Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Batın BT’de, sağ psoas kasında 6 x 4 x 2.5 cm boyutta, duvarı kontrastlanan, abseye ait görünüm izlenmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Drenajdan 20 gün sonra, normal sınırlarda batın BT.

PA altta yatan nedene göre primer ve sekonder olarak sınıflandırılmaktadır. Primer PA’sinde etiyoloji belli değildir, ve vücutta saptanamayan bir odaktan mikroorganizmaların hematojen veya lenfojen yolla yayılması ile meydana gelmektedir. Daha çok yaşlılarda görülen primer PA’si travma ya da kanama bozukluğu sonucunda gelişmiş hematomun enfeksiyonu sonrasında da ortaya çıkabilmektedir ². Ancak intravenöz ilaç kullanan ve HIV hastalarında da artan sıklıkta bildirilmektedir ³. Sekonder PA’sine neden olan durumlar ise divertikülit, apandisit, Crohn hastalığı, genitoüriner sistem enfeksiyonları, disk enfeksiyonları, osteomyelit, cerrahi girişim veya yabancı cisim komplikasyonları ve tüberkülozdur. Geçmiş yıllarda Pott hastalığı önemli nedenlerden biri iken şimdi çok nadir görülmektedir ^1,3. Üriner sistem enfeksiyonlarına sekonder gelişen PA’si daha çok çocuklarda görülmektedir ⁴. Bizim olgumuzun idrarında ve abse kültüründe aynı mikrorganizma (metisiline duyarlı koagulaz negatif stafilokok) üremesi, psoas absesinin idrar yolu enfeksiyonuna sekonder olarak geliştiğini düşündürmektedir.

Psoas absesinin ayırıcı tanısında bacakta ağrı ve yürümede zorluk şikayetine çocukluk çağında göreceli olarak daha sık sebep olan kalça hastalıklarını ekarte etmek gerekmektedir. Septik orijinli kalça patolojileri çoğunlukla akut başlangıçlı, mono paralizi ve şiddetli ağrı sebebiyle etkilenen ekstremitenin üzerine basmaktan kaçınmak ile karakterizedir. Toksik sinovit ise özellikle 3-10 yaşlarında daha sık görülmekte olan, öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu hikayesi olan ve septik artrite oranla daha hafif bir klinik tablodur. Enfeksiyöz orijinli kalça patolojilerinin ayırıcı tanısında fizik muayenede kalça ekleminin hareketlerinin kontrol edilmesi ve kalça USG ile eklem aralığının incelenmesi yardımcı olmaktadır.

Psoas absesinde tanı ve tedavinin gecikmesi veya abse drenajının yapılmadığı durumlarda mortalite %100’e ulaşmaktadır. Ölüm nedeni çoğunlukla tanı ve tedavinin geciktiği olgulardaki septik komplikasyonlara bağlıdır ³. Öncelikle hastalıktan şüphelenmek, sonrasında ise uygun fizik muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri ile tanının doğrulanması gerekmektedir. Psoas absesinin klasik semptomları ateş, karın veya bel ağrısı ve topallayarak yürümedir. İştahsızlık, titreme, kilo kaybı, kitle oluşumu ve şişlikte eşlik edebilir. Lökositoz, anemi ve sedimentasyon hızında yükselme de sık görülen laboratuar bulgularındandır ². Ancak klasik semptomlar olguların %30’unda bulunduğundan dolayı çoğunlukla geç tanı almaktadır ².

Lezyonun tanısında ve boyutunun belirlenmesinde USG veya BT kullanılması önerilmektedir. Her ne kadar USG kolay ve hızlı bir yöntem olsa da, BT daha fazla duyarlı olduğu için (%80-100) tercih edilmelidir. Ayrıca tanıyı doğrulamada, abse yayılımının tespit edilmesinde ve perkutanöz drenaj sırasında da BT yardımcı olmaktadır ^5,6. Manyetik rezonans görüntüleme BT’ den daha duyarlı değildir. Bizim olgumuz klasik semptomlar ile başvurmuştu, ancak öyküsünde sık burun kanamalarının olması ve dış merkez laboratuarında kanama diatezi bulgularının olması, ve ayrıca hem USG hem BT ile abse hematom ayırımının tam yapılamamasından ötürü hastaya öncelikle perirenal hematom tanısı konuldu. Ancak takip eden günlerde ateşinin düşmemesi üzerine psoas absesi düşünülerek iğne aspirasyonu yapılarak drenaj yerleştirildi.

Psoas absesindeki etken bakteri hastalığın kaynağı ile ilgilidir. Primer tipinde yaş gözetmeksizin “Stapylococcus aureus” en sık rastlanan enfeksiyon etkeni iken, bunu azalan sıklıkla “Serratia marcescens” ve “Pseudomonas spp” izlemektedir. Sekonder PA’sinde ise sıklıkla etkenler enterik basiller (E.coli, Steptococcus spp, Enterbacter spp ve S. Enteridis) ve S.Aureus’dur (5). Vertebral osteomiyelite sekonder ise etken sıklıkla “S.Aureus” veya “Mycobacterium tuberculosis”dir. İntestinal enfeksiyon sonrasında gelişmiş psoas absesinde ise aerobik ve anaerobik barsak florası etken olabilmektedir ^3,7.

Psoas absesinin tedavisinde antibiyoterapi ve drenaj beraber önerilmektedir. Başlangıçta antibiyotik seçimi olası enfeksiyon ajanlarına göre yapılmaktadır. Abse drenajı ve kültür yapılamadıysa veya kültür sonucu çıkıncaya kadar primer olduğu düşünülen olgularda stafilokoklara yönelik etkili antibiyotik başlanmalıdır. Ancak gastrointestinal, spinal ya da perirenal bir patolojinin eşlik ettiği düşünülen sekonder olgularda Gr (-) enterik basillere ve anaeroblara uygun kombinasyon tedavisi başlanmalıdır ³. Literatürde sadece antibiyotik tedavisi ile iyileşen nadir olgular bildirilmektedir ^8,9. Ancak yüksek mortalite ve morbiditeye neden olduğu için erken abse drenajı önerilmektedir. Abse drenajında perkütan veya açık cerrahi yöntemi tercih edilebilir. Perkütanöz drenaj açık cerrahi drenaja göre daha az invaziv olmakla birlikte hastanede kalış süresi iki kat daha fazladır ¹⁰. Bizim olgumuzda hematom-abse ayrımı tam yapılamadığı için tanı amaçlı iğne aspirasyonu yapıldı, ve pürülan mayi gelmesi üzerine drenaj yerleştirildi. Abse drenajı sonrası hastanın bulgularında hızla düzelme saptandı.

Sonuç olarak, erken tanı ve uygun tedavisinin yapılmadığı durumlarda yüksek mortaliteye neden olan psoas absesinde, girişimsel radyolojik yöntemlerin erken dönemde kullanılmasının ve abse drenajının prognozu iyileştirmede en etkili yöntem olduğunu vurgulamak istedik.

1) Gruenwald I, Abrahamson J, Cohen O. Psoas abscess: Case report and review of the literature. J Urol 1992; 147: 1624-6.

2) Kao PF, Tzen KY, Tsui KH, ve ark. The spesific gallium-67 scala uptake pattern in psoas abscess. Eur J Nucl Med 1998; 225: 1442- 7.

3) Ricci MA, Rose FB, Meyer KK. Pyogenic psoas abscess: worldwide variation in etiology. World J Surg 1986; 10: 834-6

4) Guillaume MP, Alle Jl, Cogan E. Secondary psoas abscess twenty-seven years after nephrectomy. Eur Urol 1994; 25: 171-3.

5) Taiwo B. Psoas abscess. A primer for the internist. Case report. South Med J 2001; 94: 78-80.

6) Dib M, Bedu A, Garel C, ve ark. Ilio-psoas abcess in neonates. Treatment by ultrasound-guided percutaneous drainage. Pediatr Radiol 2000; 30: 677-80.

7) Steiner FT, Brem A S, Peter G. Psoas muscle abscess due to Pasteurella multocida. J Urol 1987; 137: 487-8.

8) Kadambari D, Jagdish S. Primary pygenic psoas abscess in children. Pediatr Surg Int 2000; 46: 408410.

9) Atatus S, Alan C, Önder AU, Mihmanlı İ ve ark.. Psoas abscess. Cerrahpaşa Journal of Medicine 2000; 31: 89-93.

10) Dinc H, Onder C, Turhan AU ve ark. Percutaneus drainage of tuberculous and nontuberculous psoas abscesses. Eur J Radiol 1996; 23: 1304.