[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2009, Cilt 14, Sayı 2, Sayfa(lar) 160-162
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Ölümcül Doz Amitriptilin Zehirlenmesi: Olgu Sunumu
Yavuz OTAL1, Aydın Deniz KARATAŞ2, Ahmet BAYDIN3, Arif Onur EDEN4
1Devlet Hastanesi, Acil Servis, GİRESUN, Türkiye
2Devlet Hastanesi, Acil Servis, BİTLİS, Türkiye
319 Mayıs Üniversitesi, Acil Servis, SAMSUN, Türkiye
4Numune Hastanesi, Acil Servis, ERZURUM, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Amitriptilin, epileptik nöbet, hemoperfüzyon, Amitriptyline , epileptic seizure, hemoperfusion
Özet
Yüksek doz amitriptilin alımına bağlı zehirlenme acil servise başvuru nedenleri arasında önemini korumaktadır. Özellikle 1 gramdan daha fazla alındığında, amitriptilin zehirlenmesi hayatı tehdit eden bir durum olmaktadır. Ölümlerin birçoğu alımdan sonraki ilk birkaç saat içinde meydana gelir. Yirmi üç yaşındaki bayan hasta 3 gram amitriptilin aldıktan sonra bilinç kaybı ile acil servisimize getirildi. Olguda kardiyopulmoner kollaps gelişmişti. Miyoklonik tarzda nöbet geçirmekteydi. Kan gazında derin asidozu mevcuttu. Endotrakeal entübasyon ve antiepileptik ilaçlar uygulandı. Asidozu nedeniyle bikarbonat verildi. Asidozunun düzelmemesi üzerine hemoperfüzyon uygulandı. Yoğun bakıma yatırılan hasta 2. gün tamamen düzeldi. Sonuç olarak amitriptilin yüksek doz alımları hayatı tehdit edici zehirlenmelere neden olabilmekle birlikte acil serviste uygulanacak doğru yaklaşımla olgular tamamen iyileşebilmektedir.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Günümüzde sıklığı azalmakla birlikte trisiklik antidepresanlarla meydana gelen ilaç zehirlenmeleri acil servise başvuru nedenleri arasında önemini korumaktadır1. Trisiklik antidepresan ilaçlarla meydana gelen ciddi zehirlenmeler ölümle sonuçlanabilir. Ölümlerin büyük bir kısmı ilaç alımından sonraki ilk birkaç saat içinde meydana gelmektedir. Bu nedenle acil servisteki ilk yaklaşım önem kazanmaktadır. Acil serviste uygulanan doğru müdahaleler mortalite oranı önemli ölçüde azaltılabilir1.

    Bizim bu olguyu sunmaktaki amacımız trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde ilk müdahalenin önemini ve uygulanan doğru tedavi ile bu olguların tam olarak düzelebileceklerini vurgulamaktır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Olgu Sunusu
    Yirmi üç yaşındaki bayan hasta annesi ile akşam saatlerinde tartıştıktan sonra odasını kilitleyip yaklaşık bir saat kadar içerde kaldıktan sonra ailesi tarafından yatağında bilinci kapalı halde bulunuyor. Daha sonra bölgedeki en yakın devlet hastanesine götürülüyor. Ailesinin hastanın bilinci kapalı halde bulunduğu yerde boş Laroksil® (amitriptilin) kutularının olduğunu ifade etmeleri üzerine ilaç zehirlenmesi düşünülerek sağlık merkezinde nazogastrik sonda takılıp mide irrigasyonu yapılıp, aktif kömür uygulanmıştı. Yaklaşık otuz dakika burada kaldıktan sonra hastanın genel durumunun kötü olması ve yoğun bakım desteğinin gerekmesi nedeniyle hastanemizin acil servisine getirildi.

    Acil servisimize ulaşıncaya kadar yaklaşık 3 saat geçtiği hasta yakınlarından alınan bilgilerle tespit edildi. Olgunun ilk değerlendirmesinde, bilinci kapalı ve Glasgow Koma Skalası Skoru 3 idi. Kalp sesleri derinden duyulabiliyordu. Nabız 70/dk, kan basıncı 60/30 mm/Hg idi. Solunum yüzeyel ve düzensiz idi. Sık aralıklarla apne atakları olmaktaydı. Parmak ucu oksijen saturasyon ölçümleri %70 civarındaydı. Tüm vücutta düzensiz aralıklarla miyoklonik kasılmaları olmaktaydı. Diğer sistem muayenesi normal olarak değerlendirildi.

    Laboratuar incelemesinde, biyokimyasal parametreler (sodyum, potasyum, klor, aspartat aminotransferaz, alanin aminotransferaz, kan üre azotu, kreatinin, total ve direk bilirubin, amilaz, total kreatin kinaz, kreatin kinaz-MB, glukoz) normal sınırda idi. Tam kan sayımında beyaz küre yüksekliği (22400) dışında diğer değerler (hemoglobin, hematokrit, platelet) normal sınırda idi. Arteryel kan gazı değerlendirmesinde PH:6,9; PO2:21; PCO2:114; HCO3:18; baz açığı:-6.2 idi. Elektrokardiyogram (EKG) incelemesinde ritim düzensiz, tüm derivasyonlarda P dalgası kaybolmuş, avR de pozitif R/S oranı=1 idi. D1 de derin S dalgası, genişlemiş QRS aralığı (0,12 msn üzerinde), T dalga sivriliği mevcuttu. Ayrıca belirgin sağ aks sapması ve sağ dal bloğu mevcuttu (Resim 1).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: Olgunun başvuru sırasındaki elektrokardiyografisi.

    Hasta acil servisimize gelir gelmez laboratuar sonuçları beklenmeden entübe edilerek solunum desteğine başlandı. 10 ml/kg/saat Serum fizyolojik ve ringer laktat ile sıvı tedavisi uygulandı. Hipotansiyon, derin asidoz ve EKG de geniş QRS olmasından dolayı 2 mEq/ kg olacak şekilde toplam 100 mEq bikarbonat %5 dekstroz lu mayi ile puşe verildi. 1 mEq/kg dozunda infüzyon devam etti. İdrar çıkışının 100cc/saat olduğu ve idrar PH değerlerinin de 7,50-7,55 arasında olduğu tespit edildi. Olgunun destek tedavisi sürerken intrakraniyal bir patolojiyi ekarte etmek amacıyla bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) çekildi. BT normal olarak değerlendirildi. Özgeçmişinde bir özellik olmaması, bilinç kaybının başka bir nedeninin tespit edilememesi ve olgunun hikayesinin de desteklemesi üzerine amitriptilin zehirlenmesi düşünülerek tekrar 1 gr/kg dozunda aktif kömür uygulandı. Alınan amitriptilin dozu tespit edilemedi ama klinik durumu itibariyle çok yüksek olduğu düşünüldü. Uygulanan sıvı ve bikarbonat tedavisi ile TA:110/80 mm/hg olurken, asidozun ve EKG deki anormal bulguların düzelmemesi üzerine ikinci saatin sonunda hemodialize alındı. Hemodializ sonrasında kan gazı değerleri ve EKG bulguları dramatik olarak düzeldi. EKG de sinüzal taşikardi tespit edilmişti (Resim 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Hemodiyaliz sonrası elektrokardiyografi görüntüsü.

    Hasta yoğun bakıma yatırılarak destek tedavisine devam edildi. İkinci kez hemodializ yapıldı. Olgunun EKG bulguları hemodializ sonrası düzeldiği için, sadece sinüzal taşikardisi olduğundan bikarbonat verilmedi. EKG takiplerinde ise anormallik tespit edilmedi. Klinik durumu düzelmeye başlayan olgunun yatışının 2. günü bilinci tamamen düzeldi. Kendisinden alınan hikayede suicid amaçlı olarak amitriptilin 25 mg’lık tabletlerden yaklaşık 120 adet aldığı öğrenildi. Psikiyatri ile konsulte edilen hasta depresif bozukluk ön tanısı ile servise yatırıldı.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Trisiklik antidepresanların terapotik doz aralığı 1-5 mg/kg’dır. Bundan daha yüksek dozda alınması akut zehirlenmeye neden olabilir. Özellikle 10 mg/kg’dan daha yüksek dozda alınması hayatı tehdit edici zehirlenmeye neden olurken, ölüm genellikle 1 gr veya daha üstünde alımlarda görülür. Ciddi toksisite özellikle ek ilaç alımı varsa, çocuklarda, yaşlılarda veya kardiyak hastalığı bulunanlarda düşük dozlarda da görülebilir1. Şiddetli zehirlenmelerde ise her türlü ritm bozuklukları, respiratuar depresyon, nöbet, koma hatta ölüm olabilir2,3. Ciddi zehirlenme daima alımdan 6 saat içinde ortaya çıkar. Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelere bağlı ölümler genellikle alımlardan sonraki ilk birkaç saat içinde görülür. Trisiklik antidepresan alımına bağlı ölümcül aritmiler görülebilmesine karşın ölüm oranı düşüktür4.

    Olgumuz çok yüksek doz (yaklaşık 3gr) amitriptilin almıştı. Bu vakanın acil servisimizde değerlendirilmesi sırasında teknik nedenlerden dolayı amitriptilin düzeyi çalışamamamız bir eksiklik olmuştu. Yüksek dozda alıma bağlı olarak respiratuar depresyon, bilinç kaybı, ritm bozuklukları ve nöbet gelişmişti. Olgu acil serviste çok hızlı değerlendirilmişti. Acil tıp yaklaşımına uygun olarak hava yolu, solunum ve dolaşımının desteklenmiş olması bu olguda hayat kurtarıcı olmuştur. Uygulanacak spesifik tedavi bu yaklaşımdan sonra gelmektedir.

    Trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde tüm vakalara 1 gr/kg dozunda aktif kömür verilmesi önerilmektedir1. Bizim olgumuzda da aktif kömür verilmişti. Bilincin kapalı olması nedeniyle aspirasyon riski de olduğundan aktif kömür verilmesi ön planda düşünülmeyebilirdi ancak olgunun havayolu kontrolü entübasyonla sağlandığı için nasogastrik sonda ile iki doz aktif kömür verildi.

    Bikarbonat tedavisi de bu tür vakalarda önerilmektedir1. 1-2 mEq/kg dozunda puşe verilmesi ve kan PH değerleri 7.50-7.55 oluncaya kadar tekrarlayan dozlarda yapılması da bazı kaynaklarda önerilmektedir1. Bizim olgumuzda ise 2mEq/kg dozunda olacak şekilde 100 mEq bikarbonat puşe edilmiş olup kan PH değerlerinde yükselme olmaması üzerine tekrar aynı dozlarda 2 kez daha bikarbonat verilmişti. Ancak hemodializ sonrası hem asidozun düzelmesi hem de sinüzal taşikardi dışında EKG bulgularının normale gelmesi ile bikarbonat tedavisi verilmedi.

    Olgunun dirençli hipotansiyonu nedeniyle 10 ml/kg olacak şekilde izotonik sıvılar verildi. Takiplerinde tansiyonları normal düzeylere geldi. Yapılan sıvı ve bikarbonat tedavilerinin başarılı olduğunu düşünmekteyiz ancak derin asidozun devam etmesi üzerine hemodializ kararı verildi. Trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde hemodializ ya da hemoperfüzyon uygulamalarının halen tartışmalı bir tedavi şekli olduğu söylenebilirse de bu olguda faydalı olduğu kanaatindeyiz ve trisiklik antidepresanların proteinlere bağlanma oranlarının yüksek olmasına rağmen etkin bir uzaklaştırma yöntemi olabileceğini düşünmekteyiz5,6,7. Bazı yayınlarda yüksek doz amitriptilin alımı sonrası derin koma, kardiyotoksisite bulguları olan vakaların hemoperfüzyon uygulanması sonrası klinik durumlarının düzeldiği ve tamamen iyileşerek taburcu edildiği belirtilmektedir. Bu vakalarda hemoperfüzyon öncesi ve sonrası Trisiklik antidepresan düzeyleri anlamlı şekilde farklı bulunmuştur7,8. Ancak yeterli çalışmaların olmaması nedeniyle hemoperfüzyon veya hemodializ uygulaması rutin olarak önerilmemektedir. Ancak direçli metabolik asidoz ve anormal EKG bulguları mevcutsa erken dönemde hemodializ yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.

    Epileptik nöbetler yüksek dozda alım sonrasında görülürken genellikle tonik klonik tarzda olmaktadır. Trisiklik antidepresan kan plazma düzeyi 1000 ng/ml üzerinde olduğunda kardiyotoksisite ve nöbet gelişeceği belirtilmektedir1. Bizim olgumuzda myoklonik tarzda nöbetler görüldü. Dört doz IV Diazepam la müdahale etmemize rağmen nöbetlerin kontrolü zor olmuştu. Tekrarlayan nöbetlerde fenobarbital önerilmekte olup bizim vakamızda nöbetlerin kontrolü ancak endotrakeal entübasyon ve nöromuskuler blokaj sonrası sağlanmıştır1. Bazı yayınlarda amitriptilin alımı sonrası ortaya çıkan epileptik nöbetli vakalar rapor edilmiştir8,9.

    Sonuç olarak, trisiklik antidepresanlarla olan zehirlenmelerde klinik olarak ağır koma durumlarında bile acil serviste uygulanacak ilk müdahalelerle mortalite oranı önemli ölçüde azaltılabilir. Epileptik nöbetler ve solunum depresyonu özellikle yüksek doz alımlarda ortaya çıkmakta olup, bikarbonat ve sıvı tedavileri halen önemini korumakta olup, derin asidoz ve hipotansiyon uzun süre devam ederse mortalite artabilir. Tartışmalı bir konu olan hemodializ ve hemoperfüzyon uygulamaları ise durumu ağır vakalar için akılda tutulmalıdır. Ayrıca tüm semptomatik vakalar hastaneye yatırılmalı asemptomatik olanlar ise en az 6 saat gözlem altında tutulmalıdır.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Mills KC. Tricyclic Antidepressants. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ (Editors). Emergecy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed, USA: Mcgraw-Hill Companies, 2004; 1025-1033.

    2) Hulten BA, Adams R, Askenasi R. Predicting severity of tricyclic antidepressant overdose. Clin Toxicol 1992; 30:161-170.

    3) Rosenstein DL, Nelson JC, Jacobs SC. Seizures associated with antidepressants: a review. J Clin Psychiatry 1993; 54:289-299.

    4) Sandeman DJ, Alahakoon TI, Bentley SC. Tricyclic poisoning: successful management of ventricular fibrillation following massive overdose of imipramine. Anaesth Intensive Care 1997; 25:542-545.

    5) Frank RD, Kierdorf HP. Is there a role for hemoperfusion/ hemodialysis as a treatment option in severe tricyclic antidepressant intoxication? Int J Artif Organs 2000; 23:618-623.

    6) Nogué S, Marruecos L. Inefficacy of hemoperfusion in acute poisoning with tricyclic antidepressives. Med Clin 1992; 98:559.

    7) Dönmez O, Cetinkaya M, Canbek R. Hemoperfusion in a child with amitriptyline intoxication. Pediatr Nephrol 2005; 20:105-107.

    8) Islek I, Degim T, Akay C, Turkay A, Akpolat T. Charcoal haemoperfusion in a child with amitriptyline poisoning. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:3190–3191.

    9) Citak A, Soysal DD, Uçsel R, Karaböcüoglu M, Uzel N. Seizures associated with poisoning in children: tricyclic antidepressant intoxication. Pediatr Int 2006; 48:582–585.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Olgu Sunusu
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]