Kırk altı yaşında erkek hasta ateşli silah yaralanması sonucu toraksta saçma yaralanması ile acil servise getirildi. Fizik muayenede sol meme basının 2 cm üzerinde 4 mm çapında bir adet düzgün sınırlı muhtemel saçma tanesine bağlı ateşli silah yarası gözlendi. Hastanın çekilen elektrokardiyografisinde inferior derivasyonlarda ST segment yüksekliği; V2, V3, V4, V5, DI ve AVL de ST segment çökmesi saptandı. Posteroanterior akciğer grafisinde kalp gölgesi üzerinde radyoopak yabancı cisim gözlendi. Ekokardiyografide; posterolateral duvarda hipokinezi ve minimal perikardiyal mayi saptandı Hasta koroner yaralanma ve miyokardiyal hasar ön tanıları ile ameliyata alındı. Operasyonda sağ ventrikül ön duvarında defekt saptanarak tamir edilen hasta 10 gün sonra şifa ile taburcu edildi.

Acil servislerde çekilen elektrokardiyografi ile kardiyak yaralanma tanısı erken dönemde konabilir. ©2007, Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi

Ateşli silah yaralanmalarına bağlı akut miyokard enfarktüsü (MI); koroner arterin hasarına, mermi veya saçma tanesinin embolizasyonuna veya miyokardın doğrudan hasarına bağlı oluşabilir. Nadir görülen bir klinik durumdur ^1,3

Acil servisimize ateşli silah yaralanmasıyla gelen ve koroner arterde herhangi bir hasar olmaksızın, çekilen elektrokardiyografisinde (EKG) akut inferior miyokard enfarktüs bulgusu saptanan bir olgumuzu sunuyoruz.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Hastanın geliş EKG’si. DII, DIII ve AVF derivasyonlarında 2 mm ST yüksekliği mevcut. V2, V3, V4, V5, DI ve AVL de ise 2 mm ST çökme görülmektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Hastanın taburcu edilmeden önceki EKG’si. İnferior derivasyonlarda patolojik Q dalgaları mevcut.

Ateşli silah yaralanmasıyla oluşan akut miyokard enfarktüsü nadir görülmektedir. Bunun sebebi yaralanmaların çoğunun hastaneye gelmeden olay yerinde kaybedilmelerine bağlanabilir. Çoğunlukla penetran kalp yaralanmaları, anatomik yapıdan dolayı sağ ventrikülü içermektedir ². Yapılan bir çalışmada kursunun, başka bir çalışmada ise saçma tanesinin sağ koroner arterde total tıkanıklığa yol açtığı ve bunun sonucu hastalarda akut inferior miyokard enfarktüsü görüldüğü belirtilmiştir ^4,5. Topsakal ve arkadaşları ise bir olgularında; saçma tanesiyle yaralanan hastada 8 saat sonra göğüs ağrısı olması üzerine çektikleri EKG’de inferior derivasyonlarda ST elevasyonu ve yaptıkları anjiografisinde sağ koroner arterde diseksiyon tespit etmişlerdir ⁶. Bizim vakamızda ise koroner damarlarda herhangi bir hasar tespit edilmedi. Saçma tanesinin miyokarda yaptığı doğrudan hasar sonucu inferior miyokard enfarktüsü görülmüştür.

Ateşli silah yaralanması ile oluşan kalp yaralanmaları nadir olarak asemptomatik kalırlar. Penetran kalp yaralanması olan hastaların yönetimi; eşlik eden komplikasyonların erken dönemde teşhisini gerektirir. Kalp içerisine penetre mermi veya saçma tanesinin teşhisi ise genellikle torakotomi, floroskopi veya EKO ile konmaktadır ^2,7. EKO kardiyak yapıların ve büyük damarların değerlendirilmesi için doğru bir tanı aracıdır. Ancak her acil serviste EKO bulunmamaktadır. EKG ise acil servislerde EKO’dan daha kolay ulaşılabilen ve yorumlanabilen bir tanı aracıdır. Bizim olgumuzda olduğu gibi çekilen EKG ile kardiyak yaralanma tanısı erken dönemde konulabilir.

Kalbe penetre ateşli silah yaralanmaları genellikle ölümcüldür. Hayatta kalan olgular ise hastaneye erken dönemde ulaştırılıp erken dönemde tanısı konulan ve uygun cerrahi tedavi uygulananlardır. Sonuç olarak; kardiyak yaralanmanın tanısında EKG kolay ulaşılabilir ve noninvaziv bir tanı aracıdır. Biz bu olguyla, acil servise penetran göğüs yaralanması ile gelen hastalarda kardiyak yaralanma tanısının konulmasında EKG’nin önemini bir kez daha vurgulamak istedik.

1) Plautz CU, Peron AD, Brady WJ. Electrocardiographic Stsegment elevation in the trauma patient: acute myocardial infarction vs myocardial contusion. Am J Emerg Med 2005; 23: 510-516.

2) Akdemir R, Gündüz H, Erbilen E, et al. Recurrent pericardial effusion due to retained cardiac pellets: a case report and review of the Literature. Heart Vessels 2003; 18: 57-59.

3) Bali HK, Vijayvergiya R, Banarjee S, et al. Gunshot Injury of the Heart: An Unusual Cause of Acute Myocardial Infarction. Tex Heart Inst J 2003; 30: 158-160.

4) Khanna A, Drugas GT. Air Gun Pellet Embolization to the Right Heart: Case Report and Review of the Literature. J Trauma 2003; 54: 1239-1241.

5) Vecchia LL, Rubboli A, Paccanaro M, et al. Acute Total Occlusion of the Right Coronary Artery by a Pellet. Circulation 2001; 104: e40.

6) Topsakal R, Eryol NK, Çalıskan M. Acute myocardial infarction caused by gunshot wound. Heart 2003; 89: 326.

7) Skipper R, Debski R. Intramyocardial shotgun pellets diagnosed on initial emergency room chest X-ray: case report. J Trauma 1990; 30: 1609-1610.