Gereç ve Yöntemler: Etik kurul onayı alındıktan sonra çalışmaya ASA I olan 45 olgu alındı. Antekübital bölgede enfeksiyon, geçirilmiş operasyon, skar, psöriyazis, aktif dermatit ile periferik sinir hastalığı bulunan ayrıca kanülasyonun zor olacağı düşünülen olgular çalışma dışı bırakıldı. Olguların bir ekstremitesine buz uygulayarak (Grup B) diğerine klasik (Grup K) yöntemle intravenöz kanülasyon yapıldı. Olguların girişim öncesi ve sonrası arteriyel kan basınçları ve kalp atım hızları kaydedildi, girişim sonrası visuel analog skala (VAS), hasta memnuniyet skoru (HMS) ve yöntem tercihi soruldu.

Bulgular: Çalışmaya 45 olgu dahil edildi. Olguların ortalama yaşı 33,84±14,48 vücut ağırlığı 70,31±10,57 kg’dı. Grup B’de VAS (3,62±1,13) ve HMS (2,53±0,72) Grup K’ya göre anlamlı düşüktü ve çalışmaya dahil edilen olguların 35’i (%77) sonraki kanülasyon işlemlerinde buzlu yöntemi tercih edeceklerini ifade ettiler.

Sonuç: Buz yönteminin ucuz, kolay temin edilebilir ve uygulanabilir olması nedeniyle intravenöz kanülasyon ağrısının önlenmesinde mevcut yöntemlere bir alternatif olacağını düşünmekteyiz.

Bugüne kadar kanülasyon ağrısının önlenmesi veya azaltılması için çeşitli yöntemler uygulanmıştır. Ağrının azaltılması için, girişim bölgesine lokal anestezik enjeksiyonu, topikal anestezik ve etil klorid uygulanabilir. Ayrıca hastalara valsalva manevrası² veya kanülasyon yapılacak bölgeye buz tatbiki yapılabilir. Buz uzun yıllardır burkulma, incinme vb durumlarda ağrıyı azaltmak için lokal anestezik olarak kullanılmaktadır³. Richman ve ark intravenöz kanül yerleştirmede buzun etkinliğini araştırdıkları çalışmada olguların çoğu (61%) buz uygulamasını ağrı ve rahatsızlık oluşturduğu için tercih etmemişlerdir. Bu sonuç n yıllardır lokal anestezik olarak kullanılan ve ağrıyı azaltan buzun etkileri ile çelişmektedir.

Çalışmamızda, iv kanülasyon öncesi ilgili bölgeye yapılan buz uygulanmasının intravenöz kanülasyon ağrısını azaltıp azaltmadığının araştırılması amaçlandı.

Veriler, SPSS for Windows version 13.0 programı kullanılarak analiz edildi. Gruplar arası karşılaştırmada independent-t test ve Mann Whitney-U testi, hemodinamik verilerin grup içi karşılaştırılmasında tekrarlayan ölçümler için varyans analizi kullanıldı. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler ortalama±standard sapma (ort± SS) veya olgu sayısı (n) olarak verildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Gruplar arası kanülasyon sonrası VAS, HMS skorları ile yöntemler arası tercih verileri.

Kanülasyon için en sık antekübital ve el sırt bölgesi tercih edilmektedir. Bu çalışmada, kanülasyon için antekübital bölgenin tercih edilmesinin nedeni ağrı duyarlılığının el sırtından daha fazla olmasıdır⁴.

İntravenöz kanülasyon ağrısının azaltılması için % 2.5 lidokain ile %2.5 prilokainden oluşan EMLA krem kullanılabilir ancak yeterli analjezik etkinliğin oluşabilmesi için önceden girişim bölgesine sürülmeli ve ilacın emiliminin sağlanması için bir film tabakası ile üstü kapatılmalıdır⁵. Bu yöntemin bazı dezavantajları bulunmaktadır; birincisi bir ilaç uygulanması gerekmektedir ki bu ek maliyet ve vücut için yan etki ihtimali demektir. İkincisi kanülasyon girişimi bu bölgede başarısız olduğunda faklı bir bölge için aynı işlemler tekrar edilmesi. Üçüncüsü kullanılan ajanın analjezi sağlaması için yaklaşık 30-60 dakikalık bir süre gerekmesi. Literatürde EMLA kremin etkili analjezi sağladığını bildiren yayınlar bulunmaktadır^6,7. Bu amaçla kullanılabilecek bir diğer topikal ajan tetrakain adrenalin and kokaindir (TAC). Başaranoğlu ve ark kanülasyon ağrısının azaltılması için valsalva manevrasını etkin olarak bulmuşlardır².

Kanülasyon ağrısını azaltmada bir diğer yöntem girişim bölgesinin soğutulmasıdır. Buz uygulayarak oluşturulan bölgesel soğutma fraktür, burkulma ve incinmelerdeki ağrının azaltılmasında uzun zamandır kullanılmaktadır,³ ancak analjezi mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kanülasyon bölgesinin soğutulması için topikal etil klorid kullanılmış ve kateter yerleştirmede ağrıyı azalttığı gösterilmiştir⁸ Bu yöntem kanülasyon için pratik bir yöntem bir bölgede başarısız olunduğunda çok zaman kaybetmeden farklı bir bölgede analjezi sağlanabilmektedir. Buz uygulaması ile farklı bir bölgede analjezi sağlanması için gereken süre bir dakika olup süre olarak etil kloride yakındır. Ancak her iki yöntemin sağladığı analjezi kalitesi farklılık gösterebilir. Kanülasyon ağrısını azalmak için etil klorid kullanımı ek maliyet ve atmosfere zararlı itici gazların kullanımı gibi dezavantajları bulunmaktadır. Girişim bölgesi buz ile soğutulabilir. Buz çok ucuz hemen kullanılabilir ve etkinliği için uzun süre beklenmesine gerek yoktur.

Richman ve ark buz uygulamasını topikal anestezikle karşılaştırdıkları çalışmalarında buz uygulamasının ağrıyı azaltmadığı ve olgularda rahatsızlığa neden olduğunu bildirmişlerdir³. Bunun nedeni bize göre buz paketlerinin kanülasyon bölgesine on dakika süresince konulmuş olmasıdır. Yaptığımız pilot çalışmalarda benzer sonuçları alınca analjezi sağlayabilirken rahatsızlığa neden olmayacak süreyi araştırdık. Bunun için pilot çalışmaya Richman ve ark’nın kullandıkları 10 dakikadan başlandı ve süre kısaltılarak faklı süreler uygulandı. Sonuçta bulmuş olduğumuz bir dakikalık sürenin bir kısım olguda rahatsızlığa neden olmadan kanülasyon ağrısını azalttığını tespit ettik. Bütün olgularda analjezi sağlamamasının nedeni ağrının tanımında yatmaktadır. Ağrı algılaması kişiden kişiye değişebilmektedir⁹.

Hipoterminin sağladığı analjezi kalıcı olmayıp geçici özellikledir. Ancak hipoterminin nasıl analjezi sağladığı tam olarak açıklanamamıştır. hipoterminin ağrı iletimini sağlayan nöronal transmisyonu geçici olarak deprese ettiği düşünülmektedir¹⁰. Suckow ve ark. hipoterminin analjezik etkisini opioid yapılar üzerinden gösterebileceğini düşünmektedir¹⁰. Bunu da kurbağalarda yaptıkları deneyde, hipoterminin sağladığı analjezinin naloksan ve naltreksolon ile parsiyel olarak önlendiğini bilgisine dayandırmaktadırlar.

Hipoterminin analjeziyi nasıl sağladığına bir açıklamada; ciltteki soğuk algılama reseptörleri yaklaşık 25 ºC’de aktive olurlar ve ilgili dermatomun diğer duyu ileti lifleri ile birlikte arka kökten medulla spinalise girer. Ağrı ve ısı duyusu omurilikte sinaps yaparak kontrlateral anterolateral kısma geçerek beyin sapı ve talamusa ulaşır. Bu meydana gelen sinaps ağrı iletiminde inhibitör yolları uyararak soğuk uyarısı alınan dermatomda ağrının daha az hissedilmesine yol açmış olabilir.

Sonuç olarak, intravenöz kanülasyon ağrısının önlenmesinde buz yönteminin ucuz, kolay temin edilebilen ve uygulanabilen bir yöntem olabileceği kanısındayız.

1) Hudson TL, Dukes SF, Reilly K. Use of local anesthesia for arterial punctures. American J of Crit Care 2006; 15: 595-599.

2) Basaranoglu G, Basaranoglu M, Erden V. ve ark. The effects of Valsalva manoeuvres on venepuncture pain. Eur J Anaesthesiol 2006; 23: 591-593.

3) Ricman PB, Singer AJ Flanagan M, Thode HC Jr. The effectiveness of ice as a topikal anestetik for the insertion of intravenous catheters. Am J Emerg Med 1999; 17: 255-257.

4) Ong EL, Lim NL and Koay CK. Towards a pain-free venepuncture. Anesthesia 2000; 55: 260-262.

5) Kuwahara RT and Skinner RB. EMLA versus ice as atopical anesthetic. Dermatol surg. 2001; 27: 495-496.

6) Sharma S, Gajraj N, Sidawi J, Lowe K. EMLA cream effectively reduces the pain of spinal needle insertion. Reg Anesth. 1996; 21: 561-564.

7) Joly L, Spaulding C, Monchi M, et al. Topical lidocaine-prilocaine cream versus local infiltration anesthesia for radial artery cannulation. Anesth Analg. 1998; 87: 403-406.

8) Selby IR, Bowles BJ. Analgesia for venous cannulation: a comprasion of EMLA (5 minute application), lignocaine, ethyl chloride, and nothing. J R Soc Med 1995; 88: 225-267

9) Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain Management. In: Clinical Anesthesiology. Lange Medical Books/Mac Graw-Hill Medical Publishing Newyork. Third Edition 344-56: 2002.

10) Suckow MA, Terril LA, Grigdesby CF, March PA. Evaluation of Hypothermia-induced analgesia and influence of opioid antagonists in leopard frogs (Rana pipens). Pharmacol Biochem and Behav 1999;63: 39-43.