Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza 16 aktif akciğer, 26 latent TB'li olgu ve 21 sağlıklı kontrol olgu alındı. Aktif akciğer TB'li olgularda tedavi başlanmadan önce olmak üzere tüm olgularda önce QFT- GIT için kan alındı daha sonra TDT'leri uygulandı.

Bulgular: QFT-GIT testi aktif TB hastalarının 12'sinde (%75.0), latent TB olgularının 15'inde (%65.2) pozitif iken, kontrol grubunda 3 (%14.3) olguda pozitif sonuç elde edildi. Ortalama QFT-GIT testi düzeyleri hem aktif hem de latent TB olgularında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeylerde yüksekti (sırasıyla p=0.003, p=0.005). QFT-GIT testinin duyarlılığı ve özgüllüğü aktif akciğer TB'nin saptanmasında %75 ile %85.7, latent TB'nin saptanmasında %65.2 ile %85.7 olarak saptandı. Aktif akciğer ve latent TB'li olgular değerlendirildiğinde ise testin duyarlılığı %75, özgüllüğü %34.8 olarak bulundu. Ortalama TDT endürasyon çapı latent TB'li olgularda aktif akciğer TB'ye göre (p=0.001) ve aktif akciğer TB'li olgularda kontrol grubuna göre (p=0.001) istatiksel olarak yüksek saptandı. QFT-GIT testi ile TDT arasında pozitif korelasyon saptandı.

Sonuç: Latent TB infeksiyonu ve aktif TB'lu hastaların saptanmasında, TDT ile karşılaştırıldığında QFT-GIT'in tanıda katkısının olabileceği düşünülse de; testin aktif hastalık ve latent infeksiyon ayırımında özgüllüğü düşmektedir. QFT-GIT ile TDT arasında pozitif korelasyon saptanmış olması ve QFT-GIT'in maliyetinin yüksek olması ise ülkemiz şartlarında dikkate alınmalıdır.

TB hastalığının tanısında iki temel yaklaşım vardır. Bunlardan birincisi direkt yaklaşım olup mikobakteri veya ürünlerinin tespit edilmesi, ikincisi ise indirekt yaklaşımla TB'a karşı konakta gelişen hümoral ve hücresel immün yanıtların tespit edilmesidir^2,3.

İndirekt yaklaşım metodlarından tüberkülin deri testinde (TDT) TB basilinin saflaştırılmış protein türevi (PPD), M. Tuberculosis, M. Bovis, Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) suşu ve pek çok tüberküloz dışı mikobakterilerce [nontuberküloz mikobakteri (NTM)] paylaşılan kaba bir antijen karışımı kullanılır. TDT, latent olarak infekte kişilerde aktif hastalık riskini öngörebilmesi nedeniyle, bugün için hala önemini korumaktadır. Ancak, TDT klinik tanıda birçok yönden kısıtlı bir öneme sahiptir. TDT, PPD ile uygulanmaktadır. Bu nedenle BCG aşısı da sonucu etkilemektedir. Ayrıca aktif TB'u olduğu halde, ileri yaş, aşı, kilo kaybı, yaygın hastalık durumlarında negatif sonuçlar görülebilmektedir^4,5.

TB ile infekte kişilerin daha önce TB antijeni ile sensitize olmuş T-hücreleri mikobakteriyel antijen ile yeniden karşılaştığında interferon gamma (IFN-γ) üretirler. Daha önceleri kullanılan PPD'nin yerine M. Tuberculosis için daha spesifik olan [early secreted antigen target-6 (ESAT-6), culture filtrate protein-10 (CFP-10), TB7.7 antijenleri], M. Tuberculosis ve patojen M. Bovis'te bulunan; BCG ve birçok NTM'de bulunmayan (M. Kansasii, M. Szulgai ve M. Marinum hariç) antijenlerinin bulunduğu in vitro testler kullanıma girmiştir. BCG ve NTM'lerde bulunmayan M. Tuberculosis genomunun region of difference-1 (RD-1) bölgesindeki genler tarafından kodlanırlar. Son 10 yılda Thücrelerinden salınan IFN-γ esasına dayanan dört ticari in vitro test içerisinde en son Quantiferon TB-Gold-In tube (QFT-GIT) metodu geliştirilmiştir. Bu serolojik testlerin TB infeksiyonunu saptamada TDT'ne oranla BCG ve birçok NTM ile etkilenmeden daha spesifik sonuç verdiği konusunda çalışmalar vardır^2,4.

Bu çalışmada aktif akciğer ve latent TB'u olan hastalarda QFT-GIT testi ve TDT'nin tanısal değerinin araştırılması ve bu iki testin etkinliğinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Çalışma sırasında immün yetmezliği veya malnütrisyonu olan olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmaya alınan tüm bireylerin yaşı, cinsiyeti, hastane dışı TB temas öyküsü, BCG skar sayıları ve daha önce yaptırılmış TDT'i sorgulanarak anket formuna kaydedildi. Rutin akciğer grafileri çektirildi, daha sonra fizik muayenelerini içeren klinik değerlendirmeleri tamamlandı. Çalışmaya alınan tüm olgular çalışma hakkında bilgilendirilerek yazılı onayları alındı.

Grup I (aktif akciğer TB'lu olgular, n=16); Aktif akciğer TB tanısı klinik ve radyolojik bulgular eşliğinde en az bir balgam örneğinde aside rezistan bakteri (ARB) pozitifliğine göre konuldu. Balgam ARB'si pozitif olan olguların tümünün balgam ARB kültür sonuçları da pozitifti. ARB boyanması Ziehl-Nielsen ile yapıldı, TB tedavisi başlanmadan önce bu olgulardan QFT-GIT testi için kan örnekleri alındı ve daha sonra TDT uygulandı.

Hastalık bulgusu olmayan, fizik muayeneleri normal olan 50 olgudan önce QFT-GIT için kanları alındı sonra TDT'leri yapılarak TDT sonuçları ≥15 mm olan 26 olgu Grup II'ye, TDT<15 mm olan 21 olgu ise Grup III'e dahil edildi. QFT-GIT testi yapılan 3 olgu TDT sonuçlarını okutmaya gelmemeleri üzerine çalışmadan çıkarıldı.

Grup II (latent TB'lu olgular, n=26); Latent TB infeksiyonu olan, hastalık bulgusu olmayan, fizik muayeneleri normal olan olgulardan oluşturuldu.

Grup III (sağlıklı kontrol, n=21); TDT'i negatif olan aktif ve latent TB'lu olgulara uygun yaş grubunda, herhangi bir hastalığı olmayan, fizik muayenesi normal olan gönüllülerden oluşturuldu.

Tüberkülin Deri Testi Uygulanması
Sol ön kol volar yüzüne Montoux yöntemi ile 0.1 ml 5 TU RT TWEEN 80 içeren Tüberkülin solüsyonu intradermal olarak 24 numara iğneyle uygulandıktan 48-72 saat sonra transvers endürasyon çapı hem palpasyon ile hem de ‘ball point' kalem yöntemi ile ölçüldü⁶. TDT negatif olanlara ilk testten en az bir hafta sonra Booster fenomeni nedeni ile TDT tekrarlandı ve ikinci yapılan cilt testleri değerlendirilmeye alındı. Her iki test de aynı doktor tarafından yapıldı ve değerlendirildi.

Quantiferon-TB Gold In-Tube testinin uygulanması
Bu test için QuantiFERON-TB Gold (In-Tube Method) (Cellestis Limited, Australia) kiti kullanıldı ve testte Nil kontrol tüpleri, TB spesifik antijen tüpleri (antijen olarak ESAT 6, CFP 10, TB7.7) ve QTF TB kan alma tüpleri (Mitojen Kontrol) kullanılarak kanlar alındı.

Çalışmaya katılan kişilerden her üç tüpe 1'er ml kan alındı. Tüpler 8-10 kez ters çevrilerek karıştırıldı (Bu şekilde tüplerin iç yüzeylerinin tamamen kan ile kaplanması sağlandı) ve 37°C'de etüvde 16-24 saat dik olarak inkübe edildi. İnkübasyondan sonra tüpler 2000-3000 RCF'de 15 dakika santrifüj edilerek plazmanın (jel tabakası ile) hücrelerden tamamen ayrılması sağlandı. Steril ependorf tüplerden ayrılan plazmalar -80°C'de çalışılıncaya kadar saklandı.

ELISA kit içeriğinde yer alan konjugat hariç diğer antihuman IFN murine monoklonal antikorla kaplı mikroplaklar, IFN-γ standardı, green dilüent, yıkama tamponu, enzim substrat ve stop solüsyonu çalışmaya başlanmadan 1 saat önce oda ısısına gelmesi sağlandı.

Standart etiketinde belirtilen miktardaki distile su ile sulandırıldı ve sulandırılan standart prospektüste belirtildiği şekilde green diluent ile sulandırılarak 4 farklı IFN-γ konsantrasyonu elde edildi. Konjugat, 0.3 ml distile su ile sulandırıldı. Prospektüste yer alan şemaya göre çalışma solüsyonu hazırlandı (Konjugat x 100 Kons + Green Dil). Taze hazırlanan konjugat çalışma solüsyonu tüm kuyucuklara 50 μl olacak şekilde pipetlendi. Konjugat çalışma solüsyonu içeren mikroplaklarda belirlenen pozisyonlara 50 μl plazma örnekleri ve 50 μl standart solüsyonları pipetlendi. Pipetleme öncesinde örnek tüpleri karıştırılarak, plazma örneklerinin homojen hale gelmesi sağlandı her bir ELISA çalışmasında standart solüsyonları çift olarak çalışıldı. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk karıştırıldı, mikroplaklar üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde oda sıcaklığında 120 dk inkübe edildi. Yıkama tampon solüsyonu distile su ile sulandırılarak hazırlandı, otomatik ELISA yıkayıcı ile kuyular 400 μl yıkama solüsyonu ile 7-8 kez yıkandı. Her bir kuyuya 100 μl Enzim Substrat Solüsyonu pipetlendi. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk karıştırıldı. Plate'in üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde 30 dk oda sıcaklığında inkübe edildi. İnkübasyon ilk kuyuya substratın pipetlenmesi ile başlatıldı ve süre sonunda her bir kuyuya 50 μl Stop Solüsyon pipetlendi. Stop solüsyonunun pipetlenmesinden sonra 5 dk içinde 450 nm ana dalga boyunda (620/650 nm referans filtreleri kullanılarak) mikroplakların optik dansiteleri (OD) okutuldu. Sonuçlar EXCEL'de bir tabloya girildi. Cellestis firması tarafından hazırlanan QFT-GIT Analysis yazılımı kullanılarak bulunan sayısal değerlerden kalibrasyon eğrisi ve sonuçların hesaplanması gerçekleştirildi.

Quantiferon-TB Gold In-Tube testi Fırat Üniversitesi Hastanesi Tıbbi Biyokimya laboratuvarında çalışıldı.

TB- Spesifik Antijen- Nil değeri ≥0.35 IU/mL olanlar için QFT-GIT pozitif, <0.35 IU/mL için QFT-GIT negatif olarak kabul edildi (Tablo 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: QFT-GIT testinin değerlendirilmesi

İstatistiksel Analiz
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS 12.0 bilgisayar programı kullanıldı. Ölçülebilen verilerin dağılımı ortalama ± standart sapma (X±SD) olarak sayılabilen verilerin dağılımı ise yüzde (%) olarak tanımlandı. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Niceliksel verilerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Kruskal Wallis testi ve anlamlılık saptanan parametrelerde grupların ikili karşılaştırılmasında ise Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve tanı tarama testleri (duyarlılık, özgüllük vb) kullanıldı. TDT ile QFT-GIT testi arasındaki uyumun belirlenmesi için Kappa (κ) istatistiği uygulandı. Parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Pearson korelasyon testi kullanıldı.

Aktif akciğer TB'lu olguların yaş ortalaması 38.7±21.2, latent TB'lu olguların 43.3±13.4 ve kontrol grubunun 39.8±11.7 idi. Gruplar arasında yaş ortalaması ve cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).

Çalışmamızda aktif akciğer TB'u saptanan hastaların 8'inde (%50) (ort. TDT: 17.8±1.5 mm), latent TB infeksiyonu olan bireylerin %100'ünde (ort. TDT: 19.0±2.8 mm) TDT pozitifti. Aktif akciğer TB olgularının 8'inde (%50) TDT 15 mm altında idi ve ortalama TDT 10.9±2.5 mm olarak saptandı.

Ortalama TDT endürasyon çapı latent TB'lu olgularda aktif akciğer TB'ye göre (p=0.001) ve aktif akciğer TB'lu olgularda kontrol grubuna göre (p=0.001) istatiksel olarak yüksek saptandı. Ayrıca latent TB'lu olgularda da kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek bulundu (p=0.001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olguların QFT-GIT testi ve TDT sonuçları

Ortalama QFT-GIT testi düzeyleri hem aktif akciğer hem de latent TB olgularında kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak yüksekti (sırasıyla p=0.003, p=0.005) ancak latent TB'lu grup ile aktif akciğer TB'lu grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.197) (Tablo 2). Olguların QFT-GIT testi ve TDT sonuçları tablo 2'de sunulmuştur. QFT-GIT testi aktif akciğer TB hastalarının 12 (%75.0), latent TB olgularının 15'inde (%65.2) pozitif iken, kontrol grubunda 3 (%14.3) olguda pozitif sonuç elde edildi.

Çalışmaya alınan gruplarda olguların BCG skar sayıları ve TB temas öyküleri Tablo 3'de verilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olguların BCG skar sayısı ve TB temas öyküsü

QFT-GIT pozitiflik oranı açısından aktif akciğer TB'li olgular ile latent TB'li olgular karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (X²= 0.424, p= 0.515) (Tablo 4). Aktif akciğer TB'li olguların latent TB'li olgulardan ayırımında QFT-GIT testinin duyarlılığı %75, özgüllüğü %34.8 olarak saptandı (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Aktif ve latent TB'nin ayırımında QFT-GIT tanı değeri

Aktif akciğer TB' li olgularda QFT-GIT pozitiflik oranı kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (X²= 13.887, p= 0.000). Aktif akciğer TB' nin saptanmasında QFT-GIT testinin duyarlılığı %75, özgüllüğü %85.7 olarak saptandı (Tablo 5).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: Aktif TB tanısında QFT

QFT-GIT pozitiflik oranı latent TB'li olgularda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulundu (X²= 11.780, p=0.001). Bu durumda latent TB'nin saptanmasında QFT-GIT testinin duyarlılığı %65.2, özgüllüğü %85.7 olarak saptandı (Tablo 6).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 6: Latent TB tanısında QFT-GIT'in tanı değeri

Tüm olgular dikkate alındığında TDT ve QFT-GIT testi arasında orta derecede bir uyum olduğu görüldü (% 71.66, κ= 0.433) (Tablo 7).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 7: Tüm olgularda TDT ve QFT-GIT sonuçları arasındaki uyumluluk

QFT-GIT testi ile TDT arasında pozitif korelasyon saptandı (r= 0.527; p= 0.000) (Şekil 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: QFT-GIT testi ile TDT arasındaki ilişki

Tüm gruplarda, BCG skar sayısına göre TDT düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05), benzer şekilde tüm gruplarda BCG skar sayısına göre QFT-GIT düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 8).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 8: Skar sayısına göre QFT

Değerlendirmeyi yapanlar arasındaki farklılıklar, hastaların testin okunması için ikinci kez görülmesi gerekliliği gibi sınırlandırmalara rağmen TDT, latent olarak infekte kişilerde aktif hastalığı öngörebilmesi ve TDT sonuçlarına göre tanı konmuş latent TB'lu olguların proflaksisi ile aktif hastalık riskinin %60 kadar azaltılması nedeniyle bugün hala yaygın olarak kullanılmaktadır. TDT'nin önemli bir avantajı da düşük maliyetli olması ve ek laboratuvar donanımına gerek olmamasıdır^7,8.

TDT yanıtından sonra, kanda INF-γ tespiti yapan testler geliştirilmiş ve TB tanısında yayma ve kültür yerine kullanılabileceği bildirilmiştir. INF-γ ELISA sonuçları ile hasta ve kontrol grubundan elde edilen TDT sonuçları arasında iyi bir korelasyon vardır. Aktif TB'lu olgularda QFT-GIT testinin duyarlılığı %90 ve özgüllüğü %95–98 bulunmuştur⁹. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nin (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) 2010'da yayınladığı son rehberde TB infeksiyon tarama testi olarak TDT'nin yanında kanda INF-γ düzeyini ölçen QFT-GIT testi de önerilmektedir¹⁰. Çalışmamızda latent TB'lu olguların hepsinde TDT 15 mm üzerinde olmasına rağmen olguların 15'inde (% 65.2) QFT-GIT pozitif saptandı. TDT'nde yalancı pozitif yanıt genellikle TDT antijeni ile paylaşılan diğer mikobakteri antijenlerinden kaynaklanmaktadır. Bu da NTM ile infeksiyona bağlı çapraz reaksiyon veya BCG aşılamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu çapraz reaksiyonların hangi mikobakteri türüne bağlı olduğunun ayırt edilebilmesi mümkün değildir. Ancak endürasyon çapı ne kadar büyükse bunun M. tuberculosis'e bağlı olma olasılığı o kadar yüksektir. Aynı şekilde BCG aşısına bağlı çapraz reaksiyonun ayırt edilebilmesi de zordur. Endürasyon çapı büyük olanlarda, TB'lu birey ile temas öyküsü olanlarda, ailede TB hastalığı öyküsü olanlarda veya TB infeksiyonu prevalansının yüksek olduğu yerlerde yaşayanlarda, aşı ile test arasında uzun bir süre geçmiş olanlarda reaksiyonun M. Tuberculosis infeksiyonuna bağlı olma olasılığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir¹⁰.

Çalışmamızda TDT pozitif latent TB'lu olgularda ortalama TDT değerlerinin yüksek olması, olguların %95.7'sinde TB temas öyküsü olması nedeniyle pozitifliğinin yüksek olasılıkla M.Tuberculosis'e bağlı olduğunu düşündürmüştür ancak ülkemizde rutin BCG aşısının uygulanması nedeniyle çapraz reaksiyonların ve yalancı pozitifliklerin olabileceği de göz ardı edilmemelidir. Çalışmamızda latent TB'un tanısı TDT'ne göre yapılmış olup çalışma sonuçlarına göre bu olgularda QFT-GIT testi duyarlılığı düşük olarak saptanmıştır.

Sağlıklı kişilerden farklı olarak aktif TB'lu hastaların %10-25 kadarı başlangıçta TDT'ne reaksiyon vermemektedir. Çalışmamızda aktif TB hastalarının %50'sinde TDT negatif olarak saptandı. Aktif TB'nun saptanmasında QFTGIT duyarlılığı %75, özgüllüğü %85.7, latent TB saptanmasında ise duyarlık %65.2, özgüllük %85.7 olarak bulundu.

Ancak aktif ve latent TB ayırımında QFT-GIT testinin özgüllüğünün çok düşük olduğu gözlendiğinden aktif ve latent TB'lu olguların ayrımında testin katkısının az olduğu düşünüldü (duyarlılık %75, özgüllük %34.7). Yapılan bir çalışmada aktif akciğer TB'lu olgularda QFT-GIT testinin duyarlılığı %64 olarak saptanmış ve bu olgular ile ev içi teması olanlarda QFT-GIT testi pozitifliği ise %58.8 olarak bulunmuştur¹¹. Kültür pozitif TB hastalarında yapılan bir diğer çalışmada da QTF-GIT duyarlılığı %89 ve özgüllük %98.1 olarak bildirmiştir¹². Kunimoto ve ark.¹³ 1446 TDT pozitif olgunun 566'sında (%39.6) QFT pozitif olarak saptanmıştır. Multivariate analizde yaşlı olmanın, TDT çapının büyük olmasının, TB sık görülen bölgede doğmanın, TB öyküsü olmasının ve X-ray incelemede geçirilmiş TB bulguları varlığının QFT pozitifliği ile birlikte olduğu bildirilmiştir. Streeton ve ark.¹⁴ 952 kişilik bir çalışmada, QFT testinin tanı değerini TDT ile karşılaştırdıklarında QFT'nin duyarlılığını %90, özgüllüğünü %98 olarak saptamışlardır. QFT'un latent TB infeksiyonunu erken saptamada (BCG aşılı populasyon da dahil olmak üzere), TDT'ne göre daha yüksek özgüllüğü ve duyarlılığı olduğu sonucuna varmışlardır. Bu araştırmacılar testi, aktif TB hastalığı olan ve daha önce tedavi edilmiş TB olgularında uygulamışlar; aktif hastalıkta %83, daha önce tedavi edilmiş olgularda %59 pozitiflik saptamışlardır ve bu sonuçlara göre INF-γ düzeyinin tedavinin etkinliğini izlemede faydalı olabileceğini bildirmişlerdir.

Çalışmamızda TDT ile QFT-GIT testi arasında orta derecede bir uyum olduğu görüldü (% 71.66, κ= 0.433). Saracino ve ark.'nın¹⁵ 279 göçmende QFT-GIT ile TDT arasındaki uyumu değerlendirdiği çalışmalarında 279 göçmenin 72'sinde (%25.8) TDT pozitif, 107'sinde (%38.3) ise QFT-GIT pozitif saptanmıştır. Bu çalışmada göçmenlerin 58'inde (21%) QFT-GIT pozitif olduğu halde TDT negatif ve 23 olguda (8%) QFT-GIT negatif iken TDT pozitif olarak bulunmuştur. Bu sonuçlara göre QFT-GIT pozitif/TDT negatif arasında önemli bir uyumsuzluk bildirilmiştir. Çalışmamızda TDT pozitif olan latent TB'lu olguların 8'inde (%34.8) QFT-GIT negatif olarak saptandı. TDT negatif olan kontrol grubundan 3 (%14.3) olguda ise QFT-GIT pozitif olarak bulundu.

Brock ve ark.'nın⁹ çalışmasında latent TB infeksiyonu açısından QFT-G ve TDT'nin uyumunun iyi olduğunu bildirilmiş (%94) ve QFT-G testinin BCG aşılamasından etkilenmediğini gösterilmiştir. Genel olarak konuyla ilgili yapılan çalışmalarda invivo ve invitro olan bu iki testin uyumu iyi olarak bildirilmekle birlikte^4,16 CDC'nin yaptığı çok merkezli çalışmalarda latent TB'si olan kişilerde, QFT ve TDT sonuçlarında orta derecede uyum olduğu bildirilmiş ve TDT ve QFT testlerinin aynı immünolojik parametreleri ölçmediği ve birbirinin yerine kullanılmaması gerektiği konusunda bir kılavuz hazırlanmıştır⁵. Daha sonra yapılan çalışmalarda ise, TDT'i negatif olan kişilerde QFT test sonuçlarının daha uyumlu olduğu¹⁷ ve test uygulanan kişiler daha önce BCG ile aşılanmamışlarsa QFT sonuçlarının daha doğru bulunduğu (BCG yapılanlarda uyum %41.5, yapılmayanlarda uyum %80.3, p<0.0001) bildirilmiştir¹⁸. TDT ve QFT-GIT testinin uyumunu iyi (%83, 1, κ=0, 60) olarak bulunduğu bir çalışmada TDT testi pozitif olanlarda uyum (QFT testinin de pozitif olması) %65 iken, TDT testi negatif olanlarda uyum (QFT-GIT testinin de negatif olması) %90 olarak saptanmış ve BCG aşılamasının TDT'nde yalancı pozitifliğe yol açtığı ve IFN-γ ölçümlerinin daha önceki aşılamadan daha az etkilendiğini belirtilmiştir¹⁹. Johnson ve ark. ise²⁰ tıp öğrencilerinde yaptıkları bir çalışmada aşılamadan 5 ay önce ve sonra yaptıkları IFN-γ ölçümlerinde aşılama ile IFN-γ değerinin değiştiğini bildirmişlerdir. Ancak bu etkinin hayvan deneylerinde gösterildiği gibi kısa süreli olabileceği de bildirilmektedir²¹. Mazurek ve ark.'nın¹⁰ yaptıkları başka bir çalışmada TDT negatif olan, IFN-γ ölçümleri ise pozitif olan latent TB olguları da saptanmıştır. Bu çalışmada yalancı pozitif TDT sonuçları olmasına rağmen yalancı IFN-γ ölçüm pozitifliği için risk faktörleri gösterilemediğini bildirilmiştir. Converse ve ark.'nın²² uyuşturucu bağımlılarında ve HIV pozitif olgularda yaptıkları çalışmalarında IFN-γ ölçümlerinin TDT'nden daha duyarlı olduğu saptanmış ve iki test arasındaki uyumun zayıf olduğu ifade edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise TDT negatif sağlıklı bireylerin 3'ünde (%14) QFT-GIT pozitifti. Bizim araştırmalarımız kapsamında literatürde QFT-GIT için yalancı pozitif durumun bildirilmediği görülmüştür. Bu nedenle bu durum yüksek olasılıkla TDT'nin yalancı negatifliğine bağlanmıştır. TDT pozitif ve QFT-GIT testi negatif olan sonuçlar; NTM ile maruziyet ya da BCG aşılaması lehine değerlendirilebilir. TDT negatif QFT-GIT testi pozitif olan sonuçlar ise; QFT testinin cilt testine göre daha duyarlı oluşuna bağlanabilir. İki test arasındaki uyumsuzluk TDT okumalarındaki subjektiviteye de bağlanabilir²².

Çalışmamızda ortalama QFT-GIT değerleri, aktif TB olgularında 1.9±2.6 IU/mL, latent TB olgularında 4.6±4.6 IU/mL, kontrol grubunda 0.2±0.4 IU/mL olarak bulundu. Ortalama QFT-GIT değerleri en yüksek olarak latent TB'lu olgularda saptanmıştır. Ancak latent TB'lu hastalar ile aktif TB'lular arasında QFT-GIT pozitifliği açısından istatistiksel fark saptanmamıştır. Ayrıca QFT-GIT testi aktif TB hastalarının 12'sinde (%75), latent TB olgularının 15'inde (%65.2) pozitif iken, kontrol grubunda 3 (%14.3) olguda pozitif olarak bulunmuştur. Kontrol grubuna göre aktif TB veya latent TB'u saptamada QFT-GIT testinin özgüllüğü ve duyarlılığı hesaplandığında testin özellikle özgül olduğu kabul edilebilir ve M. Tuberculosis'in saptanmasında önerilebilir bir test olduğu söylenebilir. Fakat aktif ve latent TB'yi ayırmada özgüllüğün belirgin azalmasından dolayı QFT-GIT pozitifliğinin hastalık veya infeksiyon ayırımında faydalı olmayacağı şeklinde yorumlanmıştır.

Birden fazla antijen kullanılması, uygulanan kişilerde kalıcı antijenik etki bırakmaması, sonuçların değerlendiren kişiye göre değişmemesi, spektrofotometrik olarak saptanması ve hastanın bir daha görülmesinin gerekli olmaması QFTGIT testinin avantajlarıdır. QFT testi için tam kan alınması, kan alındıktan sonra en geç 12 saat içinde antijenlerle işlem yapılması gerekmesi bu testin kullanımını sınırlamaktadır⁵. QFT-GIT testinin reaktivasyon TB'u olan hastalarda tanı amaçlı kullanımı konusundaki çalışmalar çelişkilidir. Literatürde QFT testinin reaktivasyon TB'u olan hastalarda mitojen uyarımı çoğu kez gerçekleşmediği için başarısız olduğu ve bu yüzden kullanılmaması gerektiği belirtilen yayınlar mevcuttur. Reaktivasyon TB'si olan hastalarda IFN-γ yanıtının baskılandığı ve baskılanmanın derecesinin hastalığın ciddiyeti, ilerlemesi ve hastanın tedavi almamasıyla doğru orantılı olduğu bildirilmiştir⁵. Çiçek ve ark.¹⁶ reaktivasyon TB'u olan hastaların tedavisi başlanmadan önce QFT-GIT testi için örnek almıştır. QFT-GIT testi bu hastaların sadece yedisinde (7/21, %33.3) olumlu sonuç vermiştir. Bizim çalışmamızda da QFT-GIT testi için örnekler tedavi öncesi alınmış ve aktif TB'u olan hastaların %25'inde QFT-GIT testi negatif olarak saptanmıştır.

Kinyoun boyama skorlamasında, hastada basil miktarı arttıkça QFT-GIT testinin IFN-γ yanıtını ölçme olasılığının düştüğü bildirilmiştir. Yapılan bir çalışmada ise, tedavi öncesi aktif TB'li hastalarda QFT-GIT'in duyarlılığı TDT'nden daha yüksek bulunmuş, ancak bu kişiler daha önceden BCG ile aşılanmışlarsa özgüllük ve duyarlılığın çok düştüğü bildirilmiştir²³. Ülkemizde rutin BCG aşısı yapıldığından dolayı ve çalışmamızda da aktif, latent TB'un ayrımında QFT-GIT'un özgüllüğünün düşük saptanmasından dolayı bu testin aktif TB'lu olgularda tanı açısından ülkemizde kullanımının çok da uygun olmayacağını düşündürmüştür.

Çalışmamızda olgu sayısı azdır. Bu nedenle yatığımız değerlendirme sınırlı kalmıştır. Bu konuda, özellikle aktif akciğer TB tanısında interferon γ salınım testlerinin (IGRA) değerinin araştırıldığı daha geniş hasta serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, latent TB infeksiyonunun ve aktif TB'lu hastaların saptanmasında QFT-GIT'un kullanılabileceği düşünülebilir. Ancak testin aktif hastalık ve latent infeksiyon ayırımında özgüllüğünün düşük olmasından dolayı faydalı olamayacağı sonucuna varılmıştır. Ayrıca QFT-GIT ile TDT arasında pozitif korelasyon saptanmış olması ve QFT-GIT'un maliyetinin yüksek olması nedeniyle özellikle ülkemiz şartlarında TDT'ne daha üstün gibi görülmemektedir.

1) Türkiye'de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 1. Baskı, Ankara: Rekmay Ltd. Şti, 2003: 1-122.

2) American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-1395.

3) Shinnich MT, Good RC. Diagnostic mycobacteriology laboratory practices. Clin Infect Dis 1995; 2: 291-299.

4) Katial RK, Hershey J, Purohit-Seth T, et al. Cell-mediated immune response to tuberculosis antigens: comparison of skin testing and measurement of in vitro gamma interferon production in whole-blood culture. Clin Diagn Lab Immunol 2001; 8: 339-345.

5) Mazurek GH, Villarino ME. Recommendation and reports. MMWR 2003; 52: 15-18.

6) Elsie L, SH. Robert Evolution and Current Use of the Tuberculin Test. Clinical Infect Dis 2002; 34: 365-370.

7) Kwamanga DO, Swai OB, Agwanda R, Githui W. Effect of non-tuberculous Mycobacteria infection on tuberculin results among primary school children in Kenya. East Afr Med J 1995; 72: 222–227.

8) Snider DE Jr. Bacille Calmette-Guerin vaccination and tuberculin skin tests. JAMA 1985; 253: 3438-3439.

9) Brock I, Weldingh K, Lillebaek T. Comprasion of Tuberculin Skin Test and New Spesific Blood Test in Tuberculosis Contacts. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 65-69.

10) Mazurek GH, Jereb J, Vernon A, LoBue P, Goldberg S, Castro K. IGRA Expert Committee; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection - United States, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59 (RR-5): 1-25.

11) Adetifa IM, Lugos MD, Hammond A, et al. Comparison of two interferon gamma release assays in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in The Gambia. BMC Infect Dis 2007; 7: 122.

12) Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, et al. Specific detection of tuberculosis infection: An interferon gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 59-64.

13) Kunimoto D, Der E, Beckon A. Use of the Quanti FERON-TB Gold test to confirm latent tuberculosis infection in a Canadian tuberculosis clinic. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 726-730.

14) Streeton JA, Desem N, Jones SL. Sensitivity and Specificity of a gamma interferon blood test for tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 26: 443-450.

15) Saracino A, Scotto G, Fornabaio C, et al. QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) for the screening of latent tuberculosis in recent immigrants to Italy. New Microbiol 2009; 32: 369-76.

16) Çicek C, Çok G, Özhan M, Yaygın YE, Bilgiç A. Latent ve aktif tüberkülozu olan hastalarda tüberkülin deri testi ile quantiferon tb testinin karşılaştırılması. İnfeksiyon Dergisi 2006; 20: 15-18.

17) Codecasa LR, Ferrarese M, Penati V, et al. Comparison of tuberculin skin test and Quantiferon immunological assay for latent tuberculosis infection. Monaldi Arch Chest Dis 2005; 63: 158-162.

18) Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Routine hospital use of a new commercial whole blood interferon-gamma assay for the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 631-635.

19) Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL. Comparison of a Whole- Blood Interferon gamma assay with Tuberculin Skin Testing for Detecting Latent Mycobacterium Tuberculosis Infection. JAMA 2001; 286: 1740-1747.

20) Johnson PD, Stuart RL, Grayson ML, et al. Tuberculinpurified protein derivative, MPT-64-, and ESAT-6-stimulated gamma interferon responses in medical students before and after Mycobacterium bovis BCG vaccination and in patients with tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 1999; 6: 934-937.

21) Buddle BM, De Lisle GW, Pfeffer A, Aldwell FE. Immunological responses and protection against Mycobacterium bovis in calves vaccinated with a low dose of BCG. Vaccine 1995; 13: 1123-1130.

22) Converse PJ, Jones SL, Astemborski J, Vlahov D, Graham NM. Comparison of a tuberculin interferon- assay with the tuberculin skin test in high-risk adults: effect of human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1997; 176: 144-150.

23) Dockrell HM, Weir RE. Whole blood cytokine assays-a new generation of diagnostic tests for tuberculosis Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 441-442.