Friedreich ataksisi, serebellum ve medulla spinaliste
dejenerasyonla giden, kronik ilerleyici seyreden, yürüyüş
ataksisi, özellikle alt ekstremitelerde belirgin hafif güçsüzlük,
patolojik refleks düzeyinde piramidal bulgular, duysal nöropati
ve derin duyu bozukluğu ile karekterize, otozomal resesif geçiş
gösteren bir hastalıktır. Makroskopik olarak medulla spinalis
incelmistir. Dorsal ve ventral spinoserebellar yollarda, arka
kordonda ve lateral kortikospinal traktusta dejenerasyon vardır
1-3.
En sık görülen herediter ataksi tipi olan Friedreich
ataksisinin prevalansı 1-3/100.000 olarak bildirilmiştir. Klinik
baslangıç genellikle ilk 2 dekattadır. Tipik başlangıç şekli
yürümede dengesizlik veya bozukluk şeklindedir. Ekstremite
ve gövdenin progressif ataksisi tüm hastalar için tipiktir. En sık
saptanan duyusal defisit 2 nokta diskrimisyonunda bozukluk,
vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalmadır. Yüzeyel
dokunma bazen etkilenebilir. Alt ekstremiteler hemen her
zaman arefleksiktir. Dizartri 10. yılda tüm hastalarda bulunur.
Pes kavus, kifoskolyoz, kardiyomiyopati, sol ventrikülde
hipokinezi, konsantrik ve simetrik hipertrofi, sağırlık, optik
atrofiye bağlı körlük, katarakt ve endokrin bozukluklar
görülebilir 1 .
Friedreich ataksili hasta preanestezik bakışında nörolojik,
kardiyak, pulmoner ve endokrin bozukluklar açısından
değerlendirilmelidir. Hastamızda gövde ataksisi, dizartri, alt ve
üst ekstremitelerde derin duyu kaybı mevcuttu. Kardiyak,
pulmoner ve endokrin bozukluk saptanmadı.
Friedreich ataksili hastada genel anestezi uygulanmasında
hemodinaminin stabil seyretmesi kardiyomiyopatili
hastalarda özellikle önemlidir. Hastamızda anestezi
indüksiyonu; propofol, fentanil ile sağlandıktan sonra
veküronyum verilmiş ve hastada taşikardi, hipertansiyon ve
aritmi izlenmemiştir.
Friedreich ataksisinde, anestezi pratiğinde, genel anestezi
uygulamalarında, kas gevşetici kullanımı önem taşımaktadır.
Kas gevşetici kullanımı hakkında spesifik bir referans
olmamakla beraber, bu hastalardaki anestezik yaklasımın
amiyotrofik lateral sklerozlu hastalar gibi olması
önerilmektedir 2,3. Bu hastalıklarda depolarizan kas
gevşeticilerden süksinilkolin kullanımından denerve kas
hücrelerinden potasyum salınımı yoluyla hiperkalemik yanıt
oluşması olasılığı nedeniyle kaçınılmaktadır 4.
Günes ve arkadaslarının 5 olgu sunumunda hiperkalemi
olasılığı nedeniyle süksinilkolin ve nöromüsküler iletiyi
monitörize etmemeleri nedeniyle de nondepolarizan bloker
kullanılmamıştır. Nondepolarizan kas gevşeticilere karşı ise
myasthenia graviste görüldüğü gibi duyarlılık artışı
gözlenebilir. Nondepolarizan kas gevşeticilerden tubokürarin
kullanımını izleyen hipersensitivite hakkında bir olgu
literatürde mevcuttur 6. Öte yanda literatürde Friedreich
ataksili hastalarda non depolarizan kas gevşetici kullanımına
normal veya normale yakın yanıt alındığını gösteren olgu
sunumları da mevcuttur. Tubokürarin, atraküryum,
veküronyum ve rokuronyumun kullanıldığı bütün bu olgularda
nöromüsküler monitörizasyon uygulanmış ve normal ve
normale yakın yanıtlar alındığı bildirilmiştir 7-9. Hastamızda,
nöromüsküler monitorizasyon eşliğinde nondepolarizan kas
gevşeticilerden kalp hızı ve kan basıncı üzerine etkisi minimal
olan ve histamin salınımına neredeyse hiç yol açmayan
veküronyum kullanıldı.
Friedreich ataksisinde rejyonel anestezi de
uygulanabilmektedir. Ancak rejyonel anestezik tekniklerin
hastalığı alevlendirebileceğine dair kaygılardan sözedilmektedir
10. Aynı zamanda rejyonel blok solunumun
etkilenmeyeceği düzeyde olmalıdır. Kubal ve arkadaşları 11
ciddi skolyozu ve restriktif pulmoner bozukluğu olan bir
olguda sezaryen cerrahisi için spinal blok uygulamışlar ve
spinal anestezinin Friedreich ataksili hastada güvenle
uygulanabileceğini bildirmişlerdir. Wyatt ve arkadaşları 12
hipertrofik kardiyomiyopatili ve daha önce skolyoz nedeni ile
torasik spinal füzyon cerrahisi geçirmiş Friedereich ataksili bir
kadın hastada vajinal doğum için kombine spinal-epidural blok
uygulayarak yeterli analjezi sağlamış ve hemodinamiyi
korumuşlardır. Hastamızda abdominal cerrahi geçirecek olması
nedeniyle rejyonel anestezi tekniklerini tercih edilmedi.
Friedreich ataksili hastanın preoperatif dönemde
nörolojik, kardiyak, pulmoner ve endokrin sisteminin
değerlendirilmesi özellikle nöromüsküler monitörizasyonu da
içeren optimal monitörizasyon sağlanması, indüksiyonda
hemodinamik yanıt uyandırılmamasına özen gösterilmesi ve
peroperatif dönemde hemodinaminin sıkı takibi temel
noktalardır. Sonuç olarak anestezideki literatür bilgileri ve
hastamızdan elde ettiğimiz veriler ışığında isofluran ve
sevofluran kardiyovasküler stabiliteyi en iyi koruyan
inhalasyon anestezikleri yanında nondepolarizan kas
gevseticilerini minimal dozda nöromusküler monitörizasyon
eşliğinde kullanılmasını önermekteyiz.