[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2009, Cilt 14, Sayı 2, Sayfa(lar) 141-144
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Herpes Ansefalitine Bağlı Kistik Ansefalomalazi: Olgu Sunumu
Gülden ESER KARLIDAĞ, İlhami ÇELİK, Kutbettin DEMİRDAĞ, Nuran AKMİRZA İNCİ
Fırat Üniversitesi Tıp Fak., Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ELAZIĞ, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Herpes simpleks virüs, Viral ansefalit, Ansefalomalazi, Herpes simplex virus, Viral encephalitis, Ancephalomalacia
Özet
Herpes simpleks virüs (HSV), viral ansefalitlerin en sık nedenlerinden biridir. Herpes simpleks ansefaliti (HSE) ise uygun antiviral tedaviye rağmen santral sinir sisteminin en harap edici enfeksiyonu olmaya devam etmektedir. HSE’nin başlangıcında beyin omirilik sıvısı (BOS) sıklıkla anormal ve eşlik eden akut nörolojik bulguların varlığı ise tipiktir. Santral sinir sisteminin birçok hastalığı HSE’e benzer bir tablo oluşturduğundan bu klinik bulgular patognomonik değildir. Günümüzde tanı için altın standart, BOS’da polimeraz zincir reaksiyonu ile HSV DNA’sının tespit edilmesidir. Her iki beyin yarısını etkileyebilen kistik kavite ve gliozisle karakterize yıkıcı bir olay olan kistik ansefalomalazi, HSE sonrası çok nadir görülen bir durumdur. Bu çalışmada, HSV ansefaliti sonrası son derece nadir olarak görülen bir kistik ansefalomalazi olgusu sunulmuştur.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Herpes simpleks virus (HSV), insanlarda fatal sporadik ansefalite en sık neden olan virusdur1,2. Santral sinir sisteminin HSV enfeksiyonu, beynin viral enfeksiyonlarının en şiddetlisidir. Sıklıkla temporal lobu tutmakta ve tedavi edilmediği takdirde %70 oranında ölümcül seyretmektedir. Tedavi edilmeyenlerin sadece %2.5’i herhangi bir nörolojik defisit kalmadan normal iyileşebilmektedir3. Çocuk ve erişkinlerdeki HSV ansefalitlerinin %90’dan fazlasının nedeni HSV-1’dir. HSV-2 ise yeni doğanlarda, bağışıklığı baskılanmış (HIV ve böbrek transplantasyon hastaları gibi) hastalarda ansefalite neden olmaktadır. Herpe simpleks ansefaliti (HSE) yılda yaklaşık 250 ile 500 bin kişide bir görülmektedir4,5.

    Günümüzde viral ansefalit tanısında polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi altın standart olarak kabul edilmektedir6. HSV ansefalitinde erken tanı ve asiklovir kullanımının mortaliteyi düşürdüğü, iyileşme oranlarını arttırdığı rapor edilmiştir7. Hastalık başladıktan sonra erken tedaviye başlansa dahi hala hastalığın önemli nörolojik defisitlere neden olduğu bilinmektedir8. Bir veya her iki beyin yarısını etkileyebilen, beyin dokusunda bir veya multipl sayıda kistik kavite oluşturan ve gliozis varlığı ile karakterize destrüktif olaylara yol açan kistik ensefalomalazi, HSE’nin çok nadir görülen bir komplikasyonudur9-11. Bu durum, perinatal veya postnatal dönemde fokal veya yaygın olarak beynin beslenmesini bozan olay veya hastalıklar sonucunda ortaya çıkmaktadır11,12.

    Bu yazıda, kliniğimizde HSV ansefaliti tanısı ile takip edilen 32 yaşındaki bayan hastanın takip ve tedavisi süresince ortaya çıkan klinik bulgular ve HSE’nin çok nadir bir komplikasyonu olan kistik ansefalomalazi sekeli literatür ışığında tartışıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    Otuziki yaşında bayan hasta, beş gün önce ateş şikâyeti ile ikinci basamak bir sağlık kuruluşunun acil polikliniğine başvurmuş ve muayene sonrasında ciddi bir problem olmadığı söylenerek evine gönderilmiş. Bu şikayetlerden bir gün sonra yeniden ateşi yükselen (39.6 C) ve baş ağrısı olan hasta tekrar aynı kurumun acil polikliniğine başvurmuş, sefazolin ve analjezik verilerek eve gönderilmiş. Ateşi düşmeyen, şuur bulanıklığı ve kasılmaları da olan hasta acil polikliniğe tekrar başvurmuş ve Nöroloji Kliniği Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatırılmış. Hastaya ampirik olarak seftriakson 2x1gr İV başlanmış. Beyin tomografisi (BT) çekilen hasta ansefalit ön tanısı ile hastanemize sevk edilmiş.

    Acil serviste değerlendirilen hastanın yapılan fizik muayenesinde; genel durum orta, somnole, ateşi 38.2 C, nabız 122/dk, kan basıncı 120/80 mmHg, solunum sayısı 22/dakika, ense sertliği pozitif, Kernig ve Brudzinski negatif idi. Hastanın diğer sistem muayeneleri normal idi. Lomber ponksiyon (LP) ile alınan beyin omurilik sıvısının (BOS) incelenmesinde: BOS rengi bulanık ve basınç hafif artmış idi..BOS’ta 570 lökosit/mm3 (% 90 lenfosit), 40 eritrosit/mm3 saptandı. BOS şekeri 59 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 125 mg/dl), BOS proteini 135 mg/dl (normal: 15-450 mg/dl idi. Kan beyaz küre sayısı: 12690/mm3 (%90 polimorfonükleer lökosit, %6 lenfosit, %4 monosit), sedimantasyon 42 mm/saat, hemoglobin: 15 g/dl, trombosit sayısı: 215.000/mm3, C-reaktif protein: 165 mg/l, sodyum 149 mmol/L, klor 125 mEq/L idi., Serum ve BOS’ta çalışılan brusella STA testi negatif olarak değerlendirildi. BOS’un Gram ve Ziehl-Neelsen boyamalarında mikroorganizma görülmedi. BOS’ta PCR yöntemiyle HSV, CMV, EBV ve Tbc araştırılması için örnek gönderildi. Acil olarak çekilen beyin BT’sinde supratentorial mesafede, sağ temporal bölgede belirgin hipodens görünüm (ansefalite sekonder ödem alanı), intravenöz kontrast madde uygulanması sonrasında ise sağ temporalde daha belirgin yaygın kontrast tutulumu (meningoansefalit) ve ödemle uyumlu olarak serebral sulkuslarda silinme izlendi (Resim <1). Kliniğe yatırılan hastanın klinik, BOS ve beyin BT bulgularına dayanılarak herpes ansefaliti de olabileceği düşünülerek hastaya asiklovir 3x10 mg/kg, seftriakson 2x2 gr ve anti ödem tedavi olarak mannitol 4x100 ml başlandı. Hastanın birkaç saat içerisinde şuurunun kapanması, genel durumunun kötüleşmesi ve Glaskow Koma Skalasının (GKS) 6 olarak değerlendirilmesi nedeniyle entübe edilerek yoğun bakım servisine alındı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Tedavi öncesi BT’de supratentorial mesafede intravenöz kontrast madde uygulanması sonrasında a) sağ temporoparietal bölgede daha belirgin yaygın kontrast tutulumu (meningoansefalit) b) ödemle uyumlu olarak serebral sulkuslarda silinme.

    Hastanın bir hafta sonra PCR yöntemiyle çalışılan BOS’da CMV-DNA, EBV-DNA değerleri Tbc-DNA negatif, HSV-DNA ise pozitif olarak rapor edildi ve hastaya herpes ansefaliti tanısı konuldu. Birinci haftada kontrol amaçlı yapılan LP ile alınan BOS’un incelemesinde; BOS renginin bulanık ve basıncının normal olduğu görüldü. Ayrıca BOS’da 300 lökosit/mm3 (%98 lenfosit), BOS şekerinin 54mg/dL (eş zamanlı kan şekeri 211mg/dl), BOS proteininin 154mg/l (normal: 15-45mg/dL), sodyum 164mmol/L, klor 140mEq/L olarak tespit edildi. Solunum sıkıntısı olan hastaya tedavisinin 8. günü trakeotomi açıldı. Tedavinin birinci ayında EEG çekildi. EEG’de, özellikle sol hemisferde daha belirgin olmak üzere yaygın yavaşlama ve zaman zaman subkortikal deşarjların olduğu beynin temel bioelektirik aktivitesinde yetersizliğin eşlik ettiği ansefaliti düşündüren bulguların varlığı saptandı. Asiklovir tedavisi 21, seftriakson tedavisi 14 güne tamamlandı. Mannitol tedavisi ise dördüncü günde azaltılarak kesildi. Hastanın yoğun bakımda takibi sırasında gelişen ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle tedavisine kültür sonucuna uygun antibiyotikler eklendi.

    Yoğun bakımda takip edilen hastanın takip ve tedavisinin birinci ayında çekilen beyin manyetik rezonans görüntülemede (MRG); bilateral frontotemporopariatal bölgede sağda daha belirgin olmak üzere gri-beyaz cevherin tutulduğu, peteşiyal kanama alanlarının izlendiği, damar içi kontrast madde uygulaması sonrasında yoğun kontrast tutulumu izlendi (Resim 2). Yoğun bakımdaki takibinin 3. ayında genel durumu kısmen düzelen ve spontan solunumu başlayan hasta yoğun bakımdan servise alındı. Kontrol amaçlı çekilen MRG’de; sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi içine alan kistik ansefalomalazik alan, ayrıca sağ frontotemporopariatal kortekste, sol frontal korteks ve temporal korteks insular alanda T2 imajlarda diffuz intensite artışı saptandı. Bu bulgular HSE sekonder oluşan sekeller olarak değerlendirildi (Resim 3). Motor ve mental sekeli olan, ihtiyaçlarını yardımla karşılayan hasta taburcu edilerek, rehabilitasyon amacıyla fizik tedavi polikliniğine yönlendirildi.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Tedavi başlangıcından bir ay sonra MRG’de, a) bilateral frontotemporoparietal bölgede sağda daha belirgin olmak üzere gri-beyaz cevher tutulumu ve damar içi kontrast madde uygulaması sonrasında yoğun kontrast tutulumu b, c) sağ temporal bölgede ensefalomalazik alanlar.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 3: Tedavi bitiminde (3. ayın sonu) kontrol MRG’de a, b) sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi içine alan gliotik ve kistik ansefalomalazik alanlar c) sağ frontotemporoparietal kortekste, sol frontal korteks ve temporal korteks insular alanda T2 imajlarda diffüz intensite artışı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Ansefalitler; ani ateş, baş ağrısı, fokal nörolojik bulgular, konvülsiyonlar ve bilinç bozukluğu ile karakterize bir tablo şeklinde seyreder. Birçok etken meningoansefalit oluşturmakla birlikte viral etyolojide en sık karşılaşılan etken HSV-1’dir. HSE’nin erken belirti ve bulguları genellikle nonspesifik olup başlangıç bulguları yüksek ateş (%89), bilinç değişikliği (%96), baş ağrısı (%78), kişilik değişiklikleri (%61), epileptik nöbetler (%38), disfazi (%51), hemiparezi (%36) ve papil ödemidir (%14). Buna karşın meningeal iritasyon bulguları ise belirgin değildir13. Sunulan olgu; ateş, başağrısı gibi nonspesifik yakınmalarla başvurmuş ardından bilinç bulanıklığı ve konvülsiyon gibi nörolojik belirtiler gelişmiştir.

    HSV infeksiyonu sıklıkla fokal ansefalit oluşturmakla birlikte nadiren diffüz veya fokal olmayan ansefalite yol açar4. Seçici olarak frontal ve temporal lobları tutar. Ödem, nekroz ve hemoraji ile karakterize nekrotizan ansefalite oluşturur14,15. Literatürle uyumlu olarak hastaya tedavinin birinci ayında çekilen MRG’sinde sağda daha belirgin olmak üzere bilateral frontotemporopariatal bölgede gri-beyaz cevherin tutulduğu, peteşiyal kanama alanlarının izlendiği ve ödem bulgusu olarak yaygın kontraslanmanın olduğu ansefalit bulguları rapor edilmiştir.

    Tanıda BOS’da PCR ile HSV-DNA’nın tespiti altın standart olmakla birlikte BT ve MRG, BOS analizi ve EEG bulguları da tanıyı destekler. PCR, tedavi başlangıcından sonraki ilk haftada %95’in üzerinde duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Eğer PCR sonucu negatif ise aralıklı olarak test yenilenmelidir3. EEG’de karakteristik olarak düzenli aralıklarla gelen diken-dalga kompleksi infeksiyonun tanısında yardımcı olur4,16. Bu olguda BOS PCR’ında HSV DNA pozitif olarak bulundu. Benzer şekilde olguya yapılan EEG incelemesinde beyin biyoelektrik aktivitesinde yavaşlama ve subkortikal alandan kaynaklanan diken dalga kompleksi mevcuttu.

    HSE’den şüphelenilen hastalarda erken asiklovir tedavisi kognitif fonksiyonların düzelmesini hızlandırarak mortaliteyi önemli derecede düşürmektedir. Tedaviye en iyi cevabın, tedavi başlangıcında nörolojik hasarın en az olduğu olgular olduğu bildirilmiştir4. HSE’li hastaların uzun süreli takiplerinde; major nörolojik problemlerin eşlik ettiği belirgin düşkünlük, mental retardasyon, körlük ve spastik quadriparezisi oluşabilir16. Bu olguda erken dönemde asiklovir tedavisi başlanmasına karşın, hastalığın başlangıcında hastalık seyrinin ağır seyretmesi hastada, spastik quadriparezi, afazinin ve mental bozukluğun eşlik ettiği ağır nörolojik sekeller gelişti.

    BT ve MRG’da, enfeksiyona bağlı olarak özellikle temporal ve frontal bölgenin etkilenmesi HSV tip 1 için karakteristiktir16. HSE sonrası kistik ansefalomalazi çok nadir görülen bir durumdur17. Ansefalomalazi, her iki beyin yarısını etkileyebilen kistik kavite ve gliozisle karakterize yıkıcı bir olaydır11. Ansefalomalazi sıklıkla fokal veya yaygın olarak beynin beslenmesinin bozulması sonucunda ortaya çıkar. Beynin beslenmesini bozan emboli, trombüs, vazospasm gibi etkenlere bağlı enfarktlarda beyindeki hasar fokal olma eğilimindedir. Trombotik veya embolik enfarkt sonucu ortaya çıkan ansefalomalazinin dağılımı majör bir arter boyuncadır ve genellikle orta serebral arter sulama alanı etkilenir12. Menenjitlerde enfeksiyonun yerleşim yerine bağlı olarak hipoksiye maruz kalan bölgelerde enfarktlar izlenir. Ansefalomalazi tanısı radyolojik olarak beyin parankim alanlarında gliozisle birlikte multipl kavitelerin görülmesiyle konur. Olgularda klinik olarak konvulsiyon, mental motor retardasyon ve nörolojik defisitler izlenir11,12. Gaber ve Eshiett17, 55 yaşındaki bir bayan hastada HSE sonrasında MRG’de temporal ve frontal bölgede gliozisle birlikte şiddetli ansefalomalazinin varlığını rapor etmişlerdir. Hastamızda tedavinin tamamlandığı üçüncü ay sonrasında yukarıda bahsedilen ağır sekelleri içeren klinik bulgularla birlikte MRG’de; sağ temporal lobu tamamen tutan, sol temporal lob anterior insular korteksi de içine alan kistik ansefalomalazik alanların izlendi.

    HSE’li hastalarda, başlangıçta ağır nörolojik bulguların varlığı tedaviye erken başlansa dahi hastalığın ağır seyretmesine ve yaygın ansefalomalaziye kadar giden ağır mental ve nörolojik sekellerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Ancak HSE’den şüphelenilen hastalarda nörolojik bulgular ortaya çıkmadan asiklovir tedavisinin başlanması, sunulan olgunun dikkat çekici komplikasyonu olan kistik ansefalomalazi gibi son derece nadir gözlenen sekellerin ortaya çıkmasını engelleyebilir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Johnston RT. Viral infectious of the nervous system, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.

    2) Whitley RJ. Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323: 242-250.

    3) Tyler KL. Herpes simplex virus infections of the central nervous system: encephalitis and meningitis, including Mollaret's. Her-pes. 2004; 11 Suppl 2:57A-64A.

    4) Whitley RJ Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res. 2006; 71: 141-148.

    5) Kennedy PGE. Herpes simplex virus and the nervous system. Postgrad Med J 1984; 60: 253-9.

    6) Eren SS, Öztoprak N, Çevik MA, Baran G, Erbay A, Akıncı E, Bodur H: Herpes simplex ansefaliti: Bir olgu sunumu. Flora Derg 2005; 10:148-50.

    7) Marton R, Gotlieb-Steimatsky T, Klein C, Arlazoroff A. Acute herpes simplex encephalitis: clinical assessment and prognostic data. Acta Neurol Scand. 1996; 93: 149-55.

    8) Whitley RJ, Kimberlin DW. Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis. 2005; 16:17-23.

    9) Weidenheim KM, Bodhireddy SR, Nuovo GJ, Nelson SJ, Dickson DW. Multicystic encephalopathy: review of eight cases with etiologic considerations. J Neuropathol Exp Neurol 1995; 54: 268-75.

    10) Vasileiadis GT, Roukema HW, Romano W, Walton JC, Gagnon R. Intrauterine herpes simplex infection. Am J Perinatol 2003; 20: 55-8.

    11) Yoshioko H, Yoshioko H. Arterial occlusion in purulent meningitis and multicystic encephalomalacia. Eur J Pediatr 1982; 139:303-305.

    12) Dietrich RB. Pediatric anoxic-ischemic brain injury. In: Stark D, Bradley WG, eds. Magnetic resonance imaging. 3rd ed. St Louis: Mosby, 1999; 1449-1467.

    13) Roos KL. Encephalitis. Neurol Clin 1999; 17:813-25.

    14) Rose JW, Stroop WG, Matsuo F, Henkel J: Atypical herpes simplex encephalitis: Clinical, virologic and neuropathologic evaluation. Neurology 1992; 42:1809-1812.

    15) Schroth G, Gawehn J, Thron A, Vallbracht A, Voight K: Early diagnosis of herpes simplex encephalitis by MRI. Neurology 1987; 37:179-183.

    16) Ball WS. Pediatric Neuroradiology. New York: Lippincott-Raven; 1997: 278-280.

    17) Gaber TA, Eshiett M. Resolution of psychiatric symptoms secondary to herpes simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74: 1164..

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]