[ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]
Fırat Tıp Dergisi
2009, Cilt 14, Sayı 3, Sayfa(lar) 163-166
[ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
Koroner Baypasta İn-situ Safen Ven Grefti Hazırlanması İntimal Hasarı Azaltır mı?
Ali Vefa ÖZCAN1, Ferda BİR2, İbrahim GÖKŞİN1, Mustafa SAÇAR1, Gökhan ÖNEM1, Ahmet BALTALARLI1
1Pamukkale Üniversitesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kınıklı/DENİZLİ, Türkiye
2Pamukkale Üniversitesi, Patoloji Anabilim Dalı, Kınıklı/DENİZLİ, Türkiye
Anahtar Kelimeler: İntimal hasar, in-situ safen ven grefti, CABG, Intimal injury, in-situ saphenous vein graft, CABG
Özet
Amaç: Koroner bypass cerrahisi (CABG) sırasında safen ven grefti hazırlanırken gerek cerrahi manüplasyonlara bağlı, gerekse organ banyosunda iskemik ortamda bekletilmeye bağlı intimal hasar oluşmaktadır. İn-situ teknik ile damar endotelinin iskemiden korunacağı ve intimal hasarın azalacağı öngörüsü ile prospektif bir çalışma planlandı.

Gereç ve Yöntemler: CABG yapılacak ardışık 40 hastadan hazırlanan safen ven grefti çalışmaya alındı. Yirmişer hastadan oluşan iki grup oluşturuldu. Grup-1�de geleneksel �açık cilt kesiği tekniğiyle� safen ven grefti hazırlandı ve papaverinli organ banyosunda 45 dk. bekletildi. Grup-2�de in-situ teknikle safen ven grefti hazırlandı ve etrafına papaverinli spanç sarılarak 45 dk. bekletildi. Histopatolojik değerlendirme için, greftlerin distal uç kısmından 1 cm�lik safen parçası alındı. Doku örnekleri hemotoksilin-eosin ile boyanarak ışık mikroskopisinde incelendi ve histopatolojik olarak skorlandı. İstatistiksel değerlendirmede ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular: Her iki grupta da safen ven örneklerinden elde edilen patolojik hasar median skorları 2 bulundu ve istatistiksel fark saptanmadı (p = 0.987). Her iki grupta da hafif-orta derecede intimal desquamasyon saptandı.

Sonuç: İn-situ teknikle safen ven grefti hazırlama geleneksel açık cilt kesiği tekniğiyle hazırlamaya intimal hasar bakımından üstün değildir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Giriş
    Koroner bypass cerrahisinde (CABG) LİMA ve radiyal arter sıklıkla kullanılan arteryel greftlerdir. Ancak yine de safen ven; gerek kolay ulaşılması, gerekse de kolay hazırlanması açısından vazgeçilmez bir grefttir. Safen ven greftinin hazırlanmasında; cerrahi manüplasyonlar, organ banyosunda iskemik ortamda bekletme ve yüksek basınç ile şişirme intimal hasardan sorumlu tutulan faktörlerdir1. Oluşan intimal hasarın derecesine göre greftte meydana gelen tromboz, özellikle erken postoperatif dönemde greft tıkanmalarına neden olarak, hastanın mortalite veya morbiditesinde önemli rol oynamaktadır2. İntimal hasarın önlenmesine yönelik papaverin, nitroprussid gibi vazodilatör ilaçlar, bekletme solüsyonları, şişirme basınçları ve endoskopik safen ven grefti hazırlanması gibi yapılmış pek çok çalışmalar bulunmaktadır3-5. Bu çalışmada in-situ safen ven grefti hazırlanmasında anastomoz yapılana kadar greftin hem fizyolojik kan akımı altında hem de doğal safen ven yatağında bekletilmesinden dolayı damar endotelinde meydana gelebilecek intimal hasarın konvasiyonel safen ven hazırlama tekniğine göre daha az olacağı öngörüsü ile prospektif bir çalışma planlandı.
  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Materyal ve Metot
    Kliniğimizde CABG operasyonu uyguladığımız ardışık 40 hasta 20 hastadan oluşan 2 gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan hastalar bilgilendirildi ve onayları alındı. Safen venler aynı cerrah tarafından hazırlandı. Hastalar operasyona alınma zamanına göre sırası ile birer birer gruplara dağıtıldı. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri olarak koroner baypas operasyonu yapılacak ve safen ven grefti kullanılacak olan hastalar seçildi. Dışlama kriteri olarak daha önceden geçirilmiş bir venöz tromboz öyküsü, venöz yetmezlik öyküsü, safenofemoral yetmezlik öyküsü ve varis varlığı alındı.

    Grup-1�de geleneksel açık cilt kesisi tekniğiyle safen ven grefti hazırlandı. Öncelikle ayak bileği seviyesinde safen venin başlangıç kısmına safen ven kanülü bağlandı ve safen venin dalları bağlanarak greft hazırlandı. Bu esnada önceden hazırlanmış olan heparinli serum fizyolojik solüsyonu (500 ml %0.9 NaCL içine 5000 Ü heparin konularak hazırlanan solüsyon) ile nazikçe şişirildi. Greftin hazırlanması tamamlandıktan sonra organ banyosunda (50 ml %0,9 NaCl solüsyonu içine 12 mg papaverin ve 1000 U. heparin ilave edilerek hazırlanan solüsyon) 45 dk. bekletildi. 45 dk. sonra greftlerin distal uç kısmından 1 cm�lik safen ven örneği histopatolojik değerlendirme için alındı ve %10�luk tamponlanmış formaldehit solüsyonuna konuldu.

    Grup-2�de 20 hastaya herhangi bir safen ven kanülü takılmadan, sadece safen venin dalları yerinde bağlandı ve damar lümeninden kan akımının devam etmesine izin verildi (Resim 1). Safen kesisine başlarken her hastaya intravenöz yoldan 5000 Ü sistemik heparin uygulandı. Papaverin banyosuna (50 ml %0,9 NaCl solüsyonu içine 12 mg papaverin ve 1000 U. heparin ilave edilerek hazırlanan solüsyon) daldırılmış spanç, safen venin etrafına sarılarak 45 dk sonra safen ven kanülü bağlandı. Nazikçe şişirilip kanama kontrolünün ardından yine greftlerin distal uç kısımlarından 1 cm�lik safen ven örneği histopatolojik değerlendirme için alındı ve %10 formaldehit solüsyonuna konuldu.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 1: In-situ teknikle hazırlanan safen ven grefti

    Işık mikroskopisi incelemesi
    Spesmenler %10�luk tamponlanmış formaldehit solüsyonunda 24 saat bekletilerek fikse edildi. Doku örneklemesi sonrasında rutin histolojik işlem yapıldı. Parafin ile bloklamanın ardından, 4-5μ�luk kesitler alınarak Hemotoksilin-Eosin ile boyandı. Işık mikroskopik (NICON Eclipse E200) olarak incelendi. Histopatolojik olarak zedelenme, intimal ve medial ödem, intimal hücre kaybı, bazal laminanın açığa çıkması dikkate alınarak skorlandı (6), (Tablo 1), (Resim 2).


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 1: Histopatolojik skorlama kriterleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Resim 2: Işık mikroskopisi (NICON Eclipse E200) ile histopatolojik skorlama.

    İstatistik
    Verilerin istatistiksel analizinde SPSS (version 10,0, PSS, Inc, Chicago) programı kullanıldı. Kategorik değişkenler hasta sayısı olarak belirtildi ki-kare testi ile değerlendirildi. Sürekli değişkenler için ortalama±standart hata olarak belirtildi, t-testi ile istatistiksel analiz yapıldı. P değerinin 0.05�den küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Bulgular
    Hastaların demografik verileri Tablo 2�de gösterilmiştir. Endoteliyal dizilim, örneklerin büyük bir kısmında değişik düzeylerde korunmuştu. İki grup arasında patolojik hasar skoru açısından istatistiksel olarak fark gözlenmedi (p=0,987) (Tablo 3). Her iki grup olgularında hasar skorunun derecesiyle orantılı olarak lüminal yüzeyde fibrin, platelet ve nötrofil birikintileri saptandı.


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 2: Hastaların preoperatif özellikleri


    Büyütmek İçin Tıklayın
    Tablo 3: Bulgular

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Tartışma
    Greft oklüzyonu koroner baypasta önemli problemlerden biridir. Safen ven greftlerinin trombozu özellikle endotel bütünlüğünün bozulması ile doğrudan ilişkilidir. Postoperatif dönemde, ilk 1 ay ile 1 yıl içinde safen greft oklüzyon nedeni %15 oranında görülen intimal hiperplazi, 1 yıldan sonra % 35-40 oranında aterosklerozdur7,8. İlk 1 ay içinde ise greft oklüzyon nedeni sıklıkla trombozis olup, %3-12 arasında görülmektedir9. Erken greft trombozunun nedenleri ise, safen venin hazırlanması esnasında cerrahi manüplasyonlar, aşırı şişirmeye bağlı travmalar ve organ banyosunda iskemik ortamda bekletilmesine bağlı endotelyal ayrışmalardır10. Ayrıca safen ven greftlerinin anastomoz sonrasında arteryel basınca maruz kalması, vazo-vazorumların bütünlüğünün bozulması ve ven duvarının ince bir intima ve internal elastik membran yapısında olması endotelyal ayrışmalara neden olmaktadır11,12. Bu nedenle venöz greftlerin açıklık oranları, arteryel greftlere göre daha kötüdür. Bunun için safen venin papaverin ve nitropurissid gibi vazodilatör ilaçlarla muamele edilmesi, uygun ısıda bekletilmesi, aşırı gerginlikten kaçınılması ve uygun basınçla şişirilmesi kalp cerrahları tarafından günümüzde uygulanmaktadır13,14. Ayrıca venöz greftin eksternal stentlenmesi, cerrahi işlem öncesinde gen transferi, safen venin endoskopik hazırlanması gibi minimal invaziv yöntemlerde sıklıkla kullanılmaktadır15,16. Bu çalışmada safen ven greftinin in-situ teknikle hazırlanmasıyla, cerrahi travmayı en aza indirgemek ve meydana gelebilecek endotel hasarını azaltmak amaçlandı. Ancak çalışmamızın sonucunda bunun açık cilt kesiği tekniğiyle hazırlanıp organ banyosunda bekletilen venöz greftten bir farkının olmadığını sonucuna vardık.

    Endotel tabakasının bütünlüğünün bozulması trombosit aktivasyonu için uyarıcı bir faktördür17. Endotel tabakasının damar duvarında hemostazı sağlamakla birlikte antitrombotik ve fibrinolitik özellikleri de vardır3,14. Safen ven çıkarılması sırasında hasarlanan endotel hücrelerinin lüminal yüzeyinde fibrin biriktiği, plateletler ve nötrofillerin yapıştığı ve doku plazminojen aktivatörü üretimin azaldığı gösterilmiştir10. Bizim çalışmamızda iki grupta da, hasar skorunun derecesiyle orantılı lüminal yüzeyde fibrin, platelet ve nötrofil birikintileri saptandı. Yalnızca grup-1�de 3o intimal hasar skoru saptanan 1 hastada, ameliyat sonrası 12 aylık dönemde greft trombozu gözlendi.

    Safen ven, çevre dokularca LIMA gibi iyi desteklenmemiştir. Dolayısıyla cerrahi manüplasyon ve venin şişirilmesi ile endotel tabakasının bütünlüğü daha kolay bozulmaktadır18. Bu nedenle çalışmamızda her iki gruba da nazikçe şişirme uygulandı. Safen venin çıkarılması esnasında adventisyanın daha az manüplasyonu ve safen venin etraf doku ile birlikte pediküllü olarak çıkartılmasının endotel tabakasının bütünlüğünü daha iyi koruduğu elektron mikroskobisi ve immünohistokimyasal yöntemlerle kanıtlanmıştır7,19. Ancak Stooker ve ark.�ları20 venöz greftlere çevresel olarak destek olabilecek polytetrafluoroetilen greft materyalinin etkinliğini incelerken, bizim çalışmamıza benzer sekilde, venöz greftlerin tam kan ile perfüzyonunun endotel tabakasındaki yıkımı engellemediğini tespit etmişlerdir.

    Sonuç olarak, in-situ teknikle hazırlanan safen ven greftinin, organ banyosunda bekletilen safen ven greftine üstünlüğünün olmadığını söylenebilir. Çalışmanın sınırlaması ise safen ven grefti hazırlaması esnasında safen şişirme basıncı ölçümünün yapılmamış olmasıdır. Ancak her iki grupta da nazikçe şişirme yapılmış olduğundan bunun sonuçlara etkisinin en az düzeyde olduğunu söyleyebiliriz. Yine sadece ışık mikroskopu incelemesi ile sınırlı intimal hasar düzeyi kriteri konabilmiştir. Elektron mikroskopu incelemesi ve uzun dönem hasta takipleri ve greft açıklığını değerlendirecek bir çalışma bu konuda daha objektif sonuçlar verecektir.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • Kaynaklar

    1) Fabricius AM, Diegeler A, Doll N, et al. Minimally invasive saphenous vein harvesting techniques: morphology and postoperative outcome. The Annals of Thoracic Surgery 2000; 70:473-478.

    2) Lytle BW, McElroy D, McCarthy P, et al. Influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality in coronary reoperations. J Thorac Cardiothorac Surg 1994; 107:675-83.

    3) He GW, Rosenfeldt FL, Angus JA. Pharmacological relaxation of the saphenous vein during harvesting for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1993; 55:1210-1217.

    4) Hausmann H, Merker HJ, Hetzer R. Pressure controlled preparation of the saphenous vein with papaverine for aortocoronary venous bypass. J Card Surg 1996; 11:155-162.

    5) Roubos N, Rosenfelt FL, Richards SM, Conyers RA, Davis BB. Improved preservation of saphenous vein grafts by the use of glyceryl trinitrate-verapamil solution during harvesting. Circulation 1995; 92:31-36.

    6) Us MH, Pekediz A, İnan K, Çağlı K, Duran E, Öztürk ÖY, Yıldırım Ş, Cingözboy Y. Safen Ven Grefti Hazırlanmasında Endotelin Nitroprussid ile Korunması. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2001; 9:105-108.

    7) Parang P, Arora R. Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention. Can J Cardiol. 2009; 25:e57-62.

    8) Aortocoronary saphenous vein graft disease. Circulation 1998; 97:916-931.

    9) Hinokiyama K, Valen G, Tokuno S, Vedin JB, Vaage J. Vein graft harvesting induces inflammation and impairs vessel reactivity. Ann Thorac Surg. 2006; 82:1458-64.

    10) Velthuis H, Jansen PGM, Oudemans-van Straaten HM, et al. Circulating endothelin in cardiac operation: influence of blood pressure and endotoxin. Ann Thorac Surg 1996; 61:904-8.

    11) Angelini GD, Basar Izzat M, Bryan AJ, Newby AC. External stenting reduces early medial and neointimal thickening in a pig model of arteriovenous bypass grafting. J thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:79-84.

    12) Barker SG, Talbert A, Cottam S, Baskerville PA, Martin JF. Arterial intimal hyperplasia after occlusion of the adventitial vasa vasorum in the pig. Arterioscler Thromb 1993; 13:70-77.

    13) Çakır Ö, Oruç A, Erdem K, Yıldız F, Eren N. Safen ven hazırlanmasında sodyum nitroprussid ve papaverin kullanımı. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2004; 12:35-39.

    14) Rosenfeldt FL, He GW, Buxton BF, Angus JA. Pharmocology of coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1999; 67:878-888.

    15) Imagawa H, Taniguchi K, Takahashi T. Gene transfer with hemagglutinating virus of Japan liposome into human saphenous vein graft; preventive way against vein graft disease. Circulation 1996; 94:477.

    16) Mehda D, George SJ, Jeremy JY. External stenting reduces long-term medial and neointimal thickening and platelet derived growth factor expression in a pig model of arteriovenous bypass grafting. Nature Med 1998; 4:235-239.

    17) Cines DB, Pollak ES, Buck CA, Loscalzo J, Zimmerman GA, McEver RP. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood 1998; 91:3527- 3561.

    18) Souza DSR, Christofersson RHB, Bomfim V, Filbey D. �Notouch� tecnique by using saphenous vein harvested with its surrounding tissue for coronary artery bypass grafting maintains an intact endothelium. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 33:323-329.

    19) Tsui JCS, Souza DSR, Filbey D, Bomfim V, Dashwood MR.Preserved endothelial integrity and nitric oxide synthase in saphenous vein graft harvested by a �no-touch� tecnique. Br J Surg 2001; 88:1209-1215.

    20) Stooker W, Niessen HWM, Baidoshvili A, Wildevuur WR, Van Hinsberg VWM, Fritz J, Wildevuur CRH, Eijsman L. Perivenous support reduces early changes in human vein grafts:studies in whole blood perfused human vein segments. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:290-297.

  • Başa Dön
  • Özet
  • Giriş
  • Materyal ve Metot
  • Bulgular
  • Tartışma
  • Kaynaklar
  • [ Başa Dön ] [ Özet ] [ PDF ] [ Benzer Makaleler ] [ Yazara E-Posta ] [ Editöre E-Posta ]
    [ Ana Sayfa | Editörler | Danışma Kurulu | Dergi Hakkında | İçindekiler | Arşiv | Yayın Arama | Yazarlara Bilgi | E-Posta ]