Otozomal resesif kalıtılan bir hastalıktır. Klinik olarak hastalık heterojendir. Bilinç bulanıklığının eşlik ettiği ciddi katabolik krizlerden asemptomatik erişkine kadar değişkenlik gösterir ². Ketoasidotik episodlar, genellikle gastroenterit, diğer infeksiyonlar, stres gibi faktörlerden sonra ortaya çıkar ^1,2. Tanı idrar organik asit analizinde 2-metil-3- hidroksibütirik asit, 2-metilasetoasetik asit, 2-butanon, tiglilglisin artışı veya rezidüel enzim aktivitesinin tayini ile konur ¹. Bu yazıda 14 aylık iken, ilk ketoasidoz atağı sırasında beta-ketotiyolaz eksikliği tanısı alan bir vaka sunulmaktadır.

Tedavi öncesi alınan idrarın organik asit analizinde, 2- hidroksibütirik asit, 3-hidroksibütirik asit, 2-metil-3- hidroksibütirik asit ve tiglilglisinde artış görüldü. Tandem Mass Spectrometry ile yapılan acil karnitin profilinde, C5– OH3-hidroksiizovaleril karnitin ve C5-tiglilkarnitin düzeyleri artmıştı. Bu bulgular beta-ketotiyolaz eksikliği ile uyumluydu. ‘’Beta-ketotiyolaz eksikliği’’ tanısı alan hastaya akut atak anında intravenöz %10 dekstroz ve sodyum bikarbonat verildi. Tedavinin 12. saatinde metabolik asidoz düzelip, kan ve idrar ketonu negatifleşti. Hastamıza karnitin başlanıp, proteinden kısıtlı, yağ içeriği yüksek olmayan diyet düzenlendi. Genel durum düzeldikten sonra hasta Pediatrik endokrinoloji ve metabolizma anabilim dalı olan bir merkeze takip için sevk edildi.

Beta-ketotiyolaz eksikliği olan bir çok vaka yenidoğan döneminde semptom vermez, ketoasidotik ataklar 5 ay-2 yıl arası ortaya çıkar. Hastalıkta, kan gazı analizinde ciddi metabolik asidoz ve artmış baz açığı mevcuttur. Kan glukoz düzeyi genellikle normaldir. Amonyak genelde normaldir ancak nadir olarak orta derecede yükseldiği vakalar bildirilmiştir ^1,4. Vakamızda metabolik asidoz ve artmış baz açığı tespit edildi. Ancak amonyak düzeyi yüksek ve kan glukoz düzeyi düşük idi. Hastalığın ayırıcı tanısında ketoasidoza neden olan tüm hastalıklar vardır. Akut atak sırasında kan gazı, laktat, piruvat, amonyak, idrar organik asit analizleri değerlendirilerek diyabetik ketoasidoz, ketotik hipoglisemi, hormonal eksiklikler (büyüme hormonu, glukokortikoid gibi), glukoz ve glikojen metabolizmasındaki defektler, konjenital laktik asidoz, diğer organik asidüri tipleri ekarte edilir. Salisilat zehirlenmesi de akılda bulundurulmalıdır. ^1,4. Vakamızda atak anında alınan acil karnitin analizi, idrar organik asit düzeyleri beta-ketotiyolaz eksikliği ile uyumluydu. Akut epizod anında amaç, ketojenezi baskılamak, asidozu düzeltmektir. Hasta normoglisemik olsa bile ketogenezi baskılamak için yeterli glukoz infüzyonu yapılmalıdır. Asidozun tedavisi dikkatli yapılmalıdır, agresif alkalinizasyondan kaçınılmalıdır. Karnitin desteği de birikmiş acil CoA’ların ekskresyonunu kolaylaştırması açısından düşünülmelidir ^1,4.

Tedavi yaklaşımında, diyette orta derecede protein kısıtlanması (1.5-2 gr/kg/gün), izolösinden fakir diyet önerilmektedir. Yağdan zengin diyetten ketogenezi indüklediği için kaçınılmalıdır. Hastalar uzun süreli aç kalmamalıdır. Karnitin seviyesi düşük vakalarda L-Carnitine desteği (50-200 mg/kg/gün) yapılmalıdır ⁴. Vakamızda karnitin düzeyi tayini yapılamadı, ancak sekonder karnitin eksikliğini önlemek için tedavi verildi.

Fukao ve ark.’ları enzimatik olarak ispatlanmış 26 vakayı fenotipik özellikleri ve hastalığın gidişi yönünden değerlendirmişlerdir ². Genel olarak hastalığın prognozunun iyi olduğunu, üç vakada kognitif gelişimin bozulduğunu, birinde ataksi gözlendiğini, birinin de öldüğünü bildirmişlerdir. Vakaların yarısı ilk ketoasidotik kriz esnasında tanı almış ve daha sonra hiç kriz geçirmemişlerdir. Üç vaka aile analizi sonucu tanı almış olup hiç ketoasidoz atağı yaşamamışlardır ². Hastalığın prognozu uygun diyetle genellikle iyidir. Ancak bir hasta konjestif kardiyomiyopati nedeniyle sekiz yaşında ölmüştür ^5-7. Iki vakada ataksi gözlenmiştir ^7,8. Bir vakanın babasında ciddi enzim eksikliği saptanıp hiçbir semptom gözlenmemiştir ⁹. Vakamız ise tanıdan altı ay sonra ikinci ketoasidotik atağı sırasında öldü.

Beta-ketotiyolaz eksikliği, otozomal resesif kalıtılan, prenatal tanısı mümkün olabilen bir hastalıktır ¹⁰. Keto asidotik atakla gelen çocukların ayırıcı tanısında akılda bulundurulması gereken, prognozu diyetle iyi olan bu hastalıkta, ailenin de taranması gelişebilecek ketoasidotik krizlerin önlenmesi açısından önemlidir. Vakamız için aile taraması planlandı, endokrinoloji ve metabolizma polikliniklerinden izlem önerildi.

1) Mitchell GA, Fukao T. Inborn errors of ketone body catabolism. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (Editors). Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. (8^th ed). NewYork: McGraw-Hill, 2002: 2327-2356.

2) Fukao T, Scriver CR, Kondo N and T2 Collaborative Working Group. The clinical phenotype and outcome of mitochondrial acetoacetyl-CoA thiolase deficiency (Beta-ketothiolase or T2 deficiency) in 26 enzymatically proved and mutation-defined patients. Mol Genet Metab 2001; 72: 109-114.

3) Sovik O. Mitochondrial 2-methylacetoacetyl-CoA thiolase deficiency: an inborn error of isoleucine and ketone body metabolism. J Inherit Metab Dis 1993; 16: 46-54.

4) Fukao T. Beta ketothiolase deficiency. Orphanet Encyclopedia, September 2001.

5) Keating JP, Feigin RD, Tenenbaum SM, Hillman RE. Hyperglycinemia with ketosis due to a defect in isoleucine metabolism: A preliminary report. Pediatrics 1972; 50: 890-895.

6) Hillman RE, Keating JP. Beta-ketothiolase deficiency as a cause of the \"ketotic hyperglycinemia syndrome.\" Pediatrics 1974; 53: 221- 225.

7) Henry CG, Strauss AW, Keating JP, Hillman RE. Congestive cardiomyopathy associated with beta-ketothiolase deficiency. J Pediatr 1981; 99: 754-757.

8) Leonard JV, Middleton B, Seakins JW. Acetoacetyl-CoA thiolase deficiency presenting as ketotic hypoglycemia. Pediatr Res 1987; 21: 211-213.

9) Schutgens RB, Middleton B, vd Blij JF, et al. Beta-ketothiolase deficiency in a family confirmed by in vitro enzymatic assays in fibroblasts. Eur J Pediatr 1982; 139: 39-42.

10) Fukao T, Wakazono A, Song XQ, et al. Prenatal diagnosis in a family with mitochondrial acetoacetyl-coenzyme A thiolase deficiency with the use of the polymerase chain reaction followed by the heteroduplex detection method. Prenat Diagn 1995; 15: 363-367.