Çekilen yumuşak doku MR incelemesinde sağ popliteal fossada vasküler yapılanma gösteren iyi sınırlanmış heterojen kas kitlesi saptandı (Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Çekilen yumuşak doku MR incelemesinde popliteal fossada vasküler yapılanma gösteren kas kitlesi görülmekte.

Çekilen femoral arteriografisinde Hunter kanalı çıkışında popliteal arterden çıkan dallar aracılığıyla dolum gösteren kitle imajı ile femoral vene hızlı geçiş saptandı (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Çekilen arteriografide popliteal arterden çıkan dallar aracılığı ile dolum gösteren kitle imajı ile femoral vene geçiş izlenmekte.

Hasta operasyona alınarak Hunter düzeyinden femoral arter ile dizaltı popliteal arter kontrole alınarak kitleye ulaşıldı. Venöz bağlantı kısmı tamir edilip kitle total olarak çıkarıldı. Arteriyel devamlılık için safen ven çapının çok küçük olması nedeniyle ringli politetrafloroetilen (PTFE) greft ile femoro-popliteal bypass yapıldı. Hastaya postoperatif dönemde clopidogrel 1x1 verilerek taburcu edildi. Birinci yıl takiplerinde hastanın yakınmalarının kaybolduğu ve distal nabızların palpabl olduğu saptandı. Kontrol MR anjiografisinde greft açık olarak görüldü (Resim 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: Femoropopliteal bypass'tan 1 yıl sonra çekilen kontrol MR anjiografide greft tam açık olarak izlenmekte.

Kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülürler ve %60'ı doğumda görülürken, %30'u çocukluk çağında klinik belirti vermeye başlar. Baş ve boyunda diğer bölgelerden daha sık bulunur⁸.

AVM'ler doğumdan adolesansa kadar asemptomatik ve sessiz kalırken, puberteyle birlikte lezyonun büyümesi, enfeksiyonu, travmaya uğraması, trombozu ya da lezyona yönelik yetersiz girişimler semptomların ortaya çıkmasına yol açmaktadır⁴. Klinik belirtiler AV komunikasyonun boyutu, süresi ve lokalizasyonuyla ilişkilidir⁹. AVM'ler agressif lezyonlardır, kitle büyüdükçe primer olarak etraf dokularda kompresyon ve erezyona yol açarlar. Ayrıca “arterial steal” etkisiyle de distalde iskemi kalp de ise artmış geri dönüşe bağlı kalp yetmezliği gelişebilir. Venöz yapıların basıya uğraması da venöz staz, dermatit ve ülser gelişimiyle sonuçlanabilir¹⁰.

AVM'ler klinik ve radyolojik özellikleriyle tanınabilir. Ağrı, sıcaklık artışı ve kanama episodları yanında oskultasyon ve color doppler bulguları tanıda önemlidir¹¹. Manyetik rezonans (MR)'da sinyal kaybı hızlı akımlı damar varlığını teyit eder. Vasküler malformasyonlara sahip bütün hastalarda AVM'nin yayılımını saptamak ve rasyonel bir tedavi yaklaşımı oluşturabilmek amacıyla selektif anjiografi uygulanmalıdır^10,12.

AVM en sık hemanjiomlarla karışır¹³. Hemanjiomlar konjenital neoplasmlar olup genellikle deri ve deri altı dokuları ilgilendirirler. AVM'ler normal endotelial hücre kinetiği gösterirken hemanjiomlar endotelial hiperplaziyle karekterizedir⁵. Arteriografik olarak da AVM birçok geniş, büyük besleyici arterler içerirken, hemanjiomlar küçük besleyici arterlerden kanlanırlar⁶.

Lezyonların tedavisi lokalizasyonun ciddiyetine, tipine ve potansiyeline bağlıdır.

Asemptomatik lezyonlarda en iyi taktik bekle ve gördür. Bu strateji özellikle total rezeksiyonun mümkün olamayacağı durumlarda yapılacak girişim ile lezyonun stimulasyonu onun büyümesine yol açabileceği için en iyi yöntemdir⁹.

AVM'ler kozmetik sorunlara yol açabildiği gibi komşu yapılara bası, steal fenomeni, kanama ve kalp yetmezliği sebebi olabilir. Bu durumlarda tedavi düşünülmelidir⁷. Aşırı ağrı, ülserasyon, kanama ve aşırı genişleme de tedavi endikasyonudur⁴.

Tek başına cerrahi yaşamı tehdit edebilecek aşırı kanamayla sonuçlanabilir. Bu nedenle etkili tedavi için multidisipliner yaklaşımlar geliştirilmiştir⁵. Preoperatif embolizasyon ve komple rezeksiyonu içeren multimodal tedavi morbidite ve mortaliteyi azaltmada önemlidir¹⁴.

AVM'lerde temel amaç lezyonun nidusunun embolize veya rezeke edilmesidir. Nidusun komple çıkarılması AVM'lerin tedavisi için bilinen tek seçenektir⁵. Travma, hormonal etkiler veya nidus kalıntısıyla karekterize inkomplet tedavi AVM'lerin aşırı büyümesiyle sonuçlanabilir. AVM'ler yüksek rekurrens oranlarına sahip olabilirler ve inkomplet tedaviler lezyonların tedavi öncesinden daha büyük boyutlara ulaşmasına yol açabilir. Nidus çıkarılmadan sadece besleyen arterin ligasyonundan kaçınılmalıdır. Bu durum diğer kollateral damarlar ve sakin AVM'lerin daha hızlı büyümesine yol açabilir⁷.

Venöz-arteriyal ülser varlığında, arteriomegali ve anevrizma formasyonunda, endokardit-septisemi ve konjestif kalp yetmezliği durumlarında prognoz kötüdür⁹.

Sonuç olarak, özellikle puberte dönemi çocuklarda ekstremite ağrılarında ya da ele gelen kitlelerinde AVM düşünülmelidir. AVM'lerde sıklıkla hemodinamik etkilenme ya da ekstremite beslenmesinde bozulma gelişebildiğinden hızlı ve etkin bir tedavi yaklaşımı seçilmelidir. Yetersiz girişimlerin nüksleri hızlandıracağı da unutulmamalıdır.

1) Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 412-20.

2) Takahashi K, Mulliken JB, Kozakewich HP, et al. Cellular markers that distinguish the phases of hemangioma during infancy and childhood. J Clin Invest 1993; 93: 57-64.

3) Enjolras O, Mulliken JB. Vascular tumors and vascular malformations (new issues). Adv Dermatol 1997; 13: 375-423.

4) Maria C. Garzon, Jennifer T. Huang, Odile Enjolras, et al. Frieden Vascular malformations (Part I). J am acad dermatol 2007; 353-370.

5) B.B. Lee. New Approaches to the Treatment of Congenital Vascular Malformations (CVMs)-A Single Centre Experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 30: 184-197

6) GV Yu, Brarens RM, Vincent AL. Arteriovenous Malformation of the foot: a case presentation. The Journal of Foot&Ankle Surgery 2004; 43(4): 252-9.

7) Kim JY, Kim DI, Do YS, et al. Surgical Treatment for Congenital Arteriovenous Malformation: 10 Years' Experience. Endovasc Surg 2006; 32: 101-106.

8) Kohout MP, Hansen M, Pribaz JJ, et al. Arteriovenous malformations of the head and neck: natural history and management. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 643-54.

9) P.B. Dimakakos, T.E. Kotsis. Arteriovenous Malformations. İn: Springer-Verlag Berlin Heidelberg . Vascular Surgery CD Liapis (ed) 2007: 573-82.

10) Byung-Boong Lee, Y. S. Do, Wayne Yakes, et al. Management of arteriovenous malformations: A multidisciplinary approach. J Vasc Surg 2004; 39: 590-600.

11) Dubois J, Garel L. Imaging and therapeutic approach of hemangiomas and vascular malformations in the pediatric age group. Pediatr Radiol 1999; 29: 879-93.

12) Brunelle FO, Chaumont P, Teillac D, et al. Facial vascular malformations in children. Conventional and digital, diagnostic and therapeutic angiography. Pediatr Radiol 1988; 18: 377-82.

13) Trout H.H., McAllister H.A., Giordano J.M., et al. Vascular malformations. Surgery (1). 2005; 97: 36-41.

14) Seccia A, Salgarello M, Farallo E, et al. Combined radiological and surgical treatment of arteriovenous malformations of the head and neck. Ann Plast Surg 1999; 43: 359-66.