ lidir. Erkek ve kadın nüfusunu eşit oranda etkiler. Konjenital işitme kayıplarının % 2’ sini oluşturur ^2,3. Işitme azlıgı tek ya da çift taraflı, sensörinöral ve genellikle de ilerleyici olmayan tiptedir ^1,2,6,7.

WS de yaşamı etkileyen bulgu çogu kez işitme azlıgıdır ^5,7. Işitmesi yaşamını etkileyecek seviyede az olan hastalarda işitmenin rehabilitasyonu önemlidir. Bu hastalar kulak burun bogaz polikliniklerine işitme azlıgı ve/ veya konuşamama yakınmasıyla başvururlar. Bu çalışmada poliklinigimize işitme azlıgı yakınmasıyla başvuran ve işitme azlıgı farklı seviyelerde, ikisinde WS Tip I ve birinde WS Tip II tanısı konmuş üç hasta sunuldu. Işitmenin erken yaşta rehabilitasyonunun önemi vurgulandı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Waardenburg sendromu Tip I tanısı konan birinci hasta.

Olgu 2:
26 yaşında erkek hasta. Birinci olgunun babası. Kliniginde işitme azlıgı, safir mavisi irisler, fundusta hipopigmentasyon, distopia kantorum, synophrys, geniş burun kökü, her iki kaşta beyazlaşma vardı (Şekil 2). Iç kantuslar arası mesafe 46mm, kanalikül uzunlugu 20mm idi. Punktumlar laterale kaymış, punktum medial kantus arası 5mm idi. Her iki önkol fleksör yüzde distalde birçok vitiligo benzeri hipopigmente alanlar bulunmaktaydı. Otoskopik bulgular normaldi. Odyometrik incelemede sol kulakta agır derecede, sag kulakta 500, 1000 ve 2000Hz’ de 70 dB 4000Hz’ de 80dB ileri derecede sensörinöral tipte işitme kaybı vardı. Timpanogramda orta kulak basıncı ve komplians normal, stapes refleksi sagda ipsi lateralde 500, 1000 ve 2000 Hz de alınırken sol kulakta yanıt alınamadı. Temporal kemik ve beyin BT normal idi. Hastaya bu bulgularıyla WS Tip I tanısı kondu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Waardenburg sendromu Tip I tanısı konan ikinci hasta.

Olgu 3:
15 yaşında erkek hasta.Ailesinde benzer şikayeti olan başka birey yoktu. Klinik bulgularında safir mavisi irisler ve işitme azlıgı vardı. Distopia kantorum yoktu (Şekil 3). Fundusda bilateral yaygın hipopigmente alanlar bulunmaktaydı. Otoskopisi normal, odyogramda her iki kulakta simetrik olarak 500Hz’ de 90 dB, 1000, 2000 ve 4000 Hz’ de 100 dB’ lik sensörinöral işitme kaybı mevcuttu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Waardenburg sendromu Tip II tanısı konan hasta.

Timpanogramda orta kulak basıncı ve komplians normal, stapes refleksine yanıt alınamadı. Temporal kemik ve beyin BT normal idi. Hastaya bu bulgularıyla WS Tip II tanısı kondu.

Waardenburg Sendromu’ nun tanısı fenotipik özelliklere göre konur. Sensörinöral işitme kaybı, heterokromik iris, saçta beyaz perçem, distopia kantorum ve birinci derece yakında WS’ li hasta bulunması major kriterlerdendir. Minör kriterler ise deride pigment anomalileri, synophrys, basık burun kökü, hipoplastik ala nazi ve saçlarda erken beyazlaşmayı içerir. Tanı koymak için, major kriterlerin en az ikisi veya bir major, iki minör kriterin bulunması gereklidir ^2,5,8. Bizim olgularımızda WS Tip I’ li iki olgu major ve minör özellikler açısından zengin iken, WS Tip II’ li olguda yalnızca iki major özellik bulunmaktaydı.

Distopia kantorum WS’ nin sınıflandırılmasında önemlidir ve objektif kriterlere göre belirlenmelidir. W indeksine göre degerlendirilir. Iç kantusların laterale dönmesi olan telekantus terimi distopia kantorum ile eşanlamlıdır. Hipertelörizm orbitalar arası mesafenin uzaması olup, tek başına WS’ nin belirtisi degildir ^1,5,7,8. W indeksi 1.95 den büyük olmalıdır ⁵.

WS’ de tanısal degeri olan radyolojik bulgu yoktur. Olguların bazılarında Mondini deformitesine benzer bulgular bildirilmiştir. Koklear hipoplazi, posterior semisirküler kanalın yoklugu, hipoplastik süperior semisirküler kanal ve lateral semisirküler kanal, vestibülde şekil bozuklugu ve oval pencere yoklugu da bildirilen bulgulardandır ^{3, 4, 8}. Bizim olgularımızda temporal kemik BT’ de patojik bir bulguya rastlamadık.

WS de sanıldıgının aksine tam sagırlık çok yüksek oranda görülmez.. Hastaların ancak % 17’ sinde işitme ileri seviyede etkilenmiştir ⁶. Işitme azlıgı tek ya da çift taraflı, hafiften ileri dereceye kadar degişebilen, simetrik ya da asimetrik olabilir. Sensörinöral ve genellikle de ilerleyici olmayan tiptedir. WS Tip I’ de olguların % 35-75’inde WS Tip II’ de ise % 55- 90’ ında işitme kaybı vardır. WS Tip II’ de işitme kaybı daha sık ve genellikle iki taraflı ve simetriktir ^1,2,6,7. Bu yazıda sunulan olgularda işitme ileri seviyelerde etkilenmişti.

WS’ nin klinik olarak önemi, çogu zaman hastanın yaşamını etkileyen tek bulgunun işitme azlıgı oluşudur ^5,7. Genetik geçişli işitme kayıplarında işitmenin rehabilitasyonu ön plandadır ^6,9. WS de işitme azlıgının derecesinin çok degişken olması nedeniyle hastaların hepsinde işitmenin rehabilite edilmesi gerekmeyebilir. Öncelikle hastanın işitmesinin seviyesi belirlenmelidir. Mümkün oldugunca erken tanı konmalı ve hastanın yaşamını olumsuz etkilemesine izin verilmemelidir ^6,9. Bizim karşılaştıgımız üç olgu bu yönüyle ilginçti: Işitme engelliler okulunda okuyan, egitim sonucu işitme cihazı ile başarılı bir şekilde iletişim kuran fakat ailesi ve kendisinin hastalıgı hakkında bilgisi olmayan WS Tip II’ li bir olgu; 2 yaşında konuşması gecikmiş, duygularını ifade edemeyince saldırgan davranışlara başlayan bir çocuk ve nisbeten işitmesi iyi fakat okula gitmemiş, okuma-yazma bilmeyen ancak yüzyüze dudak okumayla iletişim kuran bir baba.

WS Tip II’ li olguya ve ailesine hastalık hakkında bilgi verildi. Genetik davranışı anlatıldı. WS Tip I’ li çocukta işitsel beyin sapı yanıtlarında V. dalga elde edilmişti. Işitme seviyesi sag kulakta 90dB, sol kulakta 100dB olarak saptandı. Bunun üzerine çocugun iki kulagına belirlenen işitme cihazı uygulandı. Ailenin yardımıyla çocuk “anne, baba, su” gibi basit kelimeleri söylemeye başladı. Saldırgan davranışları azaldı. WS Tip I olan ikinci olgunun sag kulagına işitme cihazı uygulandı. Hastanın çevresiyle daha rahat iletişim kurması saglandı.

Sonuç olarak, Waardenburg Sendromu’ nda işitme azlıgı hastanın yaşamını ve egitimini etkileyebilecek seviyede ise işitmenin rehabilitasyonu önemlidir. Fenotipik özelliklerinin tipik oluşu nedeniyle konjenital işitme azlıgı olan çocuklarda bu sendrom akılda tutulmalıdır. Tanı erken konmalı ve hasta işitme rehabilitasyonu açısından degerlendirilmelidir.

1) Read AP. Waardenburg Syndrome. In: Kitamura K, Steel KP (Editors). Genetics in Otorhinolaryngology. Adv. Otorhinolaryngol. Basel: Karger, 2000: 32-38.

2) Black FO, Pesznecker SC, Allen K, Gianna C. A vestibular phenotype for Waardenburg Syndrome? Otol Neurotol 2001; 22: 188-194.

3) Oysu C, Oysu A, Aslan I, Tinaz M. Temporal bone imaging findings in Waardenburg’ s syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 58: 215-221.

4) Merchant SN, McKenna AM, Baldwin CT, Milunsky A, Nadol JB. Otopathology in a case of type I Waardenburg’s syndrome. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 875-882.

5) Tosun F, Kertmen M, Yetişer S, Satar B, Özkaptan Y. Waardenburg sendromu: klinik sınıflama ve üç farklı olgu sunumu. Kulak Burun Bogaz Klinikleri 2000; 2: 37-40.

6) Grundfast KM, Atwood JL, Cuong D. Genetics and molecular biology of deafness. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32: 1067- 1088.

7) Oysu C, Oysu A, Aslan I, Tinaz M. Audiometric manifestations of Waardendurg’ s syndrome. Ear Nose Throat J 2000; 79: 704- 709.

8) Mumbuç S, Kanlıkama M, Kervancıoglu R, Dişikırık I. Waardenburg sendromu. Kulak Burun Bogaz Ihtisas Dergisi 1998; 10:141-144.

9) Onur T, Apaydın F. Çocukluk çagı genetik sensorinöral işitme kayıpları. Kulak Burun Bogaz Ihtisas Dergisi 2002; 9: 99-105.