Yıllardır DÇA’ın konservatif olarak düzeltilemeyeceği ve çoğu zaman iyi sonuç alabilmek için cerrahi tedavinin gerektiği düşünülmüştür
11,12. Kapsamlı yumuşak doku gevşetmeleri ile mükemmel veya iyi sonuçlar bildirilmişse de bu çalışmaların çoğu kısa dönem takiplidir. Hastaların iskelet matüritesine kadar takip edildiği birkaç çalışmada, kapsamlı yumuşak doku gevşetmeleri ile elde edilen erken dönem başarılı sonuçların zamanla bozulduğu gözlenmiştir
13-15. Ponseti, tekniğini ilk olarak 1963’de
16 tanımladığında ortopedistler arasında fazla bir ilgi uyandırmamıştır. Ancak, 1980 yılında yayınladığı
8 uzun dönem sonuçları (%74 mükemmel veya iyi sonuç) nedeniyle Ponseti yöntemi ilgi görmeye başladı.
Bu çalışmadaki başlangıç düzeltme hızımız (%100) literatür verileri ile uyumludur. Herzenberg ve ark.7 %100, Morcuende ve ark.17 %98, Tindall ve ark.18 %98, Colburn ve Williams ise19 %95 başlangıç düzeltme hızı bildirmişlerdir.
Cooper ve Dietz, Ponseti tarafından tedavi edilmiş olguların 30 yıllık takibinde %78 mükemmel ve iyi fonksiyonel sonuçlar bildirmişlerdir. Ayak deformitesi bulunmayan kişilerden oluşan kontrol grubunda ise bu oran %85 bulunmuştur. Doğuştan çarpık ayaklı hastaların sedanter bir meslek edinmelerinin ve aşırı kilo almaktan kaçınmalarının fonksiyonel sonucu olumlu etkileyebileceği de bildirilmiştir20.
Pirani ve ark., Ponseti yöntemi ile tedavi edilen DÇA’lı olgularda tedavinin başında, ortasında ve sonunda yaptıkları MR incelemelerinde yalnızca tarsal kemikler arasındaki ilişkinin değil tarsal kemiklerin anormal şekilli osteokartilajinöz taslaklarının da tam olarak düzeldiğini saptamışlardır21. Bu bulgular, Ponseti’nin yenidoğanın kemik ve konnektif dokusunun mekanik stimulus yönündeki değişikliklere olan biyolojik yanıtının çoğu DÇA’daki deformiteleri düzeltebileceği düşüncesini desteklemektedir.
Ponseti, dikkatli gözlem ve uyumlu aileler ile hastaların %50’sinde nükslerin önlenebileceğini, diğer %50’sinde ise ortalama 2.5 yaşında (10 ay-7 yaş) nükslerin meydana geleceğini bildirmiştir8,16.
Nükslerin çoğunun arka ayakta meydana geldiği ve klinik olarak ekin ve varus deformitesinin geliştiği, ayak önü addüksiyonu ve kavus deformitesinde genellikle nüks görülmediği bildirilmiştir3,22. Bu nükslerin, 10-14 günde bir yapılacak manipülasyon ve alçı ile 4-8 haftada düzeleceği ve 15 derecelik dorsifleksiyon elde edilemiyorsa Aşil tendonunun tekrar uzatılması ve ayak abdüksiyon cihazına devam edilmesi gerektiği bildirilmiştir2,22. Tibialis anterior kasının, ayağı supinasyona getirdiği görülürse bu kasın tendonunun 3. küneiforma transfer edilmesi önerilmiştir2. Çalışmamızda, son kontrolde nüks görülen hastaların hiçbirisinde kavus deformitesi izlemedik. On ayakta minimal ayak önü addüksiyonu, 6 ayakta dinamik nitelikli hafif derecede ayak önü supinasyonu ve 6 ayakta ekin deformitesi izledik. Çalışmamızdaki 18 ayağın ortalama 21 aylık takibi sonunda 13 ayakta nüks (%72.2) görmüş olsak da, tüm takiplerimiz boyunca revizyon cerrahisi oranımız %11.1’dir. Üstelik nüks gördüğümüz 10 hastanın (13 ayak) 7’sinin (%70) ortez kullanmayı bıraktıkları öğrenildi. Diğer 3 hastada ise ortezini kullanmasına rağmen nüks görüldü.
Dobbs ve ark., ortez kullanım uyumsuzluğunun nüks ile yakından ilişkili bir faktör olduğunu22, Thacker ve ark. ise kısa dönem takipte, orteze uyumsuz çocukların %58’inde nüks geliştiğini belirtmişlerdir23. Herzenberg ve ark., %100 başlangıç düzelme oranından sonra bir hastadaki ortez uyumsuzluğu nedeniyle (%3 nüks oranı) ayaklardan birisine posteromedial gevşetme yapmak zorunda kaldıklarını bildirmişlerdir7. Morcuende ve ark., nüks oranlarının yaklaşık %11 olduğunu ve esas olarak ortez kullanımındaki uyumsuzluğa bağlı olduğunu belirtmişlerdir17. Abdelgawad ve ark., %93 başlangıç düzelme oranından sonra 2 yıllık takip sonunda nüks oranlarının %14 olduğunu, hastalarının %66’sının orteze uyumlu, %34’ünün ise uyumsuz olduğunu saptamışlardır. Orteze uyumlu grubun %96’sında ek tedavi ihtiyacının olmadığını, %3’ünde yeniden alçılama yapıldığını, %1’inde ise Aşiloplasti+anterior tibial tendonun laterale transferi yapıldığını, orteze uyumsuz grupta ise %63 ek tedavi ihtiyacı olmadığını, %37 yeniden alçılama yapıldığını ve ek tedavi ihtiyacının istatistiksel olarak ortez kullanımına uyumlu grupta daha az olduğunu bildirmişlerdir24. 1963’de Ponseti ve Smoley, %83 başlangıç başarı oranı ve %50’den fazla nüks bildirmelerine rağmen aynı merkezden 1991-2001 yılları arasında tedavi ettikleri 157 hastanın (256 ayak) başlangıç başarı oranlarını %98, nüks oranlarını %11 olarak bildirmişler ve başarı oranlarındaki bu yükselmeyi son alçıda elde edilen hiperabdüksiyon ve ortez kullanma prensiplerine sıkı sıkıya uymaya bağlamışlardır.
Tüm bu çalışmalardan da anlaşıldığı gibi Ponseti yöntemi ile başarılı bir sonuç almak için ayak abdüksiyon ortezine uyum gösterilmesi şarttır. Alçılamalardan sonra elde edilen redüksiyonun devamı için gereken süre tam olarak bilinmemekle birlikte, Ponseti17 3-4 yıl kullanmayı tavsiye etmektedir.
Ayak abdüksiyon ortezine uyumsuzluğun sebepleri; sürenin uzun olması, ortezin aileler üzerindeki olumsuz psikolojik etkisi ve ayağın düzelmiş olduğunu gören ailenin ortezi gereksiz görmesi olabilir. Dobbs ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, aile eğitim düzeyinin nüks gelişimi için ciddi bir risk faktörü olduğu, lise ve altı eğitim düzeyine sahip ailelerde üniversite eğitim düzeyine sahip ailelere göre nüks risikinin 10 kat fazla olduğu saptanmıştır22.
Ponseti yöntemi, yönteme titizlikle uyulması koşulu ile, idiyopatik tip DÇA deformitesini düzeltmede oldukça etkili bir yöntemdir.
)
)
)
)
)