İlerleyici karaciğer hastalığı ve takibinde gelişen karaciğer sirozu ciddi ve öldürücü bir hastalıktır. Prognozun saptanmasında etiyoloji, alkol alınması, teşhis ve tedavi zamanı ve tedavi şekli önemli rol oynamaktadır. Anamnez ve fizik muayenede ilerleyici hastalık düşünülen hastalarda laboratuvar bulguları tanıyı desteklemektedir. Hipersplenizmli hastalarda anemi, lökopeni ve trombositopeni önemli bulgulardandır. Karaciğerin sentez fonksiyonlarını yansıtan serum proteinleri ve protrombin zamanı da klinikte kullanılan önemli parametrelerdendir. Serum aminotransferaz yükselmeleri histolojik aktivite göstergesi olarak değerlendirilebilir. Serum bilirubinlerinin artması ise ilerlemiş karaciğer hastalığının bir indeksi ve kötü prognoz bulgusu olarak kabul edilir
14. Bu çalışmada kronik hepatit B hastalarımızda serum GGT düzeylerinin yüksek fibrozis skoru olan grupta düşük fibrozis skoruna göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu görülmüştür. Ayrıca serum GGT düzeyleri ile histopatolojik inceleme sonuçlarındaki fibrozis skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı ve pozitif yönlü bir korelasyon saptanmıştır.
Kronik hepatiti olan hastalarda karaciğer hasarının derecesini göstermek amacıyla bazı noninvazif tetkikler üzerinde çalışmalar devam etmektedir. Geleneksel olarak kullanılan AST/ALT oranı uzun yıllar boyunca karaciğer fibrozunun takibinde klinisyenlere yol göstermiştir 15. Karaciğer fibrozunu tahmin etmede kullanılan yeni biyokimyasal yönyöntemler arasında ‘AST/platelet ratio index'i (APRI) duyarlılığı yüksek bir yöntem olarak dikkati çekmiştir 16. APRI karaciğer hastalarında uygulaması kolay, basit olan ve ucuz bir fibroz değerlendirme yöntemidir. Günümüzde APRI duyarlılığının AST/ALT düzeyinden daha yüksek duyarlılıkla karaciğer fibrozu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir 16. GGT ise karaciğerde duktal ve kanaliküler hücrelerde bulunan bir membran enzimidir. Hücrelerde başlıca antioksidan molekül olan glutatyonun hücre dışı metabolizması GGT ile kontrol edilir. GGT artışı birçok karaciğer hastalığında görülmektedir. Viral hepatitlerde ise serum GGT düzeyi kendi başına fibrozla ilişkili olabileceği düşünülen bir parametredir. Serum GGT düzeyleri yüksek olan hastalarda interferon ile yapılan tedavilerin başarı düzeyleri düşük olduğu, bunun ise ilerlemiş fibroza bağlı olduğu saptanmıştır 17, 18. Bu yüzden viral hepatit hastalarının fibroz derecesini tahmin etmede serum GGT düzeylerinin önemli bir parametre olabileceği düşünülmektedir 19.
Kronik hepatiti olan hastalarda karaciğer fibrozu göstergesi olabilecek testler veya yöntemler daha çok kronik hepatit C hastalarında ve karaciğer yağlanmasında çalışılmıştır 18. Kronik hepatit B ile yapılan çalışma sayısı son derece kısıtlıdır. HBeAg negatif hepatit B hastalarında yapılan bir çalışmada APRI skorunun karaciğer fibroz ve sirozu ile yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir 20. Başka bir çalışmada HbeAg pozitif kronik hepatit B hastalarında fibrozu tahmin etmede faydalı olabilecek bir yöntem olarak a2-macroglobulin, yaş, GGT ve hyaluronic asid kombinasyonu kullanılmıştır 21. Bizim çalışmamızda değerlendirilen ana parametre olan serum GGT düzeyinin karaciğer biyopsisinde yüksek fibrozu olan kronik HBV tanılı hastalarda yüksek olması ve yapılan korelasyon analizinde serum GGT düzeyi ile karaciğer fibrozu arasında pozitif bir ilişkili bulunması bu bulguları destekler niteliktedir. Ayrıca yaş, ALT, AST, trombosit sayısı ve albumin değerleri de karaciğer fibrozu ile ilişkili görünmektedir.
Kronik viral hepatitlerde günümüzde, karaciğer biyopsisi histolojik aktivitenin ve fibroz düzeyinin tespit edilmesi için standart olarak kullanılmaktadır. Ancak hızla gelişen teknoloji ile kronik viral hepatitlerde tanı ve tedavi olasılıklarının artması hatta transplantasyon sonrası da bunlara ihtiyaç duyulması noninvazif testlerin araştırılmasını gerektirmektedir. Henüz hiçbirinin biyopsiye üstünlüğü kesinleşmemekle birlikte gelişmiş ülkelerde deneysel modellerin yanısıra kronik viral ve alkolik hepatitli olgularda yapılan klinik çalışmalarda serumdaki birçok olası fibröz belirteçlerin değerliliği araştırılmaktadır. Perkütan iğne biyopsisi ile kronik hepatit B tanısı alan olgularda karaciğerdeki fibrozis belirteci olabilecek olası serum değerlerinin ne oranda değiştiğini ve fibrozisi yansıttığını ve fibrozisin klasik biyokimyasal karaciğer testleri ile ilişkisini ortaya koymak kolay değildir. Çalışma sonuçlarımıza bakarak serum GGT düzeyinin karaciğer biyopsisinde yüksek fibrozu olan hastalarda arttığı ve serum GGT düzeyi ile karaciğer fibrozu arasında önemli bir ilişkili olduğu ileri sürülebilir.
Bizim çalışmamıza benzer bulguları olan ve kronik Hepatit B'li 276 olguyu kapsayan daha önceki bir çalışmada hafif fibrozisli hasta grubunda; yaş ortalaması, şiddetli fibrozisi olan grubuna göre daha genç bulunmuştur. Şiddetli fibrozisi olanlarda trombosit sayısı ve albumin düzeyi düşük, HBV DNA ve ALP düzeyi anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Kronik hepatit B'li HbeAg negatif olgularda serum ALT düzeylerinin, nekroinflamasyonun ve fibrozisin şiddetli olduğu olgularda beklendiği oranda yüksek bulunmadığından, fibrozisi göstermekte anlamlı olmadığı bildirilmiştir. Bunun yanısıra aynı çalışmada HbeAg pozitif hastalarda ise trombositopeni ve ALT yüksekliği, şiddetli nekroinflamasyonu göstermede anlamlı bulunmuştur 22. Yapılan diğer bazı çalışmalarda kronik hepatitli olgularda viral yük ile (HBV DNA, HCV RNA) nekroinflamasyon ve fibrozis gelişimi de irdelenmiştir ve farklı sonuçlar bulunmuştur. Çalışmamızda olguların viral yük değerleri ile fibrozis derecesi karşılaştırıldığında; ileri derecede fibrozis ile viral yük arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0.05). Benzer olarak Lu ve ark.'nın, 200 viral hepatitli hastada yaptığı çalışmada viral yük ile inflamatuvar aktivite ve fibrozis derecesi ile arasında korelasyon saptanmamıştır 23. Bununla birlikte viral yükün fibrozis ile ilişkili olduğunu ileri süren araştırmacılar da bulunmaktadır 22. Çalışmamızda ayrıca fibrozisi düşük olan olgular ile yüksek evrede fibrozisi olan olgular arasında platelet düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur (p=0.04). Bizim bulgularımıza benzer şekilde Lacobellis ve ark.'ları, 1143 kronik HCV'li hastada platelet düzeyi eşik değerini <140.000/mm³ olarak değerlendirdiklerinde sirozu göstermede duyarlılığı yüksek bulmuşlardır 24. Alkalen fosfatazın klasik olarak, safra yolu hastalıklarında anlamlı, kronik karaciğer hastalıklarında ise nonspesifik arttığı bilinmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda ALP yüksekliğinin karaciğerdeki nekroinflamasyon ve fibrozisle ilişkili olabileceği ileri sürülmektedir 25. Bizim çalışmamızda ALP düzeyi, düşük evre ile yüksek evre fibroz gruplarında farklı bulunmamıştır (p>0.05). Öte yandan, hepatobilier sistem hastalıklarında alkalen fosfatazla benzer özellikler gösteren GGT düzeyi ise ileri derecede fibrozisi olan olgularda, fibrozis olmayan veya hafif olan olgulardan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0.002).
Sonuç olarak, günümüzde ileri evre karaciğer fibrozunu gösterebileceği düşünülen ve kolayca tekrarlanabilen biyokimyasal testlere ihtiyaç giderek artmaktadır. Yeni testlerin ortaya konulabilmesi için geriye dönük yapılan karaciğer biyopsileri ile biyokimyasal bulguların karşılaştırıldığı çalışmalar yol gösterici olmaktadır. Bizim çalışmamıza göre kronik hepatit B hastalarında serum GGT düzeyinin artması ilerlemiş yaş, yüksek AST, yüksek ALT, düşük alb düzeyi ve yüksek fibrozis ile birliktelik göstermektedir. Bu nedenle kronik viral hepatit B tanısı olan hastalarda yüksek serum GGT düzeyi ileri evre fibrozisin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir.
)
)
)