Mukoselin tedavisi cerrahidir. Klasik eksternal yaklaşımların yanı sıra son yıllarda endoskopik intranazal yaklaşımlar da ön plana çıkmıştır³. Mukosel cerrahisinde obliterasyondan ziyade mukoselin nazal kaviteye marsupiyalizasyonu daha çok tercih edilmektedir⁴. Mukosel genelde 40 yaş üzerinde ve her iki cinsiyette eşit olarak görülür⁵.

Etmoid ve sfenoid sinüs mukoselleri sıklıkla marsupiyalizasyonla, frontal sinüs mukoselleri ise hem marsupiyalizasyon hem de daha radikal girişimlerle tedavi edilebilir. Fistüllü olgularda, osteomyelit ve intrakraniyal enfeksiyon varlığında ise radikal girişimler endikedir⁶.

Paranazal sinüs BT sonucu; sağ frontal sinüsten frontoetmoid resese ve etmoid hücreler içine uzanım gösteren lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana uzanım gösteren medial rektus ve süperior oblik kasını indante eden yoğun içerikli kistik sinyal özelliğinde lezyon alanı mevcuttur. Görünüm subperiostal abse ile uyumludur. Ancak mukosel ayırıcı tanıda düşünülmeli şeklinde rapor edildi (Resim 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Hastanın preoperatif görüntüsü (sağ gözde proptozis)

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 2: Koronal plandaki BT kesitinde sağ frontoetmoid bölgeden kaynaklanıp, sağ lamina papriseayı destrükte edip orbitaya uzanım gösteren kistik lezyon (kırmızı ok: sağ medial rektus kası).

Orbital MRI sonucu; sağ frontal sinüsten frontoetmoid resese ve etmoid hücreler içerisine uzanım gösteren intravenöz kontrast madde sonrası hafif periferal kontrastlanma izlenen lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana uzanım gösteren medial rektus ve süperior oblik kası indante eden yoğun içerikli kistik sinyal özelliğinde lezyon alanı mevcuttur. Görünüm subperiostal abse ve mukosel ile uyumlu olarak rapor edildi (Resim 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 3: T2 ağırlıklı aksiyel plandaki MR görüntüsünde kontrast madde sonrası hafif periferal kontrastlanma gösteren, lamina papriseayı destrükte ederek sağ ekstrakonal alana yayılan kistik lezyon alanı (kırmızı ok: sağ medial rektus kası)

Hasta genel anestezi altında operasyona alındı. Hastaya endoskopik endonazal yaklaşım uygulandı. Sağ orta meatusu dolduran şişliğe haç şeklinde insizyon yapıldığında pürülan vasıfta olan mukosel içeriği kendiliğinden drene oldu. Tüm içerik boşaltıldıktan sonra oluşan kavitede orbital yapılar ve frontal sinüs ostiumu rahatlıkla gözlemlendi. Orbita medial duvarında oluşan defekt, orbital yapıları saran mukosel duvarının intakt olması ve herhangi bir prolapsus olmaması nedeniyle rekonstrükte edilmedi. (Resim 4). Mukosel cidarı salim olduğundan ve enfekte olmadığından yerinde bırakıldı. Meydana gelen kavite burun boşluğuna marsupiyelize olacak şekilde açık bırakıldı. Sağ maksiller sinüse bakıldığında sinüsü tama yakın dolduran retansiyon kisti olduğu geri kalan kısımlarının ise mukus ile dolu olduğu görüldü. Mukus boşaltıldıktan sonra maksiller sinüs içindeki retansiyon kisti de patlatıldı ve kist duvarı dışarı alındı. Sol orta meatusdaki polipoid yapılar eksize edildi ve sol tarafta da maksiller sinüs ostiumu genişletilerek içeriği boşaltıldı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 4: Mukosel boşaltıldıktan sonra oluşan kavite (siyah ok: frontal sinüs ostiumu ve mavi ok: orbita içeriği)

Operasyon sonrası yapılan kontrol muayenesinde proptozisin gerilediği görüldü (Resim 5). Postoperatif dönemdeki klinik izlem sırasında herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı.

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 5: Hastanın postoperatif birinci gündeki görüntüsü (sağ gözdeki proptozis gerilemiş)

Mukoselin endoskopik olarak marsupiyelize edilerek tedavi edildiği olguların uzun süren klinik izlemlerde çok az nüks ettiği yada hiç nüks etmediği gösterilmiştir¹⁰. Obeso ve ark^11, 72 mukosel olgusundan 48'ine endoskopik marsupiyalizasyon, geri kalan hastalara eksternal veya kombine yaklaşım uygulamışlar ve endoskopik marsupiyalizasyon yönteminin daha güvenli olduğunu ve daha az nüks ettiğini gözlemlemişlerdi. Orbita veya kraniyuma uzanan mukosellerde aşınmış olan duvarların ameliyat sırasında onarımı genellikle gerekli olmamaktadır. Periorbital dokular yeterli destek sağladığından orbita duvar rekonstrüksiyonu yapılmasına ihtiyaç olmadığını bildiren çalışmalar mevcuttur¹². Biz marsupiyalizasyon sonrası orbita medial duvarında oluşan defekti rekonstrükte etmedik ve postoperatif izlemlerde bir sorunla karşılaşmadık.

Mukoseller yavaş büyüme gösterdikleri için uzun yıllar asemptomatik kalırlar. Semptomlar çevre dokulara baskı ve ekspansiyon nedeniyle ortaya çıkar. Mukosel mukozası çoğu vakada normal respiratuar epitelin özelliklerini kaybetmez. Büyüme ile birlikte kemik yapılar gibi çevre dokularda erozyon yaparlar¹³. Mukosel duvarının çıkarılıp çıkarılmaması konusu tartışmalıdır. Bazı yazarlar mukosel duvarının oluşan kavite için ideal bir örtü olduğunu ileri sürmekte ve çıkarılmamasını savunmaktadır¹⁴. Bizde duvarı salim olduğu için marsupiyalize ettiğimiz mukoselin duvarını yerinde bıraktık.

Akdoğan ve ark¹⁵ maksiller sinüs piyoseli olan iki olguda endoskopik marsupiyalizasyon uygulamışlar ve yaklaşık 2 yıllık klinik takipte herhangi bir rekürrense rastlamamışlardı. İyi bir görüş sağlaması, dışarıdan kesi gerektirmemesi, morbiditenin ve rekürrens oranlarının az olması nedeniyle mukosellerin endoskopik marsupiyalizasyonla tedavi edilmesi son zamanlarda açık yaklaşımlara tercih nedenleridir¹⁶. Bizde hastamızda endoskopik endonazal marsupiyalizasyon şeklinde bir yaklaşımla tedavi uyguladık. Klinik izlemlerde herhangi bir nüks sorunu ile karşılaşmadık.

Uzun ve ark^17, orbita üst duvarında kemik destrüksiyonu yapmış olan geniş bir mukosel olgusunda bikoronal skalp insizyonuyla frontal sinüs içindeki mukoseli boşaltmış ve duvarı ile birlikte çıkartmışlardı. Önceden sınırlı olarak planlanan cerrahiyi genişletme veya dura hasarı gibi komplikasyon oluşma olasılıklarını göz önünde bulundurduklarından bikoronal skalp insizyonu yapmayı tercih etmişlerdi. Sonuç olarak, çevre yapılara kemik destrüksiyonu yoluyla ilerlemiş ancak osteit ve fistül bulunmayan fronto-orbital mukoselli olgularda daha destrüktif operasyonlara göre endoskop yardımıyla ve minimal invaziv cerrahi ile sonuca gidilebileceği kanaatine varmışlardı.

Son yıllarda Hadar¹⁸ gibi birkaç yazar tarafından maksiller sinüs kistinin tedavisinde endoskopik yaklaşım düşük rekürrens (%3) ve komplikasyon oranından dolayı alternatif cerrahi prosedür olarak önerilmektedir. Fakat sinüs dışına uzanım gösteren komplike vakalar için açık yaklaşım uygulamak gerekebilir¹⁹. Uysal ve ark²⁰ sol maksiler sinüs ön duvarını aşındırmış olan yaygın bir maksiller sinüs mukoseli olgusunda Caldwell-Luc prosedürü ile mukoseli başarıyla tedavi ettiklerini rapor etmişlerdi. Uzun ve ark²¹ çalışmaları sonucunda paranazal sinüs mukosellerinde endoskopik girişimlerin uygun vakalarda öncelikle tercih edilmesi gereken güvenilir bir yöntem olduğu kanaatine varmışlardı.

Sonuç olarak mukoselin yaygınlığı göz önüne alınmak suretiyle elverişli vakalarda endoskopik olarak yapılan mukosel marsupiyalizasyonu uygun ve yeterli bir tedavi seçeneğidir. Ayrıca proptozisli hastalarda orbital ve paranazal bölgeyi içeren görüntüleme yöntemlerinin tercih edilmesi doğru tanıya ulaşılmasında oldukça faydalı olmaktadır.

1) Lund VJ, Milroy CM. Frontoethmoidal mucoceles. A histopathological analysis. J Laryngol Otol 1991; 105: 921- 923.

2) Zizmour J, Novek AM. Cyst and benign tumor of the para nasal sinuses. Roentgenol 1968; 3: 72-85.

3) Rinna C, Cassoni A, Ungari C, Tedaldi M, Marianetti TM. Fronto-orbital mucoceles: our experience. J Craniofac Surg 2004; 15: 885-889.

4) Khong JJ, Malhotra R, Wormald P J.. Endoscopic sinus surgery for paranasal sinus mucoceles with orbital involvement. Eye 2004; 18: 877-881.

5) Aydin E, Akkuzu G, Akkuzu B, Bilezikci B. Frontal mucocele with an accompanying orbital abscess mimicking a frontoorbital mucocele: case report. BMC Ear Nose Throat Disord 2006; 18: 6-7.

6) Stankiewicz H. Sphenoid sinus mucocele. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 735-740.

7) Bullock JD, Bartley GB. Dynamic proptosis. Am J Ophtalmol 1986; 102: 104-110.

8) Kazkayası M, Arıkan O K, Dikici O, Tahran F D. Inverted papillomas accompanied by mucocele or carcinoma: Case report. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009; 29: 267-272

9) Acar B, Babademez M A, Karabulut H, Baysal S, Karaşen R M. [Transient monocular blindness caused by fronto-ethmoid mucocele]. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2010; 18: 55-57.

10) Har-El G. Endoscopic management of 108 sinus mucoceles. Laryngoscope 2001; 111: 2131-214.

11) Obeso S, Llorente JL, Pablo Rodrigo J, Sánchez R, Mancebo G, Suárez C. Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients. Acta Otorrinolaringol Esp 2009; 60: 332-339.

12) Shah A, Meyer D R, Parnes S. Management of frontoethmoidal mucoceles with orbital extension. Is primary orbital reconstruction necessary? Ophthal Plast Reconstr Surg 2007; 23 : 267-271.

13) Gall R, Witterick I. Mucocele of the nasal septum. J Otolaryngol 2002; 31: 246-247.

14) Kennedy WD, Jordan S, Josephson MD, Douglas E, et al. Endoscopic Sinus Surgery for mucoceles: A viable alternative. Laryngoscope 1989; 99: 885-895.

15) Akdoğan V M, Çakmak Ö, Tarhan E, Tutar N U, Çakır B. Maxillary sinus pyocele: Report of two cases. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2005; 13: 29–33.

16) Sciarretta V, Pasquini E, Farneti G, Ceroni AR. Endoscopic treatment of paranasal sinus mucoceles in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: 955-960.

17) Uzun L, Kalaycı M, Uğurbaş S H, Çağavi F, Açıkgöz B. A case of complicated fronto-orbital mucocele. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2004; 12: 11–15.

18) Hadar T, Shvero J, Nageris BI, Yaniv E. Mucus retention cyst of the maxillary sinus: the endoscopic approach. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 227-229.

19) Perzin KH, Panyu H, Wechter S. Nonepithelial tumors of the tumors of the nasal cavity, paranasal sinuses, and nasopharynx: a clinicopathological study, XII: Schwann cell tumors (neurilemmoma, neurofibroma, malignant schwannoma). Cancer 1982; 50: 2193-2202.

20) Uysal İ Ö, Yüce S, Köşger H H, Müderris S. Maxillary sinus mucocele: Report of a case. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 2003; 11: 77–80.

21) Uzun H K, İleri F, Akman E, Erkam Ü. Endoscopic approach in frontoethmoid mucoceles. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi 1996; 4: 39- 43.