Fasiyal sinir bifurkasyonunu taklit eden yüksek kalibrasyonlu SMA parotis cerrahisi sırasında sıklıkla tespit edilen ve dikkat edilmesi gereken bir varyasyondur. Bunun yanında bu çalışmada kafa tabanına girişte SMA ve fasiyal sinir arasında anatomik olarak stilomastoid foramen bölgesinde görülmesi beklenen yakın komşuluk fasiyal sinirin temporofasiyal dalından itibaren tespit edildiğinden ender bir anomali olduğu düşüncesiyle sunulmuştur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Yüksek kalibrasyonlu SMA'in fasiyal sinir dallanma paternini taklit ettiği sıklıkla gözlenen anatomik varyasyon izlenmekte.

Sağ parotis lojunda 3x4cm'lik kitle nedeniyle kliniğimize başvuran 64 yaşındaki ikinci olgunun yapılan tetkikleri sonucunda Warthin tümörü saptanmış olup hastaya sağ parsiyel süperfisiyal parotidektomi yapıldı. Fasiyal sinir için tragal kartilaj, mastoid çıkıntı, timpanomastoid sütür ve digastrik kas posterior karnı yol gösterici anatomik işaret noktaları olarak kullanıldı. Timpanomastoid sütür hattına ulaşıldığında yüksek kalibrasyonlu SMA görüldü ve titiz bir şekilde fasiyal sinire kadar olan bölümü disseke edildi. Fasiyal sinir arterin yaklaşık 5mm mediyalinde ve inferiorunda bulundu. Arter ve fasiyal sinir arasında, makroskopik olarak fasiyal sinir dublikasyonunu düşündüren anatomik ilişki tespit edildi (Resim 2). Temporofasiyal dal distale doğru disseke edildi ve parotis dokusu fasiyal sinirden uzaklaştırıldı. Cerrahi disseksiyon canlı dokuda ve benign bir patolojide uygulandığından fasiyal paralizi riskine karşı, SMA'in sinirle ilişkili olası mediyal uzantısı disseke edilmedi. SMA, sinirin lateralinden 3-0 ipek sütür materyali ile iki ayrı noktada bağlandı. Operasyona fasiyal sinirin kitle ile komşu periferik dallarının disseksiyonuyla devam edildi. Kitle parotis dokusu ile birlikte total olarak eksize edildi. Olgumuzda postoperatif dönemde komplikasyon gelişmedi. Histopatolojik tanı Warthin tümörü şeklinde doğrulanırken iki yıllık takipte nüks izlenmedi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Stilomastoid arter ve fasiyal sinir temporofasiyal dalı arasında, fasiyal sinir dublikasyonunu düşündüren anatomik ilişki görülmekte.

Stilomastoid arterin varyasyonları genellikle ayrıldığı damardan kaynaklanmaktadır. Kadavra çalışmalarında SMA %70 oranında posterior aurikular arterden, %20 oranında oksipital arterden, %10 oranında ise eksternal karotis arterden ayrıldığı görülmüştür.³ SMA %63 oranında fasiyal sinirin mediyalinden, %37 oranında ise ana trunkusun lateralinden geçer ³. Canlı dokuda yapılan klinik çalışmalarda ise, farklı disseksiyon yöntemleri ve vücut pozisyonları kullanıldığından, sinir SMA'in inferomediyaline yakın komuşuluk göstermektedir ². SMA %20 oranında hipoplazik veya çok ince bir dal şeklinde bulunabilir. Vakaların %56'sında ise yüksek kalibrasyonlu SMA tespit edilmektedir. Yüksek kalibrasyonlu SMA fasiyal sinir dallanma şeklini taklit edebilir ve yakın komuşuluk nedeniyle bu iki anatomik yapı birbirine karıştırılabilir.^2,3 Birinci olguda tespit edilen SMA benzer anatomik özellikleri nedeniyle literatürle uyumludur ve fasiyal sinir ve SMA arasında bilinen anatomik komşuluğu desteklemektedir.

İkinci olgumuzda görülen SMA ve fasiyal sinir arasında stilomastoid foramen dışında bu derece yakın temas bilgimiz dahilinde ilk kez sunulmuştur. Damarın embriyolojik gelişim sırasında sinirleri perfore etmesi pek mümkün görünmemektedir ⁴. Olguda sinirin arter tarafından perfore edildiğini kesin olarak gösteren histopatolojik kesit imkanı bulunmamaktadır. Bunun yanında operasyon sırasında damarın sinirden sonraki olası mediyal uzantısı, fasiyal paralizi riski nedeniyle ortaya konmamıştır. Makroskopik görünüme bakarak temporofasiyal sinir dalının dublikasyonunu konuşmak bilimsel olarak doğru değildir. Olgumuzda, fasiyal kanalı paylaşan bu iki oluşumun stilomastoid foramenden önce birleşerek damarın sinir etrafında mikroskopik anastamozlar yaptığı düşünülmüştür. Ancak bu ön tanının da histopatolojik kesit imkanı veren kadavra çalışmasıyla desteklenmesi gerekmektedir.

Sonuç olarak SMA'in bilinen anatomik varyasyonları yanında nadir görülen anomalileri de bulunabilmektedir. Bu nedenle SMA ve fasiyal sinir arasında stilomastoid foramen ve fasiyal kanalda bilinen anatomik yakınlığın stilomastoid foramenden önce de başlayabileceği, güvenilir bir parotis cerrahisi için yüksek kalibrasyonlu SMA'in disseke edilmesi ve fasiyal sinir ile olan anatomik ilişkisinin belirlenmesi gerektiği söylenebilir.

1) de Ru JA, van Benthem PP, Bleys RL, Lubsen H, Hordijk GJ. Landmarks for parotid gland surgery. J Laryngol Otol 2001; 115: 122-125.

2) Upile T, Jeries W, Nouraei SA, et al. The stylomastoid artery as an anatomical landmark to the facial nerve during parotid surgery: a clinico-anatomic study. World J Surg Oncol 2009; 7: 71.

3) Moreau S, Bourdon N, Salame E, Goullet de Rugy M, Babin E, Valdazo A, Delmas P. Facial nerve: vascular-related anatomy at the stylomastoid foramen. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 849-852.

4) Cömert E, Ulu Ş, Turanlı M, Keskinöz İ, Cömert A. İnternal jugular venin dublikasyon anomalisi. Acta Oncol Turcica 2004; 37: 14-16.