Laboratuvar bulguları incelendiğinde değerler normal sınırlarda bulundu. Posteroanterior akciğer grafisinde bilateral hiler dolgunluk mevcuttu. Toraks Bilgisayarlı Tomografisinde anterior mediastende prevasküler alanda 2 cm çapında heterojen hipodens nodül (LAP?), sağ paratrakeal düzeyde 2 cm çapında hipodens solid nodül (LAP?), sol hemitoraks anteriorda cilt altında düzgün kontürlü dansitesi 34 HÜ olan 3 cm çapında heterojen izodens solid kitle lezyonu tespit edildi (Resim 1).

Büyütmek İçin Tıklayın

Resim 1: Sol hemitoraks anteriorda cilt altında düzgün kontürlü dansitesi 34 HÜ olan 3 cm çapında heterojen izodens solid kitle lezyonu.

Lezyon total olarak eksize edilmeye çalışıldı. Eksizyon sırasında lezyonda pürülan vasıflı sızıntı oldu. Sızıntıdan sürüntü alındı ve kitle eksize edildi. Alttaki kosta normal olarak değerlendirildiği için çıkarılmadı. Histopatolojik inceleme sonucu Kazeöz nekroz içeren granülomatöz enfeksiyon (Tüberküloz) olarak rapor edildi. Sürüntünün mikrobiyoloji inceleme sonucu ARB pozitif olarak geldi.

Hastaya dörtlü (etambutol, pirazinamid, isoniazid rifampisin) antitüberküloz tedavi başlandı ve takibe alındı. Takiplerinde lezyon yerinde nüks ya da ek enfeksiyon gelişmedi. 3 ay sonraki Bilgisayarlı Tomografisinde LAP'ların kaybolduğu tespit edildi.

Onbeş ile otuzbeş yaşları arasında pik yaptığı bildirilmiştir. Toraks duvarı tüberküloz soğuk absesi oluşumunda genel olarak 3 mekanizma tanımlanmıştır: 1. Plevral ya da pulmoner parankimal hastalığın direk yayılımı 2. Uyuyan tüberküloz odaklarının aktivasyonu ile hematojen yayılım 3. Lenfadenitlerden (İnternal mammarian, interkostal ve paravertebrel kazeöz lenf nodlarından) göğüs duvarına direk yayılım ^{1, 3-5}. Kosta tüberkülozlarının özellikle travma ve kapalı fraktür bölgesinde iyileşme periyodunda yerleştiği öne sürülmüştür ⁶. Nadir görülmesine rağmen rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektiren sternal yerleşimli tüberküloz soğuk abseleride bildirilmiştir ⁷.

Toraks duvarının soğuk absesi ile birlikte alttaki kemik ya da kıkırdak kostanın destrüksiyonu eşlik edebilir. Ancak bu görünüm nonspesifiktir. Kemik sintigrafisi iskelet lezyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır ⁵. Toraks duvarı tüberküloz soğuk abselerinin yarısından fazlasında kosta destrüksiyonuna ait bulgu yoktur ¹. Bizim olgumuzda da alttaki kostada makroskopik tutulum yoktu ve bu yüzden kosta çıkarılmadı.

Toraks duvarı tüberkülozunun tanısında bakteriyolojik ya da histolojik olarak kazeöz nekroz, dev hücreler ve ARB varlığının gösterilmesi gerekir. Toraks duvarı soğuk absesi olanların %17.4-62.5'inde geçirilmiş pulmoner tüberküloz öyküsü vardır ^{1, 3, 4}. Bizim hastamızda böyle bir öykü yoktu.

Sonuç olarak; toraks duvarında büyüyen ağrılı bir lezyon tespit edildiğinde, beraberinde pulmoner fibronodüler artıklar ve mediastinal lenf bezleri gibi tüberküloza ait olabilecek radyolojik bulgular eşlik ediyorsa toraks duvarında tüberküloz soğuk absesi akla gelmelidir. Kitlenin çıkarılmadığı durumlarda nüks ya da progresyon görülebildiğinden dolayı öncelikle kitle cerrahi olarak total eksize edilmeli ve doku patolojik incelemeyle birlikte tüberküloz kültürüne de gönderilmelidir.

1) Kuzucu A, Soysal Ö, Gönen H. The role of surgery in chest wall tuberculosis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2004; 3: 99-103.

2) Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F. ve ark. Bölge Verileriyle Türkiye'de Tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-187.

3) Paik HC, Chung KY, Kang JH, Maeng DH. Surgical Treatment of Tuberculous Cold Abcess of the Chest Wall. Yonsei Med J 2002; 43: 309-314.

4) Faure E, Souilarnas R, Riquet M. Cold abcess of the chest wall: a Ann Thorac Surg 1998; 66: 1174-1178.

5) Chang JH, Kim SK, Kim SK. Tuberculosus of the Ribs: A Recurrent Attack of Rib Carries. Yonsei Med J 1992; 33: 374-378

6) Wiebe ER. Elwood RK. Tuberculosis of the Ribs: a Report of Three Cases. Respir Med 1991; 85: 251-253.

7) Eren Ş, Avcı A. Sternum primer tüberkülozu: Olgu sunumu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahi Dergisi 2010; 3: 235-237.