Gereç ve yöntem: Polikliniğimize infertilite nedeniyle başvuran ve yapılan fertilite değerlendirmelerinde herhangi bir infertilite patolojisi saptanmayan 52 subfertil hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların 34’ üne sempatomimetik ajan olarak bir ay süre ile 180 mg. pseudoephedrin uygulandı. Geriye kalan 18 hasta ise herhangi bir tedavi uygulanmadan yardımcı üreme teknikleri için bekletilen hastalar idi. Hastalar tedavi öncesi ve sonrası ejakülat volümü, total motil sperm sayısı, ve gebelik açısından değerlendirildi.

Bulgular: Tedavi öncesi ve tedavi sonrası testis volümleri, hormon parametreleri, total motil sperm sayısı ve gebelik oranları arasında herhangi bir farklılık saptanmayan her iki gruptaki hastalardan, pseudoephedrin uygulanan gruptakilerde ejakülat volümünde anlamlı olarak artış olduğu belirlendi (p<0.001). Yine tedavi grubundaki hastalarda total motil sperm sayısında anlamlı bir artış belirlenmemesine rağmen, düzelme oranı izlem grubundan daha anlamlı idi (p<0.01). Tedavi ve kontrol grubunda hiçbir olguda spontan gebelik belirlenmedi.

Sonuç: Erkek reprodüktif sisteminde major inervasyonu sağlayan sempatik sistemin, çeşitli selektif droglarla uyarılması, şu an için tanı koyamadağımız idiopatik infertil hastalardaki olası nöromyojenik patolojilerin tedavisine imkan sağlayabilir.

Çeşitli hormonal manüplasyonlar yanında, erkek genital sisteminin majör inervasyon yolu olan sempatik sistemi çeşitli droglarla uyarılması, bu tedavi alternatiflerinden biri olarak gündeme gelmiştir ^4-7. Bu çalışmada, retrograd ejakülasyon tedavisinde rutin olarak kullanılan bir sempatomimetik ajan olan pseudoephedrine’nin, idiopatik infertil hastalardaki etkinliğinin araştırılması amaçlandı.

Tüm hastalar anamnez ve fizik muayene ile değerlen-dirildi. Fizik muayenede özellikle testis boyutları ve varikosel açısından değerlendirilen hastalar, ayrıca Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre iki–üç günlük cinsel perhiz sonrası en az iki semen analizi ile değerlendirildi. Semen analizinde ejakülat volümü, dansite ve motilite açısından değerlendirilen hastaların, en az bir semen parametresinde patoloji saptanmış olması anormal olarak kabul edildi. Ayrıca hastalar hormon parametreleri açısından da incelendi. Toplam 52 hastadan 34’üne pseudoephedrine 180 mg. tablet preparatı (Sudafed tb 3x1) bir ay süreyle uygulandı. Hastalar sempatomimetik tedavi sonrası 1., 3. ve 6., aylarda semen parametreleri ve gebelik açısından değerlendirildiler. Ayrıca hastalar tedavi sırasında sempatomimetik drog yan etkileri açısından da sorgulandılar.

İzlem grubundaki 18 hasta ise herhangi bir tedavi verilmeden yardımcı üreme teknikleri için takip edilen hastalardan oluşturuldu.

Tüm olguların tedavi öncesi ve tedavi sonrası semen analizlerinde ejakülat volümü ve total motil sperm sayısı (TMS = Ejakülat volümü x sperm sayısı/ mL x motil sperm yüzdesi) ile değerlendirildi. Tedavi sonrasındaki ejakülat volümünde ve TMS değerindeki herhangi bir artış tedaviye pozitif yanıt olarak kabul edildi. Ayrıca hastalar gebelik sağlama açısından da takip edildi.

İstatistiksel analiz için, Pearson korelasyon testi, Mann Whitney U testi, eşleştirilmiş t testi ve ki- kare testi kullanıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Tedavi öncesi testis volümleri, FSH ve testosteron düzeyleri.

Medikal tedavi başlanan hiçbir olguda tedaviyi sonlandıracak bir yan etki gözlenmedi. Sadece 3 hastada tedavinin ikinci haftasından sonra tolere edilebilecek ölçüde baş ağrısı saptandı.

Tedavi öncesi ejakülat volumleri sırasıyla, tedavi uygulanan grupta 2.94±1.04 (2-5) ml, izlem grubunda 3.22± 1.16 ^2-<6> ml olarak belirlendi ve iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p: 0.398). Tedavi ve izlem sonrası ortalama ejakülat volümleri sırasıyla 4.20± 1.06 (2-6) ml., 3.38±1.19 ^2-6 ml olarak saptandı. Tedavi sonrası ejakülat volümünde izlem grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış tespit edildi (p< 0.001 ) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Tedavi öncesi ve sonrası ejakülat volümleri

Tedavi grubunda TMS, tedavi öncesi 19±2.3 milyon (0.1- 80 milyon), tedavi sonrası 28±4.2 milyon (0.3-720 milyon), kontrol grubunda bu oranlar sırasıyla 17.9±11.8 (0.3-56) milyon, 18.4±11.7 (0.4-65) milyon olarak belirlendi. Her iki grup arasındaki tedavi öncesi ve tedavi sonrası TMS oranları arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı tespit edilmedi.

Tedavi gören grupta %55, kontrol grubunda ise %19 olguda tedaviye olumlu yanıt alındı. Tedavi grubunda gözlenen olumlu yanıt, kontrol grubunda görülenden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek tespit edildi (p: 0.016).

Tedavi ve kontrol grubundaki hiçbir olgu spontan gebelik sağlamadı.

Epdidimin baş kısmı seviyesinde sperm hücresinin hem motilite özelliği, hem de fertilite özelliği çok düşüktür. Sperm hücresi normalde epididim kaputunda immotil iken, epididim kaudasına ilerleyerek motil özelliğini kazanır. Bu immotil durumda olan sperm hücresinin, epididimde ileri doğru hareketinde her ne kadar epididimal hidrostatik basınçın etkili olduğu bildirilmişse de, sempatomimetik agonistlerin de etkin olabileceği belirlenmiştir. Docherty ve McGrath bir alfa- 1 agonist olan Cirazoline’nin epididimde kontraktil özelliği arttırdığını bildirmişlerdir ⁶. Yine epididimden sonra sperm transportunda ve matürasyonunda aktif rol oynayan diğer bir lüminal organ vaz deferenstir. Duvarındaki yoğun kas yapısı ve sempatik inervasyonlar nedeniyle vaz deferenslerin, çeşitli drog manüplasyonları ile fertilitede etkin olabileceği bildirilmektedir ^{7, 12, 13}. Çalışmamızdaki tedavi grubunda motilite artışının, kullanılan sempatomimetik drogun epididimal ve vaz deferensteki etkinliği ile ilgili olabileceği düşünülmektedir.

Turek ve arkadaşlarının inferior epigastrik sinirin inervasyonu ile veziküla seminalislerde aktif kontraksiyon oluştuğunu ve bunun işeme sırasındaki mesane kontraksiyonlarından daha fazla bir basınç artışına neden olduğunu saptamaları, erkek infertilitesinde veziküla seminalislerdeki nöromyojenik patolojilerin etkin olabileceğini gündeme getirmiştir ⁷. Ejakülat volümünün de yaklaşık %80’ ini oluşturan sekresyonları dikkate alındığında, veziküla seminalislerin fonksiyonel bozukluklarının fertilitede rol oynayabileceği ortaya çıkacaktır. Veziküla seminalislerin ejakülasyonundaki ritmik kontraksiyonları, sempatik ve pürinerjik inervasyonlarla olmaktadır ^{14, 15}. Özellikle nöradrenalin bu olayda önemli rol oynamaktadır. Çeşitli nedenlerle (antihipertansif vb. ) alfa bloker kullanan hastalarda semen parametrelerinde bozulma saptanabileceğinin bildirilmesi ve bu olayın reversibl olduğunun belirlenmesi, alfa- 1 agonistlerle infertil hastaların tedavisini gündeme getirmiştir. Yapılacak bu nöromyojenik manüplasyonlar özellikle ejakülat volümünde majör rol oynayan veziküla seminalisler yolu ile fertilitede etkin olabilecektir. Çalışma grubumuzda özellikle retrograt ejekülasyon tedavisinde yaygın ve etkin olarak kullanılan pseudoephedrine, anatomik herhangi bir bozukluk belirlenmeyen düşük ejakülat volümü bulunan hasta grubuna uygulandı. Bu gruptaki ortalama ejakülat volümünde kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derece de artış belirlenmesi bu mekanizmaların geçerliliğinin bir göstergesi olarak kabul edildi. Yine TMS’ deki artışta veziküla seminalislerdeki aktif kontraksiyonların da sperm transnportundaki olası stazın önlenmesi ile etkili olabileceği düşünülmektedir.

1) Sigman M, Howards SS. Male infertility. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, et al (Editors). Campell’s Urology. 7. Edition, Philadelphia: Saunders, 1997: 1317- 1318.

2) Özdiler E, Aydos K. Erkek infertilitesi. In: Göğüş O, Anafarta K, Bedük Y ve ark (Editors). Temel Üroloji. Ankara: Güneş Kitapevi, 1998, 977-1042.

3) Çayan S, Bozlu M, Akbay E, Acar D, Doruk E, Ulusay E. Erkek subfertilitesinin medikal tedavisinde tamoksifen sitrat ve anastrazolun etkinliği ve tedaviye yanıtta belirleyici faktörler. Üroloji Bülteni 2002; 13: 79- 84.

4) Badia A, Salles J. Effects of St-587 on the alpha- adrenoceptors in the bisected rat vas deferens. J Pharm Pharmacol 1989; 41: 612-616.

5) Boselli C, Govoni S. Effects of in vivo and in vitro ethanol on adrenergic and purinergic responses of the bisected rat vas deferens to low and high frequency pulses. J Auton Pharmacol 2001; 21: 171-179.

6) Docherty JR, McGrath JC. The actions of cirazoline on the rat vas deferens. Br J Pharmacol 1984; 82: 9-14.

7) Turek PJ, Aslam K, Younes AK, Nguyen HT. Observations on seminal vesicle dynamics in an in vivo rat model. J Urol 1998; 159: 1731-1734.

8) Ovesen P, Jorgensen JO, Ingerslev J Hokk, Orskov H, Christiansen JS. Growth hormone treatment of subfertile males. Fertil Steril 1996; 66: 292-298.

9) Vermeulen A, Comhaire F. Hormonal effects an antiestrogen, tamoxifen in normal and oligospermic men. Fertil Steril 1978; 29: 320-327.

10) Adamopoulos DA, Vassilopoulos P, Kapolla N, Kontogeorgos L. The effect of clomiphene citrate on sex hormone binding globulin in normospermic and oligozoospermic men. Int J Androl 1981; 4: 639-645.

11) Kadıoğlu A, Orhan İ, Engin G, Tellaloğlu S. Distal ejakülatör kanal patolojilerinin tanı ve tedavisi. Türk Üroloji Dergisi 1998; 24: 1-6.

12) Mutafova Yambolieva V, Petkov O, Staneva- Stoytcheva D, Lasova L. Interactions between the effects of endothelin- 1, clonidine and yohimbine on electrically- induced contractions in rat vas deferens. Gen Pharmacol 1992; 23: 529-534.

13) Drew GM. Pharmacological characterisation of presynaptic alpha- adrenoreceptor in rat vasdeferens. Eur J Pharmacol 1977; 42: 123-130.

14) Heuer O, Ückert S, Machtens SA, Stief CG, Tsikas D, Frölich JC, Jonas U. Effects of various nitric oxide donating agents on the contractility and cyclic nucleotide turnover of human seminal vesicles in vitro. Urology 2002; 59: 958-962.

15) Kubota Y, Hashitani H, Fukuta H, Sasaki S, Kohri K, Suzuki H. Mechanisms of excitatory transmission in circular smooth muscles of the guinea pig seminal vesicle. J Urol 2003; 169: 390-395.

16) Allen KB, Faber LP, Warren WH, Shaar CJ. Pericardial effusion: subxiphoid pericardiostomy versus percutaneous catheter drainage. Ann Thorac Surg 1999; 67:437-440

17) Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Percutaneous balloon pericardiotomy for malignant pericardial tamponade. Chest 1995; 108:1499-1501

18) Ziskind AA Pearce AC, Lemmon CC, Burstein S, Qimple LW, Herrmann HC, et al. Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusion: description of technique and report of the first 50 cases. J Am Coll Cardiol 1993; 21:1-5

19) Iaffaldano RA, Jones P, Lewis BE, Eleftheriades EG, Johnson SA, McKiernan TL. Percutaneous balloon pericardiotomy: a double-balloon technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 36:79-81

20) Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Hsieh HC, Chang JP, Hsieh MJ. Thoracoscopic management of effusive pericardial disease: indications and technique. Ann Thorac Surg 1994; 58:1695-97

21) Melfi FM, Menconi GF, Chella A, Angeletti CA. The management of malignant pericardial effusions using permanently implanted devices. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:345-347

22) Giessbühler K, Leiser A, Fuhrer J, Ris HB. Video-assisted thoracoscopic pericardial fenestration for loculated or recurrent effusions. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14:403-408

23) Wang N, Feikes JR, Mogensen T, Vyhmeister EE, Bailey LL. Pericardioperitoneal shunt: an alternative treatment for malignant pericardial effusion. Ann Thorac Surg 1994; 57:289-292.