Kıkırdak, eklem yüzeyini örten yumuşak ve çok özel bir
dokudur. Yalnız birkaç mm kalınlığında olmasına rağmen
yükü dağıtabilmesi, esnekliği ve kompresif güçlere karşı
inanılmaz sertliği vardır. Yaralanmaya hassastır ve
rejenerasyon yeteneği sınırlıdır. Talusun osteokondral lezyonları
talar kubbenin subkondral kemiğinin yüzeyindeki
veya altındaki kıkırdağın defektleridir. Talusun osteokondral
lezyonları erken teşhis ve tedavi edilmediği takdirde ayak
bileği artritiyle sonuçlanabilir
11. Osteokondral lezyonların
tanımlanması; fissür, küçük kırık, OCD, AVN, transkondral
kırık, osteokondritis dissekans ve osteokondral yaralanmaları
gibi adlandırmaları içerir
5.
Talusun osteokondral yaralanmaları çok yaygın değildir,
tüm talus fraktürlerinin %1 sebebidir3,5. Özellikle
ligament yaralanmaları ve tekrarlayan ayak bileği burkulmaları
ile birlikte insidansı artar1,5. Ayak bileği burkulması
sonrası populasyonun %6.5'inde görülür. Bu lezyonlar çoğunlukla
subklinik olduğundan, ayak bileğinin diğer yaralanmaları
tarafından maskelenebileceğinden ve konvansiyonel
radyografilerle gözden kaçabileceğinden daha az olarak
tanınırlar7. Lateral lezyonlar hemen daima travmatik orijinli,
olup medial lezyonların travma ile ilişkisi net değildir4,12,13. Talusun osteokondral lezyonlarının sıklıkla medial
yüzde, sağ ayak bileğinde ve erkekleri etkilediği gösterilmiştir12. Anterolateral talar kubbe lezyonları; ayak bileğinin
fibula impaksiyonuna karşı dorsifleksiyon ve inversiyon
yaralanması sonucu oluşurken, posteromedial talar dome
lezyonları ise; ayak bileğinin tibia tabanına karşı
impaksiyonuyla birlikte inversiyon, plantar fleksiyon ve
eksternal rotasyon sonucu oluşur5,7,13,14. Talusun
osteokondral lezyonlarının görülme yaş ortalaması 20-30
yaşları arasındadır7,15 Çalışmamızda talusun osteokondral
lezyonlarının tümü talusun posteromedialinde lokalize ve %
40'ında travma öyküsü mevcuttu. Hastalarımızın çoğu erkek
olup yaş ortalaması 33.3 olarak değerlendirildi.
Talusun osteokondral lezyonlarının teşhisinde ilk olarak
standart radyografiler kullanılmalıdır1,4,5,7. Bilgisayarlı
tomografi (BT) osteokondral fragmanın derecesi, şekli, boyutu
ve yerinin belirlenmesinde kullanılır. Kemik sintigrafisi,
röntgenlerde normal görünen talusun gizli osteokondral
lezyonlarının belirlenmesine yardımcı olur. MRG, hem
subkondral lezyonları ve eklem kıkırdak lezyonlarını hem de
yumuşak doku anormalliklerini belirlemede avantajlıdır4,7,14. MRG, BT'den daha duyarlı olması nedeniyle, kıkırdağın
sağlam olduğu durumlarda lezyonun gerçek yerini ve
boyutlarını belirleyerek tedavinin planlamasına ve erken
tanıya yardımcı olur1,14. Artroskopi ise eklem yüzeyinin
direkt görülerek değerlendirilmesini ve kıkırdak yüzeyin
durumunun tanınmasını sağlar ancak invaziv bir yöntemdir1. Talar kubbenin lateral osteokondral lezyonları tipik
olarak ince, gofret şeklinde ve anteriorda lokalizedir. Medial
lezyonlar ise posteriorda lokalize olan derin, kahve fincanı
şeklinde olup subkondral kemik ile ilişkisinin miktarı önemlidir
ve posteromedial lezyonlarda ayak bileği ağrısı kronik
ve intermitten seyirlidir4,13,16.
Anderson ve ark.13 radyolojik olarak evre I
osteokondral lezyonların direk radyografilerde gösterilemediğini
ve evre II lezyonların da tanısının genellikle zor olduğunu
belirtmişlerdir. Talusun osteokondral lezyonlarının
tanısı ve tedavisinin planlanmasında standart radyografiler ve
MRG yeterlidir. Tedavinin planlanmasında ve uygulanmasında cerrahi öncesi Berndt ve Harty radyolojik sınıflaması
ile cerrahi sırasında Pritsch ve ark artroskopik sınıflamasının
cerrahi ekibe yön vereceği kanaatindeyiz.
Talusda görülen bu lezyonların tedavisinin amacı eklem
fonksiyonlarını düzeltmek, ağrıyı azaltmak ve erken gelişecek
eklem dejenerasyonunu engellemektir17. Semptomların
derecesi ve radyolojik sınıflama sistemi tedaviyi yönlendirmedeki
temel ölçütlerdir18. Travma öyküsü olan hastalarda
travma zamanı ile cerrahi arasındaki sürenin uzun olması
radyolojik ve klinik iyileşmeyi olumsuz etkiler, bu
nedenle erken teşhis ve tedavi önerilir2,12,19. Çalışmamızda
iyi sonuç elde edilen hastaların hepsinde şikayetlerin
başlaması ile cerrahi arasındaki sürenin kısa olduğu görüldü.
Talusun osteokondral lezyonlarındaki tedavi seçenekleri;
konservatif tedavi, kemik iliği stimülasyonu ile birlikte olan
veya olmayan debridman, otolog kondrosit implantasyonu,
allogreft transplantasyonu, osteokondral otogreft transplantasyonu
veya mozaikoplastiyi içerir4,7,8,15,20,21,22. Konservatif
tedavi; kilitlenme ve takılma gibi mekanik semptomların
olmadığı tüm evre I olgularda, asemptomatik evre II ve III
lezyonlarda düşünülmelidir1,2,4,5,6,7,13,23. Konservatif
tedavi ağırlık vermeksizin alçı immobilizasyonunu, ayak
bileği bandajı yada ark destekleri ile aktivite kısıtlamasını ve
sonrasında kademeli mobilizasyonu içerir13,7. Ancak
konservatif tedaviye rağmen semptomatik olan olgular ve
tüm evre IV lezyonlar artroz gelişmeden önce cerrahi olarak
tedavi edilmelidir1,2,4,5,7,13,14. Çalışmamızdaki olgular,
konservatif tedaviye rağmen semptomları devam eden evre II
ve III lezyonlu hastalardan oluşmaktaydı.
Cerrahi tedavi endikasyonları; deplase fragman, ağrılı
deplase veya non deplase fragman (evre II-IV), mekanik
semptomlar, önceden debridman yapılmayan ve birlikte
ligament rekonstrüksiyonu gerektirecek instabil ayak bileğinin
varlığıdır3. Cerrahi tedavi; lezyonun derinliğine, evresine,
çapına göre planlanmakla birlikte hastanın yaşı, fonksiyonel
bozulma derecesi, hastanın aktivite düzeyi, kissing
lezyon varlığı, alt ekstremite malaligmenti, ayak bileği
instabilitesi veya ayak deformitesinin birlikteliği dikkate
alınmalıdır6,11.
Subkondral kemik debridmanı ve kemik iliği stimülasyonu
talusun osteokondral lezyonlarının cerrahi tedavisinde
önemli bir seçenektir. Bu yöntem tekrarlanabilir ve güvenilir
olup yüksek derecede iyi ve mükemmel sonuçlarla birliktedir.
Kemik iliği stimülasyonu için mikrokırık, abrazyon ve
drillemeyi içeren farklı yöntemler mevcuttur8. Eğer fragman
büyük ise retrograd drilleme, greftleme veya absorbabl
pinlerle fiksasyon yapılarak talus kubbesi sağlamlaştırılır
veya eksizyon yapılabilir7.
Tedavi seçenekleri içinde kemik iliği stimülasyonu ile
birlikte artroskopik debridman hala en iyi tedavi yöntemidir.
Mikrokırık tekniği ile kemik iliği stimülasyonu son yılarda
popularite kazanmıştır. Kemik iliği stimülasyonu için
mikrokırık awl, 2 mm drill veya 1.4-2.0 K-teli gibi aletler
kullanılabilir. Mikrokırık awl kullanılmasının avantajlarından
biri awl ucunun eğriliğine bağlı olarak erişilebilirliğinin fazla
olmasıdır8. Tüm olgularda mikrokırık oluştururken 30, 45
ve 90 derece açılı awl kullandık.
Cerrahi sonrası kontrollerde ayak bileği skorlarındaki
düzelmeye rağmen, MRG ve artroskopik görüntülemelerde
düzelme olmayabilir ve krater defekti radyografik olarak
uzun yıllar varlığını sürdürebilir1. Çalışmamızda klinik sonuçlarla cerrahi sonrası kontrollerdeki radyolojik değerlendirmemiz
arasında tam bir korelasyon yoktu ve klinik düzelme
gözlenen olgularda eşdeğer bir radyolojik düzelmenin
olmadığını saptadık. Artroskopik cerrahiyi takiben erken
dönemde görülen ağrı azalması, hastaların fonksiyonel skorlarını
yükselten temel nedendir. Muhtemelen semptomlardaki
hafifleme de eklem lavajına bağlıdır.20
Debridman ve drillleme yönteminde ilk olarak altta yatan
nekrotik kemiği de içeren unstabil kıkırdak kaldırılır ve
kemik iliği ile subkondral kemik arasında vasküler kanal
oluşturularak fibrin pıhtısı oluşumu uyarılır. Fibroblast ve
kondroblast içindeki mesenkimal hücreler farklılaşarak sonuçta
fibrokıkırdak doku (tip 1 kollajen) oluşur3,4,7,8.
Drilleme ve eksizyon hastaların %70-90’ında mükemmel
sonuçlar veren iyi bir tedavi yöntemidir. Kemik greftlemesi
osteoindüksiyon ve osteokondüksiyon sağlarken, drilleme
revaskularizasyon sağlar7,8,16.
Son zamanlarda yenilenen tekniklerle osteoartiküler
otogreftler kullanarak eklem kıkırdağını değiştirmeyi içeren
çalışmalar vardır. İlk sonuçlar cesaret vermiştir, fakat donor
alanının morbiditesi, transplante edilen eklemdeki kıkırdak
dokunun dayanıklılığı ve malleolar osteotominin potansiyel
komplikasyonları nedeniyle bu prosedürün faydaları ve potansiyel
riskleri göz önünde bulundurulmalıdır16.
Alonzo ve ark.6 kıkırdak tamir tekniği (otolog
kondrosit transplantasyonu veya osteokondral otogreftleme)
ve kemik iliği stimülan tekniğini (mikrokırık ve artroskopik
drilleme) kullanarak yaptıkları karşılaştırmalı çalışmalarda
her iki grupta da iyi sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir.
Kemik iliği stimulan tekniği ile biomekanik olarak zayıf
yapıda fibrokıkırdak oluşmasına rağmen talusun osteokondral
lezyonlarının tedavisinde ilk seçenek tedavi yöntemi olması
gerektiğini belirtmişlerdir. Ancak stimulan tekniklere cevap
vermeyen inatçı lezyonlarda otolog kondrosit implantasyonu
veya osteokondral otogreftlemenin tercih edilmesi gerektiğini
vurgulamışlardır. Çalışmamızda konservatif tedaviye cevap
vermeyen olgularda kemik iliği stimülasyonu için mikrokırık
oluşturarak fibrin pıhtısını elde etmeyi amaçladık. Ayrıca
periferik venden aldığımız 5-10 cc’lik venöz kanı ayrı bir
kapta karıştırıp elde ettiğimiz pıhtıyı mikrokırık alanına bir
kanül yardımıyla dökerek açılan deliklerin pıhtı ile dolmasını
ve fibrin pıhtısı oluşumunun hızlanmasını planladık.
Yercan ve ark.20 ayak bileği artroskopisinde Outerbridge
sınıflamasına göre evre II olan 5 hastaya artroskopik drilleme,
evre III olan 4 hastaya ve evre IV olan 2 hastaya fragmanın
debridmanından sonra drilleme uygulamışlar ve 4 hastada
mükemmel, 5 hastada iyi, 2 hastada orta düzeyde başarı elde
etmişlerdir. Orta düzeyde başarı sağlanan iki hastanın evre IV
lezyona sahip olduğu belirtmişlerdir. Aşık ve ark.19 28
hastalık seride evre II lezyonu olan 12 olguya artroskopik
drilleme, evre III lezyonu olan 6 olguya fragman
ekstirpasyonu, debridman ve drilleme ve evre IV lezyonu
olan 10 olguya da fragman ekstirpasyonu ile lezyon yatağının
debridman ve küretajı işlemi yapmışlardır. 14 hastada mükemmel,
10 hastada iyi ve dört hastada orta sonuç elde etmişler
ve mükemmel ve iyi sonuç oranını % 86 olarak bildirmişlerdir.
Başarılı sonuçlarının yüksek olmasını, evre II lezyonu
olan ve drilleme yaptıkları hastaların yaşlarının genç olması
nedeniyle subkondral remodelasyona iyi cevap vermelerine
bağlamışlardır. Bizim çalışmamızda talusun osteokondral
lezyonları Berndt ve Harty’nin radyolojik sınıflamasına göre
dört hastada evre II, beş hastada evre III ve bir hastada evre
IV olarak değerlendirildi. Mikrokırık tedavisi sonrası klinik
sonuçlar evre II olan dört hastanın tümünde iyi ve mükemmeldi.
Evre III olan beş hastanın üçü iyi, ikisi orta sonuç
olarak değerlendirildi. Evre IV osteokondral lezyonu olan bir
hastada kötü sonuç saptandı. İyi sonuçlanan hastaların hepsinde
şikâyetlerin başlama zamanı ve cerrahi zamanı arasındaki
sürenin kısa olduğu görüldü. Kötü sonuç eski travma
öyküsüne bağlı 42 yaşındaki osteoartriti olan bir hastaydı.
Hastaların rehabilitasyonunda küçük lezyonlu hastalara
tolere edebildiği kadarıyla ağırlık vermesi önerilir, büyük
lezyonlar için ise 4-6 hafta ağırlık verilmez veya yere dokunma
şeklinde ağırlık verdirilebilir. Tam aktiviteye cerrahiden
3 ile 6 ay sonra izin verilir ve cerrahiden 12 hafta sonra
da hastanın işine dönmesi beklenir16. Cerrahi sonrası
elastik bandaj haricinde eksternal bir tespit uygulamadık. 2.
gün ayak bileği hareketlerine başladık ve altı hafta ağırlık
verilmesine izin vermedik.
Çalışmamızda; talusun osteokondral lezyonlarının tedavisinde
mikrokırık yöntemini kullanarak hastalarımızın çoğunluğunda
iyi ve mükemmel sonuçlar elde ettik. Bu yöntemin
hem klinik sonuçların iyi olması hem de daha az
morbiditesi nedeniyle uygulanabilecek basit ve kolay bir
yöntem olduğu sonucuna ulaştık.