[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
F?rat T?p Dergisi
2009, Cilt 14, Sayı 1, Sayfa(lar) 087-089
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Laparoskopik Appendiks Müsinöz Kistadenom Rezeksiyonu: Olgu Sunumu
M. Tahir ÖZER1, Taner Y???T2, A. ?hsan UZAR2, Öner MENTE?2, Mehmet ERYILMAZ1, Özcan ALTINEL1, ?smail ARSLAN2, C. Turgut TUFAN2
1GATA, Acil T?p AD, ANKARA
2GATA, Genel Cerrahi, ANKARA
Anahtar Kelimeler: Laparoskopi, Appendiks kistadenom, Laparoscopy, Appendix cystadenom
Özet
Müsinöz kistadenom apandiksin nadir görülen bir lezyonudur. Günümüzde laparoskopik giri?imlerin yayg?n olarak uygulanmas?na ve laparoskopik appendektomilerin ba?ar?yla yap?labilmesine ra?men appendiks müsinöz kistadenomda operasyon esnas?nda rüptür ve bat?na müsin yay?lmas?na ba?l? pseudomyxoma peritonei olu?turma riski nedeniyle mukosel saptanan olgularda cerrahlar laparoskopik apandektomi giri?iminden uzakla?maktad?r. Ancak literatürde laparoskopik olarak ba?ar?yla gerçekle?tirilmi? ve komplikasyon geli?memi? olgular da vard?r. Laparoskopik olarak ba?ar?yla opere etti?imiz ve takibinin 26. ay?nda herhangi bir komplikasyon geli?meyen 44 ya??ndaki erkek olguyu literatür bilgileri ?????nda sunduk.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Müsinöz kistadenom, apandiksin seyrek görülen bir lezyonudur. Tüm tetkik olanaklara ra?men operasyondan önce nadiren kesin tan? alabilir 1-3. Rezeksiyon materyallerinin histopatolojik incelemelerde %0.1-0.3 oran?nda saptanmaktad?r. Günümüzde birçok laparoskopik giri?im yayg?n olarak uygulanmakta ve laparoskopik appendektomiler ba?ar?yla yap?labilmektedir. Ancak appendiks müsinöz kistadenomunda operasyon esnas?nda rüptür ve bat?na müsin yay?lmas?na ba?l? pseudomyxoma peritonei olu?ma riski nedeniyle laparoskopik apandektomi giri?iminden uzakla??lmaktad?r 4. Bu çal??mada laparoskopik olarak opere edilmi? bir appendiks müsinöz kistadenom olgusu literatür bilgileri e?li?inde sunulmu?tur.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    K?rk üç ya??nda erkek hasta hiçbir ?ikayeti yok iken yap?lan bat?n ultrasonografisinde (?ekil 1) sa? alt kadranda retroçekal bölgede 64x29mm. boyutlar?nda hipoekoik lezyon görülmesi üzerine ara?t?r?lmaya ba?land?. Yap?lan fizik muayenede herhangi bir patolojik bulgu saptanmad?. Laboratuvar muayenesinde Lökosit:7500/mm3, Hb:14.9gr, Plt:225.000/mm3, sedimentasyon: 8mm/saat, CA 19-9:10.38, CEA:3.46, AFP:5 bulunmu?tur ve normal s?n?rlardad?r. Di?er biyokimyasal parametreler ve tam idrar tetkiki de normal s?n?rlarda bulunmu?tur.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 1: Mukoselin ultrasonografik görünümü

    Yap?lan bat?n tomografisinde sa? alt kadranda çekum kom?ulu?undan ba?lay?p inferiora do?ru uzan?m gösteren 9x4x3cm. boyutlar?nda kontrast tutulumu izlenmeyen kitle lezyonu raporlanm??t?r (?ekil 2). Ba?ka bir patolojiye rastlanmam??t?r. Bu bulgularla öncelikli olarak mukosel veya mezenter kisti ön tan?lar? konulan hastan?n laparoskopik olarak explore edilmesine karar verilmi?tir.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 2: Mukoselin tomografik görünümü

    Genel anestezi alt?nda operasyona al?nan hastada laparoskopik incelemede çekum lateralinde düzgün s?n?rl? appendiksten köken alan 9x4x4cm boyutlar?nda mukosel tespit edildi (?ekil 3). Operasyona laparoskopik olarak devam etmeye karar verildi. Kitle yumu?ak hareketlerle perfore etmeden çevre yap???kl?klar ve appendiks mezosundan harmonic scalpel de kullan?larak künt ve keskin diseksiyonlarla serbestle?tirildi. Appendiksin radiksi ortaya kondu ve endostapler ile appendektomi gerçekle?tirildi. Mukosel kitlesi bat?na hiçbir bula? olmadan endobag ile d??ar? al?nd? (?ekil 4). Yap?lan patolojik de?erlendirmede lezyonun müsinöz kistadenoma oldu?u raporland?. Hasta postoperatif ikinci gününde cerrahi ?ifa ile taburcu edildi. Halen 26 ayl?k takibi tamamlanm?? olan hastan?n hiçbir subjektif yak?nmas? olmay?p, tüm laboratuar ve görüntüleme tetkikleri normal s?n?rlardad?r.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 3: Mukoselin laparoskopik görüntüsü


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Şekil 4: Mukosel makroskopik görünüm

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Mukosel, appendiks lümeninin anormal mukus birikimi sonucu geli?en distansiyonudur. Epitel özelliklerine göre dört alt grubu vard?r. Tip I: Basit veya retansiyon mukoseli olarak adland?r?l?r. Appendiks lümeninin t?kanmas?yla geli?ir ve sebep genellikle bir fekalittir. Epitel normaldir ve lümen dilatasyonu 1cm.'ye kadar olur. Tip II: Hiperplastik epitelle birlikte olan mukoseldir. Yine lümen dilatasyonu çok fazla de?ildir. Bu tip mukosellerin %5-25 ini olu?turur. Tip III: Benign mukosellerdir. %63-84 ü bu tipdir. Vakam?z da bu tipe dahil edilmi?tir. Epitelyal villöz adenomatöz de?i?iklikler farkl? derecelerdeki epitel atipileriyle birliktedir. Lümen çap? 6cm.'ye kadar dilate olabilir. Tip IV: Malign müsinöz kistadenomlard?r. %11-20 görülür. Di?er üç gruptan glandüler stromal invazyon olmas? ve bazen peritoneal epitel hücre inplantlar? olmas?yla ayr?l?r. Lümen dilatasyonu genellikle ciddi boyuttad?r 5.

    Kistadenomlarda %20 civar? perforasyon görülür. Bu durumda müsin periappendiküler alana ve peritoneal kaviteye yay?labilir. Ancak mukus incelemesinde neoplastik hücre görülmez. Appendektomi bu tip için yeterli tedavidir. Vakam?z hacimsel olarak oldukca geni?lemi? olmas?na ra?men spontan olarak perfore olmam?? ve operasyondaki manüplasyonlarda dikkatli yap?ld??? için bat?n d???na salimen al?nabilmi?tir.

    Müsinöz kistadenokarsinomlarda ise perforasyon daha az olarak %6 oran?nda görülür. Makroskopik olarak kistadenom ve kistadenokarsinom ay?rt edilemez. Ama neoplastik hücreler appendiks duvar?n? penetre edip appendiks çevresinde peritoneal implantlar yaparsa fark edilebilir. Biz ameliyatta bu tip implantlar görmedi?imiz için kistadenokarsinom dü?ünmeyerek laparoskopik olarak ameliyata devam ettik. Kistadenokarsinomlar ileri dönemlerde peritoneal kaviteyi doldurup distansiyona neden olabilen semisolid yo?un musin üretimiyle kendini gösterebilir. Musin içinde neoplastik adenokarsinomatöz hücreler görülür. Bu tabloya pseudomyxoma peritonei denir ve en kötü komplikasyonudur. Bu tablo spontan veya iatrojenik perforasyon ile de olu?abilir. Benign vakalarda periappendiküler bölgede s?n?rl?yken malign vakalarda metastatik bir antite gözüyle bak?l?r ve tüm peritonu etkiler. Bazen retro periton ve plevra tutulabilir. Mukoselli hastalar genellikle nonspesifik sa? alt kadran a?r?s? ve dolgunluk hissi ile müracaat etmekte ancak hastalar?n %25 inde de hiçbir semptom yokken tesadüfen mukosel saptanmaktad?r 6. %50 vakada sa? alt kadranda palpe edilebilen kitle bulunur. Tümör markerlerindeki yükselme neoplastik orijini dü?ündürür. ?ntestinal obstrüksiyon, kanama ve intussuseption sebebi olabilir. Literatürde operasyondan önce tan?s? konmu? az say?da vaka bildirilmi?tir 1. Genellikle eksplorasyon yap?ld?ktan sonra tan? konmaktad?r. Vakalarda rüptür ve peritoneal yay?l?m ihtimali nedeniyle genellikle ince i?ne aspiresyon biopsisi önerilmemektedir. Ultrasonografik olarak enkapsüle iyi s?n?rl? çekuma biti?ik içinde ekojeniteler olan bir lezyon ?eklinde görülür. Bat?n tomografisi lezyonun tan?s? ve bat?ndaki yayg?nl??? hakk?nda önemli bilgiler verir. Tipik tomografik görüntüsü yuvarlak dü?ük dansiteli ince cidarl? enkapsüle bir kitledir ve çekumla ili?kidedir. Vakam?zda ultrasonografik olarak ve tomografik olarak saptanan kistik lezyon ?eklen mukoseli dü?ündürmü?tür. Tan?s? preoperatif dönemde mukosel veya mezenter kisti olarak dü?ünülmü? ve tan? ancak ameliyattan sonra kesinle?mi?tir. Mukosel ameliyatlar?ndan sonra görülen en önemli komplikasyonlardan biri pseudomiksoma peritonei oldu?u için operasyon s?ras?nda kist rüptürü ve kist s?v?s?n?n s?zmamas?na özen göstermek ve operasyonda özellikle rüptüre sebep olacak manüplasyonlardan kaç?nmak gerekir. Bu nedenle operasyonlar?n laparaskopik yap?lmas?na kar?? ç?kan otörler çok say?dad?r 4,6. Bu otörler operasyon laparoskopik ba?lad?ysa bile mukosel tespit edilince laparatomiye geçmeyi önermektedir. Ancak tersini savunan ve laparoskopik mukosel eksizyonunun ba?ar?yla yap?labilece?ini vurgulayan otörler de vard?r 7. Ekip tecrübeli ise dikkatli manüplasyonlarla mukoselin laparoskopik olarak tehlikesizce ç?kar?labilece?i vurgulanmaktad?r. Biz de mukosellerin özenli ve yumu?ak bir diseksiyonla ve bat?n d???na torba ile al?nmak suretiyle rüptüre olmadan ve kist mayii bat?na s?zmadan güvenli bir ?ekilde opere edilebilece?ine inan?yoruz. Olgumuzda da mukosel dikkatli bir diseksiyonla rüptüre olmadan eksize edilmi? ve laparoskopik torba ile herhangi bir bula? olmadan bat?n d???na al?nm??t?r. Laparoskopi ameliyattan sonra konforlu bir postoperatif dönem ve erken i?e dönü? sa?lar. Vakam?z da postoperatif 2. gün taburcu edilmi? ve erken dönemde normal günlük aktivitesine ba?lam??t?r. Ayr?ca laparoskopik eksplorasyonda ?üpheli bir rüptür görüntüsü veya müsinözkistade-nokarsinom dü?ündüren tümör implant? gibi bir bulgu varsa laparatomiye her an geçilebilir. Vakam?zda operasyonun üzerinden 26 ay geçmi?tir ve yap?lan kontrol USG ve tomografilerde herhangi bir geç komplikasyon gözlenmemi?tir. Halen vakan?n takibi sürmektedir.

    Sonuç olarak; apandiks mukosel olgular?nda tecrübeli ekiplerin dikkatli maniplasyonlarla laparaskopik olarak gerçekle?tirecekleri appendektomilerin hastalar?n ya?am konforuna önemli katk?lar ve erken i?e dönü? avantaj? sa?layaca?? buna kar??n komplikasyon oranlar?n? art?rmayaca?? dü?üncesindeyiz.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) K?l?ç K, Araç M, Özer ?, Özakp?nar E. Appendiksin müsinöz kistadenomu. Tan?sal ve Giri?imsel Radyoloji 2001; 7:128-130.

    2) Zissin R, Gayer G, Kots E, Apter S, Peri M, Shapiro-Feinberg M. Imaging of mucocoele of the appendix with emphasis on the CT findings: a report of 10 cases. Clin Radiol 1999; 54:826-832.

    3) Hernandez CA, Ruiz ME, Urdaneta MT.Pseudomyxoma peritonei associated withappendiceal mucinouscystadenoma. Report of a case and review of the literature. GEN 1994; 48:157-162.

    4) Moreno SG, Shmookler BM, Sugarbaker PH. Appendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic appendec-tomy. Surg Endosc 1998; 12:1177-1179

    5) Rampone B, Roviello F, Marrelli D, Pinto E. Giant appendiceal mucocele: Report of a case and brief review. World J Gasdtroenterology 2005; 11:4761-4763.

    6) Zagrodnik DF, Rose DM. Mucinous cystadenoma of the appendiks: diagnosis, surgical management, and follow-up. Current Surgery 2003; 60:341-343.

    7) Chiu CC, Wei PL, Huang MT, Wang W, Chen TC, Lee WJ. Laparoscopic Resection of Appendiceal Mucinous Cystadenoma. J Laparoendoscopic Advanced Surgical Techniques 2005; 15:325-328

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]