Gereç ve Yöntem: 10 erkek Sprague Dawley sıçanın, alt ekstremitelerine sabit ağırlık asılarak kasık derilerinde gerginlik hattı oluşturuldu. Karşılıklı V-Y-Z plastiler gerginlik hattının üzerine planlandı. Flepler kesilerek gergin cilt serbestleştirildi. İnguinal bölgedeki gerginlik hattı gevşetme insizyonları ile rahatlatıldı. Nihai uzama miktarları ölçüldü ve sonuçlar istatistiksel olarak analiz edildi.

Bulgular: Tüm gevşetme insizyonları inguinal gerginliğin giderilmesinde ve gerginlik hattının uzatılmasında etkin oldu. 3 cm.’lik preoperatif uzunluk postoperatif 4.1-5.0 cm arasında ölçüldü (Ortalama 4.77±0.29 cm). Preoperatif ve postoperatif uzunluklar arasındaki ortalama fark 1.73±0.28 cm idi (Ortalama % 58.6±9.87 uzama).

Sonuç: İki taraflı V-Y-Z plasti tekniği kontraktür bandlarının uzatılmasında, sık kullanılan Z plasti ve çoklu rhomboid fleplere iyi bir alternatiftir. Teknik basit ve güvenilirdir, ayrıca elde edilen uzama oranı kontraktür bandlarının uzatılmasında yeterli düzeydedir.

Z plasti yanık sonrası kontraktürlerin tedavisinde sıklıkla kullanılan yöntemlerin başında gelir. Yanık bölgesinden üçgen flepler hazırlanarak uygulanan teknikte iyileşme sorunları sıklıkla görülmektedir. Büyük skarların gevşetilmesi ve kontraktür bandının uzatılması için kullanılan üçgen flep uçlarında sıklıkla görülen beslenme bozuklukları iyileşme sorunun ana nedenidir.²

1987 yılında Suziki ve ark.³ tarafından tariflenen ve 1994 yılında Uzunismail ve ark.⁴ tarafından popülerize edilen subkutan pediküllü romboid fleplerin beslenme sorunu olmadan skar gevşetmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. 2003 yılında Gokrem ve ark⁵ tarif ettiği, 2006 yılında Tan ve ark.⁶ geliştirdikleri teknikte ise; rhomboid fleplerin her iki ucuna küçük Z plastiler eklenmektedir ve bu sayede beslenme sorunu ve gerginlik olmadan yeterli uzama sağlanmıştır.

Sıçan kasık derisinde yaptığımız deneysel çalışmada subkutan pediküllü romboid flebin her iki ucuna eklenecek Z plastiler ile ne oranda uzama sağlayacağını ortaya koyduk.

Çalışmada ağırlıkları 200-250gram olan 10 erkek Sprague-Dawley sıçan kullanıldı. 50mg/kg Pentobarbital intraperitoneal enjekte edilerek sıçanlar bayıltıldı. İdame doz ilk dozun %20’si olacak şekilde verildi. Ameliyat sonrası gerekli ölçümler tamamlandıktan sonra intrakardik Pentobarbital uygulanarak sıçanlar sakrifiye edildi.

Cerrahi Teknik
Sıçanların sol kasıklarında Ertaş ve ark.’larının tarif ettiği şekilde sıçanların alt ekstremitesine ağırlık (250 gr.) bağlanarak ameliyat masasına yerleştirildi. Bağlanan ağırlık ile rat inguinal bölgesinde inguinal bağa dik olacak şekilde tüm ratlarda eşit cilt gerginliği sağlandı.⁷ Sol kasık bölgesi kıl temizliği yapıldıktan sonra povidon-iyot ile temizlendi. Ağırlık ile oluşturulan gerginlik hattının üzerine uzun aksı 1 cm olacak şekilde 60º ve 120º’lik açılı bir adet rhomboid flep çizildi. Bu flebin her iki ucuna boyları 1 cm. uzunluğunda olacak şekilde 60º’lik 2 adet Z Plasti planlandı (Resim 1). Tüm flepler sınırlarından kas dokusuna kadar kesildi (Resim 2). Rhomboid flebin V-Y şeklinde tarif edilen ilerlemesi, her iki ucuna eklenen Z plastiler nedeni ile daha rahat sağlanmış herhangi bir gerginlik olmamıştır. Fleplerin adaptasyonunu takiben elde edilen uzamanın değerlendirilmesi için gerekli ölçümler yapıldı (Resim 3). Ameliyat öncesi ve sonrasında alınan ölçümlerin değerlendirmek için Student’s t-testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p≤ 0.05 olarak kabul edildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Sıçan inguinal derisinde planlanmış 1 cm uzunluğunda 2 adet karşılıkl Z plasti, 1 adet V-Y plasti flepleri.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Cilt insizyonları kas üzerine kadar yapılıp yeterli gevşemenin sağlanması.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Ameliyat sonrası elde edilen uzamanın ölçülmesi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Çalışmadan elde edilen sonuçlar.

Rhomboid fleplerin uçlarına eklenen Z plastiler sayesinde gerginlik hattının yeterli düzeyde gevşediği, fleplerin değişik rotasyonlara uğratılmasına veya flep diseksiyonunu genişletilmesine ihtiyaç duyulmadığı. Fleplerde dolaşım bozukluğu görülmedi.

V-Y ilerleme mantığına uygun olarak hazırlanan rhomboid flepler 1987 yılında Suziki ve ark.³ tarafından tariflenmiş ve 1994 yılında Uzunismail ve ark.⁴ tarafından popülerize edilmiştir. Bu teknikle hazırlanan subkutan pediküllü rhomboid fleplerin beslenme sorunu olmadan skar gevşetmesinde etkili olduğu gösterilmiştir. Ancak klinik olgularda uzama yönüne paralel hatlarda kapanma sorunu olabilmektedir. Bu nedenle rhomboid fleplerin uç kısımlarına eklenecek Z plastilerin uzama miktarına yapacağı katkının dışında bu bölgelerdeki kapanmanın da daha kolay olacağını bildirmiştir.

Yaptığımız deneysel çalışmada subkutan dokudan beslenen rhomboid fleplerin ucuna eklenen Z plastilerin sağladıkları uzama oranı hesaplandı. Buna göre gerginlik bölgesinde ortalama %58,6 oranında uzama sağlandığı saptandı. Gerginlik bölgesinin bu uzama oranı ile yeterli düzeyde gevşediği, fleplerde herhangi bir dolaşım probleminin olmadığı tespit edildi.

Z-plasti ile kontraktür gevşetilmesi tekniğinde orta bacakta en fazla uzamayı kapama sırasında en az gerginlik ile sağlayan açı derecesi 60º olduğu bilinmektedir. Altmış derecelik Z-plasti ile elde edilen teorik uzama oranı %75’tir. Furnas ve Fischer⁸ matematiksel olarak hesaplanan uzama oranının pratikte daha az olduğunu ve esas oranın öngörülen teorik uzamanın %55-84 arasında olabileceğini göstermişlerdir. Başka bir deyiş ile pratikte 60º’lik Z-plasti’de orta bacak uzunluğunda %41-63 arasında hakiki uzama sağlanabilir.⁹

Bu çalışmada kullanılan tekniğin en büyük avantajı planlanan fleplerin güvenilirliğidir. Yanık alanı gibi beslenmesi bozulmuş olan bölgelerden Z plasti tekniğine uygun olarak hazırlanacak büyük boydaki üçgen fleplerde dolaşım sıkıntısı olabilecekken, bu fleplerin küçültülmesi, gerginliğin orta kısmına subkutan pediküllü daha güvenilir bir rhomboid flep yerleştirilmesi, flelplerin yaşayabilirliğini artıracaktır. Böylelikle ideal uzama oranı daha güvenle sağlanacaktır.

1) Ülkür E., Celiköz B., Karagöz H., ve ark. Comparison of the rates of elongation provided by multiple smaller rhomboid flaps and larger single rhomboid flap: an experimental study. Burns 2006; 32(2):218-221.

2) Ertaş NM., Küçükçelebi A., Erbaş O., ve ark. Comparison of elongations provided by subcutaneous pedicle rhomboid flap and Z-plasty in rat inguinal skin. Plast Reconstr Surg 2006; 117(2):486-490.

3) Suzuki S., Isshik N, Ishileawa K., ve ark. The use of subcutaneous pedicle flaps in the treatment of postburn scar contractures. Plast Reconstr Surg 1987; 80: 792-798.

4) Uzunismail A., Kahveci R., Ozdemir A., ve ark. The rhomboid release: A new approach to the management of digital burn contractures. Ann Mediterran Burns Club 1994; 8:94.

5) Gokrem S., Ozdemir OM., Demirseren ME., ve ark. Correction of a mild breast contracture with a new technique: ‘‘V-YZ-PLASTY’’. Eur J Plast Surg 2003; 26:255-257.

6) Tan O., Atik B., Ergen D. A new method in the treatment of postburn scar contractures: double opposing V-Y-Z plasty. Burns. 2006; 32(4):499-503.

7) Ertas NM., Kucukcelebi A., Bozdogan N., ve ark. Rate of elongation provided by multiple subcutaneous pedicle rhomboid flaps-an experimental study in the rat inguinal skin. Burns 2004; 30:467-70.

8) Furnas DW., Fischer GW. The Z-plasty: Biomechanics and mathematics. Br J Plast Surg 1971; 24:144-60.

9) Ertaş NM., Erbaş O., Küçükçelebi A., ve ark. Subkutan Pediküllü Rhomboid Flep Ile Elde Edilen Uzama Oranı: Rat Inguinal Derisinde Deneysel Çalışma. Türkiye Klinikleri J. Med Sci 2005; 25:806-809.