KHB infeksiyonlarında tedavinin asıl amacı HBsAg'i
tamamen ortadan kaldırmak ve HBsAg
serokonversiyonunu sağlamaktır
5. Serokonversiyon
gelişmeyen hastalarda hepatoselüler karsinom gelişme
riskinin yaklaşık 60 kat daha yüksek olduğu bilinmektedir
7. Bu amaçla KHB infeksiyonu tedavisinde
ruhsatlandırılmış INF-α ve lamuvidin yaklaşık olarak
son üç dekattır klinikte kullanılmaktadır.
İnterferonun indüklediği anemi değişik mekanizmalarla
ortaya çıkmaktadır. Bunlar kemik iliğinde
hematopoetik öncü hücre proliferasyonunun baskılanması, eritroid öncü hücrelerde programlı hücre ölümünün
aktivasyonu, immün hemolizin uyarılması ve renal
fonksiyonun bozulmasıdır. Trombositopeni ve
nötropeni ise doğrudan kemik iliği toksisitesine ve
otoimmün reaksiyonların gelişimine bağlıdır. PEG-IFN
tedavisi trombosit sayısında %10-50 azalmaya neden
olmaktadır. Bu yan etki PEG-IFN'nin trombopoetin
yapımını bloke etmesine ve trombositlerin kapillerde
sekestrasyonuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Trombositopeni ortalama tedavinin 8. haftasında başlamakta
ve tedavi kesildikten sonra ortalama 4 hafta
sonra bazal değerlere dönmektedir. Standart IFN'ye
göre PEG-IFN ile görülen yüksek nötropeni ve
trombositopeni insidansı ilacın yarı ömrünün daha
uzun olmasına bağlanmaktadır. İlacın yarı ömrünün
uzun olması kemik iliğinin ilaca daha uzun süre maruz
kalmasına neden olmaktadır8.
KHB tedavisinde onaylanmış bir diğer ilaç olan
lamivudin (nükleozid analoğu) yaygın olarak 100-150
mg/gün dozlarında kullanılmaktadır. Özellikle interferon
ile birlikte kullanımlarında tedavi başarı oranlarının
yüksek olduğu bildirilmektedir. PEG-IFN ve/veya
lamuvidin kullanımına bağlı oluşan yan etkileri irdeleyen
sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Lamivudine
bağlı olarak yan etkiler genellikle ilacın kesilmesini
veya doz değişimini gerektirecek ölçüde değildir. Hafif
epigastrik rahatsızlık, diyare, parestezi iştahsızlık,
bulantı-kusma, anemi ve lökopeni gibi bulgular nadiren
bildirilmiştir9.
Janssen ve ark. nın (10) çalışmasında PEG-IFNα-
2b alan grupta nötropeni (<1500/mm3) %21,
trombositopeni (<75000/mm3) % 17; PEG-IFNα-2b +
lamivudin grubunda ise nötropeni, %26,
trombositopeni %14 saptanmıştır. Von Zonneveld ve
ark.2 ise hematolojik yan etki sıklığını lökopeni
(<3000/mm3) %42, nötropeni(<1500/mm3) %22,
trombositopeni (<75000/mm3) %12 olarak saptanmışlar.
PEG-IFNα-2b ve lamivudin kombinasyonu alan
hasta grubunda yan etki sıklığı PEG-IFNα-2b
monoterapi grubundan farklı bulunmamış, hastaların
%23'ünde PEG-IFNα-2b dozu indirimiş ve bu doz
indirimlerinin %52'si nötropeni, %10'u ise
trombositopeni nedeniyle yapıldığı bildirilmiştir. Başka
bir çalışmada, her iki PEG-IFN molekülünde hematolojik
yan etkileri benzer bulunmuş, anemi (<10gr/dl) ve
nötropeni (<750/mm3) oranları PEG-IFNα-2b için %31
ve %22, PEG-IFNα-2a için ise %30 ve %27 olarak
saptamoşlardır11. Marcellin ve ark.3 ise 48 hafta
boyunca PEG-IFNα-2a alan grupla PEG-IFNα-2a +
lamivudin alan grubu hematoljik yan etki nedeniyle
doz modifikasyonu açısından karşılaştırmışlar, PEGIFNα-
2a alanlarda nötropeni nedeniyle %17 hastada, trombositopeni nedeniyle %19 hastada, PEG-IFNα-2a
+ lamivudin alanlarda ise nötropeni nedeniyle %25
hastada, trombositopeni nedeniyle % 12 hastada doz
indirimi gerektiğini belirtmişlerdir.
İnterferon tedavisi alan hastalarla yapılan çalışmalarda
hematolojik sistem ile ilgili yan etkiler tedavinin
özellikle ikinci ayı ile altıncı aylarında gözlemlenmektedir.
İtalya'da yapılan bir çalışma da interferon alan
158 hasta da hematolojik sistem ile ilgili yan etkiler
araştırılmış, tedavinin 5. ayında %48 hastada
trombositopeni ve lökopeni saptanmıştır12. Bizim
çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak hematolojik
yan etkiler tedavinin üçüncü ayı ile altıncı ayında daha
yüksek oranda saptandı . Dinçer ve ark.13 yapmış
oldukları çalışma da IFN tedavisi sonucu gelişen hematolojik
yan etkilerin interferon dozuyla ilişkili olduğunu
ve kronik viral hepatit tipinin, yaşın ve cinsiyetin
yan etki sıklığını değiştirmediğini saptamışlardır. Çalışmamızda
kullanılan IFN dozunun aynı olması nedeniyle
doz ile hematolojik yan etkiler arasında anlamlı
bir ilişki saptanmadı. Yine literatürle uyumlu olarak
kadın ya da erkek cinsiyet arasında yan etki sıklığında
anlamlı farklılık saptanmadı.
Çalışmamızda PEG-IFNα-2a, PEG-IFNα-2b tedavisi
uygulanan gruplarda lökopeni, nötropeni,
trombositopeni oranlarımız literatürle uyumluydu.
Fakat PEG-IFNα-2a + lamivudin alan grup'da
lökopeni, nötropeni, trombositopeni oranlarımız ve
PEG-IFNα-2b + lamivudin alan grupta ise lökopeni ve
nötropeni oranlarımız literatüre göre daha yüksek bulundu.
Bu gruplarda interferon ve lamivudinin
hematopoetik sisteme tek başlarına olduğundan daha
toksik olduğunu saptadık. Doz azaltma oranlarımız ise
PEG-IFNα-2a alan grupta nötropeni nedeniyle %28.5,
trombositopeni nedeniyle %14.2, PEG-IFNα-2a+
lamivudin alan grupta nötropeni nedeniyle %28.5,
trombositopeni nedeniyle %14.2, PEG-IFNa-2b alan
grupta nötropeni nedeniyle %0, trombositopeni nedeniyle
%25, PEG-IFNa-2b + lamivudin alan grupta
nötropeni nedeniyle %20, trombositopeni nedeniyle
%20 idi ve bu bulgular literatürdeki oranlara benzerlik
gösteriyordu.
Sonuç olarak, kombine tedavi alan gruplarda
monoterapi gruplarına göre hematolojik yan etki oranları
daha yüksekti, fakat bu farklılık istatistiksel olarak
anlamlı değildi. İnterferon ve lamivudinin birlikte kullanıldığı
kombine tedavi gruplarında bu ilaçların
hematopoetik sistem üzerine tek başlarına olduğundan
daha toksik olduğunu saptadık. Bu konuda daha geniş
vaka serilerinde yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır.