Gereç ve Yöntemler: Çalışmamız Şubat 2005 Şubat 2007 tarihleri arasında frontal askı cerrahisi uygulanan ptozisli 20 hastanın 24 göz kapağını içermektedir. Ameliyat sonrasında kapak konturları düzgün olan ve tam düzelme sağlanan olgular ile 1mm altında rezidüel ptozisi olanlar başarılı olarak değerlendirildi.

Bulgular: Çalışma kapsamına alınan 20 hastadan 16'sında konjenital ptozis, 3'ünde envolusyonel ptozis, 1'inde 3.sinir felcine bağlı ptozis mevcuttu. Olguların 4'ü (%20) kadın, 16'sı (%80) erkek idi. Yaşları 5 ile 70 arasında değişiyordu. Yaş ortalaması 13,1±8,2 idi. 10 göze politetrafloroetilen materyal, 14 göze silikon çubuk materyal ile askı cerrahisi uygulandı. Hastaların ortalama takip süreleri 7,9 ay (2-36 ay) olarak ölçüldü. Bu süre içerisinde 5 hastanın 7 göz kapağında postoperatif komplikasyonlar nedeniyle ikinci cerrahi operasyon yapıldı. Bunların 3'ünde silikon çubuk kullanılmıştı ve az düzelme mevcuttu, diğer 4 hastada ise doku erozyonları ve sütür materyaline karşı aşırı inflamasyon gelişti. Bu hastalardan 3'ünde silikon çubuk, birinde ise politetrafloroetilen materyal kullanıldı. İkinci cerrahi operasyon sonucunda bütün olgularda ptozisde düzelme gözlemlendi.

Sonuç: Ptozisli olgularda frontal askı cerrahisinde, politetrafloroetilen askı materyali ile silikon askı materyali karşılaştırıldığında; politetrafloroetilen askı materyalinin daha az doku erozyonu, inflamatuar yanıt ve granülom oluşturması nedeniyle, postoperatif komplikasyonlarının daha az olduğu tespit edildi.

Bu çalışmada; kliniğimizde frontal askı cerrahisi uygulanan hastalarda, askı materyali olarak kullanılan silikon rod ve politetrafloroetilen materyali postoperatif komplikasyonlar ve rekürrens açısından araştırmayı amaçladık.

Frontal askı materyali olarak silikon çubuk ve politetrafloroetilen kullanıldı. Erişkin hastalarda ve sistemik hastalık nedeniyle genel anesteziyi tolere edemeyenlerde lokal anestezi altında, çocuklarda ise genel anestezi altında askı cerrahisi uygulandı. Lokal anestezik olarak 1:100000 epinefrin içeren %2'lik lidokain uygulandı.

Cerrahi teknik olarak Crawford tekniği kullanıldı. Crawford tekniğinde; Üst göz kapağında, kirpikli kenarın 2-3 mm yukarısından tars ön yüzeyine ulaşan 3 adet horizontal insizyon yapıldı. Bu insizyonlar yaklaşık 5 mm uzunluğunda, santralde pupilla hizasında, nazal ve temporalde ise santral insizyon ile kantuslara eşit uzaklıktaydı. Diğer iki insizyon kaşın üst kenarı hizasında medial ve lateraldeydi. Bu insizyonların nazal ve temporal kapak insizyonlarından geçen vertikal hat üzerinde yerleşmesine özen gösterildi. Alın insizyonu kaşın yaklaşık 1.5 cm yukarısında ve kaş üzerindeki iki insizyonu ortalayan düzlemde yapıldı. Bu insizyonlardan geçirilen askı materyalleri kaş üzerinde ve alındaki insizyonlarda birbirine bağlanarak kapak düzeyi ayarlandı. Tüm insizyonlar 6/0 vikril sütür ile kapatıldı.

Tüm ameliyatlardan sonra hastalara antibiyotikli pomad günde 3 kez ve antibiyotikli damla günde 4 kez, göz kapağına hidrokortizon asetat pomad günde 2 kez 10 gün süreyle uygulandı.

Çalışma kapsamındaki 10 göz kapağına politetrafloroetilen materyal yardımı ile askı cerrahisi diğer 14 göz kapağına ise silikon çubuk yardımı ile askı cerrahisi uygulandı. Hastalardan 5'inde daha önce ptozis nedeniyle farklı cerrahi teknikler uygulanmıştı ve bu hastalara revizyon cerrahisi askı cerrahisi şeklinde uygulandı. Bu hastalardan ikisinin bilateral gözüne revizyon cerrahisine gerek duyuldu. Yeniden cerrahiye maruz kalan 7 göz kapağında birinci cerrahiden sonra farklı komplikasyonlar görülmüştü.

Nüks ptozis ve az düzelme, 3 göz kapağında (%12,5) gözlemlendi ve hepsinde silikon çubuk ile askı cerrahisi yapılmıştı. Doku erozyonu, 4 göz kapağında görüldü. Üçü silikon çubuk (%12,5) ile askı cerrahisi yapılan ve biri (%4,15) ise politetrafloroetilen materyal ile askı cerrahisi yapılan hastalardı. Sütür materyaline karşı gelişen aşırı inflamasyon, doku erozyonuda görülen silikon çubuk kullanılan 3 hastada (%12,5) gözlemlendi. Enfeksiyon, silikon çubuk uygulanan 2 göz kapağında (%8,3) gözlemlendi. Bu hastalarda silikon çubuk materyale karşı aşırı inflamasyon da mevcuttu. Granülom oluşumu, 2 göz kapağında görüldü. Bunlarda askı cerrahi materyali olarak, birinde politetrofloroetilen (%4,15) ve birinde ise silikon çubuk (%4,15) kullanılmıştı. Lagoftalmus ve kapak retraksiyonu, politetrafloroetilen askı materyali kullanılan bir hastada (%4,15) izlendi. İkinci cerrahiyi geçirdikten sonra hastalarda benzer komplikasyonlar izlenmedi. Hastalarda kozmetik ve fonksiyonel sıkıntılar görülmedi.

Frontal asma ameliyatında otojen fasia lata kullanımı en güvenilir tetkik gibi görünse de otojen fasia latanın, bacakta ilave bir cerrahi işlemi, genel anestezi gerektirmesi, bacağın birçok oftalmik cerrah için alışılmadık bir lokalizasyon olması, fasia latanın 3 yaş altı çocuklarda yeterli büyüklüğe ulaşmamış olması, bu metodun dezavantajlarını oluşturmaktadır. Bununla birlikte günümüzde sentetik materyallere erişim kolaylığı ve enfeksiyöz hastalık bulaştırma riskinin az olması nedeniyle sentetik materyal kullanımı fazladır.

Frontal askılamada kullanılan silikon çubuk kolay bulunabilen, hazır olarak satın alınabilmesi, alın bölgesine yapılan basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar ayarlanabilmesine izin vermesi, istenmediği takdirde etraf dokulara entegre olmadığı için kolaylıkla çıkarılabilmesi nedeniyle özellikle 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmektedir. Yüksek elastikiyete sahip silikon çubuklarla yapılan frontal adeleye askılama cerrahisi ile başarılı bir kapak seviyesi elde edilirken, olgular kapaklarını kolaylıkla kapatabilmekte ve korneada açıkta kalma riski, esnekliği bulunmayan fasya lata ve politetrafloroetilene göre daha az olmaktadır. Ayrıca Kronik Progresif Oftalmoplejili olgularda, progresyon gösteren ptozis miktarına göre silikon çubuğun gerginliği rahatlıkla tekrar ayarlanmaktadır. Silikon ile yapılan çalışmalar az olmakla birlikte, özellikle kronik progresif eksternal oftalmopleji (KPEO), III. sinir felci, myastenia gravis, doğumsal ekstraoküler fibrozis sendromu, zayıf Bell fenomeni ve 3 yaşın altındaki olgularda tercih edilmiş ve tatminkar sonuçlar bildirilmiştir^8,9. Ancak bu materyal ile yapılan çalışmalarda Carter ve ark. %0-31,8 arasında nüks ptozis olduğunu^10, %4-5 oranında silikon çubuğun açığa çıkmasını ve buna bağlı doku erozyonu olduğunu bildirmiştir. Yine Ünal ve ark.¹¹ silikon çubuk ile askılama uyguladıkları gözlerin %61,9'unda başarılı, %14,3'ünde tatminkâr sonuç elde ederken %23,8'inde nüks ptozis izlediklerini rapor etmişlerdir. Kliniğimizde de silikon çubuk kullanılan 3 olguda (%12,5) nüks ptozis ve az düzelme gözlemlenmiştir. Bunu silikonun elastik olmasına, çevre dokularla bütünleşmemiş olmasına ve bu nedenle uzun dönemde gevşemesine bağlı olduğunu düşündük.

Son zamanlarda biyolojik uyumluluğu daha fazla olan, politetrafloroetilen şeritlerinin askı materyali olarak kullanılması artmıştır. Çiftçi ve ark. yaptıkları bir çalışmada politetrafloroetilen çubukları kullanmışlar, bu materyalin biyolojik uyumu sayesinde frontal kas ile tars arasında direkt ilişki sağladığını, kozmetik ve fonksiyonel olarak erişkinlerde başarılı sonuçlar alınabileceğini bildirmişlerdir⁶. Ancak Wasserman ve ark. politetrafloroetilen kullandıkları olgularda enfeksiyon ve granülom oluşma oranını diğer askı materyallerinden 4 kat fazla bulmuşlardır. Bunun nedeni tam olarak belirtilmemiş olmasına rağmen, bunu materyalin çok gözenekli bir yapıya sahip olması ve neticede bakterilerin sekestrasyonuna ve proliferasyonuna bağlamışlardır. Bu nedenle politetrafloroetilen kullanılarak yapılan ameliyatlarda bütün insizyonların sütür ile kapatılması gerektiğini bildirmişlerdir^3,11. Kliniğimizde yapılan olgular incelendiğinde, yapılan askı cerrahilerinden politetrafloroetilen materyal kullanılanlardan sadece birinde (%4,15) granülom oluşumu gözlemlenmiş olup, enfeksiyon oluşumu hiç gözlemlenmemiştir. Granülom oluşumu daha önceki çalışmalarda da gösterildiği gibi politetrafloroetilen materyalin inert olması ve materyalin dışarı çıkma olasılığının yüksek olmasına bağlandı. Yine bir gözde (%4,15) lagoftalmus görülmüştür. Bu da materyalin inert olması ve elastikiyetinin silikon çubuğa göre daha az olmasına bağlanmıştır. Kliniğimizdeki politetrafloroetilen kullanılan hiçbir hasta da enfeksiyon gözlemlenmemiş olmasını tüm insizyonların, cilt ve cilt altı dokuların ayrı ayrı ve tek tek sütüre edilmesine bağladık.

Ben Simon ve ark. 99 erişkin ve çocuk hasta üzerinde yaptıkları çalışmada otojenik ve allogenik farklı sütür materyalleri kullanılmış olup; ptozis rekürrensi insidansı politetrafloroetilen kullanılan hastalarda %15 ile en az oranda bulunmuştur¹². Kliniğimizde politetrafloroetilen ile askı cerrahisi yapılan hiçbir hastada rekürrens veya az düzelme saptanmadı. Ayrıca son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda frontal askı cerrahisinde politetrafloroetilen materyalin cerrahi başarısı ve dokuya uyumluluğu fasia lata kadar başarılı ve güvenilir olarak gösterilmiştir^13,14.

Kliniğimizde frontal askı cerrahisi uygulanan hastalar ve sonuçlarını incelediğimizde politetrafloroetilen materyalin silikon materyale göre daha az nüks ptozis, doku erozyonu, granülom, enfeksiyon ve daha az inflamatuar yanıt oluşturduğunu gördük. Burada politetrafloroetilenin dokuya kolay entegre olması, fibroblastik içe büyüme özelliği ile sağlamasına bağladık. Silikon çubuğa göre daha az inflamatuar yanıt oluşturması ise inert, kolay sütüre edilebilir ve doku entegrasyonunun iyi olması ile açıklanabilir. Silikon çubuk ise elastik oluşu, basit bir girişimle kapak seviyesinin tekrar ayarlanabilmesine izin vermesi, istenmediği takdirde kolaylıkla çıkarılabilmesi nedeniyle özellikle 3 yaş ve altındaki hasta gruplarında başarılı sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle seçilmiş hasta gruplarında tercih edilebilir.

Çalışmamız gösteriyor ki: politetrafloroetilen materyal, silikon çubuğa göre dokuya entegrasyonu daha yüksek olmakla birlikte, daha az enfeksiyon, daha az inflamasyon ve daha az rekürrens göstermektedir. Ancak sonuçların genellenebilmesi için, bu konuda daha fazla uzun dönem sonuçlarının incelendiği çalışmalara ihtiyaç vardır.

1) Katowitz JA. Frontalis suspension in congenital ptosis using a polyfilament, cable-type suture. Arch Ophtalmol 1979; 97: 1659-1663.

2) Elder MJ. Mersilene mesh and fascia lata in brow suspension. Ophthalmic Surgery 1993; 24: 105-108.

3) Wasserman BN, Sprunger DT, Helveston EM. Comparison of materials used in frontalis suspension. Arch Ophthalmol 2001; 119: 687-691.

4) Metha P, Patel P, Olver JM. Management of polyester mesh chronic eyelid complications: a systematic approach. Eye 2004; 18: 640-642.

5) Leibovitch I, Leibovitch L, Dray JP. Long-term results of frontalis suspension using autogenous fascia lata for congenital ptosis in children under 3 years of age. Am J Ophthalmol 2003; 136: 866-871.

6) Çiftçi F, Sönmez M, Karadayı K, Doğu B, Örge Y. Frontal askı cerrahisinde silikon çubuk ve ePTFE materyallerinin etkilerinin değerlendirilmesi. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2001; 31: 505-512.

7) Ugurbaş SH, Zilelioğlu G. Frontal askı cerrahisinde yeni bir askı materyali: Palmaris longus tendonu. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2000; 30: 26-30.

8) Bernardini FP, Conciliis C, Devoto MH. Frontalis suspension sling using a silicone rod in patient affected myogenic blepharoptosis. Orbit 2002; 21: 195-198.

9) Green JP, Wojno T. Removal of an infected silicone rod frontalis sling without recurrence of ptosis. Ophthal Plast Reconstr Surg 1997; 13: 285-286.

10) Carter SR, Meecham WJ, Stuart SR. Slicone frontalis slings for the correction of blepharoptosis: indications and efficacy. Ophtalmology 1996; 103: 623-630.

11) Ünal M, Bozan E, Konuk O ve ark. Frontal Askılama Materyalinin Seçimi On Yıllık Deneyimlerimiz. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2005; 35: 271-279.

12) Ben Simon GJ, Macedo AA, Schwarcz RM at all. Frontalis suspension for upper eyelid ptosis: evaluation of different surgical designs and suture material. Am J Ophthalmol 2005; 140: 877-885.

13) Steinkogler FJ, Kuchar A, Huber E at all. Gore-Tex soft-tissue patch frontalis suspension technique in congenital ptosis and in blepharophimosis-ptosis syndrome. Plast Reconstr Surg 1993; 92: 1057-1060.

14) Bajaj MS, Sastry SS, Ghose S at all. Evaluation of polytetrafluoroethylene suture for frontalis suspension as compared with polybutylate-coated braided polyester. Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 415-419.