Sağlıklı gebe kadınlarda en ciddi yan etki anne kaybıdır Gebelik boyunca veya doğum sonrası dönemde yaşamı tehdit edici olaylar ve yoğun bakım gereksinimi olabilir
9. Yoğun bakım ünitesindeki yakın izlem, problemlerin erken tanınmasına, gelişebilecek komplikasyonların önlenmesine ve hastaların erken taburculuklarına yardımcı olur.
Bu çalışmadaki sonuçlarımıza göre, multidisipliner yoğun bakım ünitemize obstetrik olguların yatış oranını 1000 doğumda 2.8 olarak saptadık. Bu oranı Graham 10 1000 doğumda 1, Mahutte 5 ise, 1000 doğumda 3 olarak bildirmiştir. Bu oranlardaki farklılığın nedenleri, YBÜ’lerinin hasta kabul kriterleri ve özellikleri, çeşitliliği ve gebelerin özellikle doğum öncesi bakımlarının düzenleri ile ilişkili olabilir . Komplike obstetrik olguların daha donanımlı hastanelere sevk edildiği bilinmektedir 5. Bizim olgularımızın da 13 tanesi diğer hastanelerden sevk edilen gebelerdir.
APACHE II skorlaması, YBÜ’ndeki hastaların kliniğinin ciddiyeti ve prognozun tahmininde yaygın olarak kullanılan objektif bir metotdur 11. Yoğun bakımdaki obstetrik olgularda da hastalığın ciddiyetinin ve klinik sonucun belirlenmesinde ve mortalite tahmininde APACHE II skorlamasının kullanılabileceği bildirilmiştir 12,13. Lapinsky ve ark. 14 gebeliğin akut fizyoloji skorlarını arttırabileceğini ileri sürmüşler, bu nedenle de basitleştirilmiş akut fizyoloji skoru (SAPS) II, APACHE II ve APACHE III için mortalite belirlenmesinde hatalı sonuçlar verebileceğini de belirtmiştir. Gebe olgular için farklı skorlama sistemi de önerilebilir 15. Değerlendirmemizde APACHE II skorunu kullandık ve orta değerini 7 olarak saptadık. Obstetrik olgularda bu skor genelde 6.8-11 arasında bildirilmiştir 12,16.
Yoğun bakım ünitesine kabul nedenlerine baktığımızda en sık preeklampsi/eklampsiye (%38.7) bağlı hipertansiyon yer almakta, ikinci sırada doğum sonrası kanamalara bağlı hipovolemik şokun (%27.8) izlediği görülmektedir. Bu
sıralama literatür bilgileri ile de uyumludur 5,16,17. Ülkemiz genelinde, Sağlık Bakanlığı verilerine göre anne ölümlerinin nedenlerine baktığımızda % 30.3 ile kanamaların ilk sırayı aldığı bunu % 15.5 ile toksemilerin, %9.6 ile enfeksiyonların, % 4 ile düşük komplikasyonlarının takip ettiği görülmektedir 7. Ortak sonuç olarak gebelik dönemi kanamaları ve preeklampsi/eklampsi orijinli toksemiler hayatı ciddi boyutlarda tehdit edici faktörlerdir. Maternal morbidite nedenlerinin belirlenmesi YBÜ’nde obstetrik olgularda nereye odaklanmamız gerektiğini anlamamıza yardımcı olacaktır.
Obstetrik olguların yoğun bakım ve tedavileri sırasında invaziv işlemlere gereksinim duyulmaktadır 18,19. Olgularımızda sıklıkla arteriyel ve santral venöz kateterizasyon uygulandı. Genel yoğun bakım populasyonu ile karşılaştırıldığında obstetrik olgularda invaziv monitorizasyonun daha fazla kullanılması, pulmoner ödem ve hipertansif bozuklukların bu grupta yüksek oranda görülmesinden kaynaklanmaktadır.
YBÜ’nde obstetrik olgulara mekanik ventilasyon desteğini Tripathi ve ark. 4 %64 ve Cohen ve ark. 16 ise %41 oranında bildirmişlerdir. Çalışmamızda olguların % 64.7’sine (11 olgu) solunum yetersizliği nedeniyle mekanik ventilasyon desteği uygulandı. 11 olgunun 8’i sezaryen operasyonu sonrası postoperatif dönemde, önceden planlandığı şekilde entübe olarak yoğun bakıma alınmıştır. Diğer 3 olguda ise YBÜ’ne alındıktan sonra izlemleri devam ederken akut solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilerek mekanik ventilasyon desteğine başlanmıştır.
Araştırmamızda mortalitenin ana nedenleri MOY ve DIC olarak saptanmıştır. Özellikle MOY obstetrik hastalarda en yaygın mortalite nedenidir 12,20. Organ yetmezliğinin artmasıyla mortalite de artmaktadır 12. Yine ARDS gelişimi %22.2 olguda görülmüş ve mortalite ile sonuçlanmıştır. Obstetride ARDS’ye bağlı mortalite oranının obstetrik olmayan olgulardaki ile benzer olduğu bildirilmiştir 20. Obstetrideki ARDS gelişiminde doğum sonrası kanama, hipertansiyon ve enfeksiyon en önemli nedendir.
Çalışmamızda anne ölüm oranı %27.7 olarak bulundu. Collop ve ark.(18) bu oranı %20 olarak belirtirken, Mabbie ve ark. 21 %3.5 olarak bildirmiştir. Yüksek maternal mortalitenin bölgemizdeki doğum öncesi ve doğum sırasındaki bakımın düzenli olmaması tanıların erken konamaması ile ilişkili olduğu düşünüldü. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre Türkiye’de yılda 1.958.501 gebeliğin olduğu, 465.000’inin gebelikleri süresince hiç doğum öncesi bakım almadığı, 436.526 kadının tek, 156.324 kadının ise birden fazla gebelik ile ilgili risk faktörü taşıdığı 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmasında tespit edilmiştir 7. Kadının üreme çağı boyunca toplam gebe kalma olasılığı ile gebe kaldığında gebeliğe bağlı nedenler ile ölüm olasılığının toplamını ifade eden “yaşam boyu risk” hesaplanmaktadır. Yaşam boyu ana ölüm riski, Avrupa’da 2000 gebelikte bir iken, Türkiye’de 570 gebelikte birdir 7.
Araştırmamızda yenidoğan mortalite oranı %33.3 olarak saptanmıştır. Obstetrik ve yenidoğan YBÜ’ndeki çalışmalarda, YBÜ’nde tedavi edilen annelerle ilişkili yenidoğan mortalitesi bizim sonuçlarımıza benzer olarak %16-40 arasında değişmektedir 18.
Hem anne hem de doğacak bebeğin sağlığının geliştirilmesinde doğum öncesi bakım, doğum ve doğum sonrası bakımda uygulanabilir eylem planı geliştirilmesi temeldir.
Sonuç olarak; YBÜ’ne gereksinimde en sık görülen nedenler obstetrik kanama ve kontrol edilemeyen hipertansiyondur. Yoğun bakım uzmanları gebeliğin sık görülen ve mortalite morbiditesi yüksek bu komplikasyonlarına aşina olmalı; maternal-fetal sonuçları iyileştirmek için erken tanı ve uygun tedavide obstetrisyenlerle işbirliği içinde olmalıdır. Sık görülen bu problemlerin çözümlenmesi ve önlenmesi için geliştirilecek stratejilerle ve düzenli doğum öncesi bakımla maternal morbidite ve mortalitenin belirgin derecede azalabileceği kanısındayız.
)
)
)