Gereç ve Yöntem: 40 adet Sprage Dawley cinsi dişi rat, rastgele 4 gruba ayrıldı. Grup 1 (n=10): Batın açılıp kapatılan ve X ray uygulanmayan grup, grup 2 (n=10): X ray uygulanan grup, grup 3 (n=10): Batın açılıp her bir uterin horna 0.1 ml Lipiodol uygulanan grup, grup 4 (n=10): 10 mg/kg/ip melatonin uygulanıp, 15 dakika sonra her bir uterin horna 0.1 ml Lipiodol uygulanan grup. Batınları kapatılan Grup 2, grup 3 ve grup 4'teki ratlara 2 şer dakika ara ile 3 doz X ray uygulandı (Toplam doz=15-20 mili Rad). Tüm ratların 3 saat sonra batını açıldı. Sol uterin horn çıkarıldı. %10'luk formaldehitle tespit edildi. Işık mikroskopisinde endometrial ablasyon, fibrozis, endometrial bezlerdeki dejenerasyon, konjesyon ve ablasyondan sonra kalan, en üst uterin tabakadaki hücrelerde displazik değişiklikler ve myometriyumda iğsi yapılaşma incelendi. İstatistiksel analiz için Kruskal Wallis Varyans analizi kullanıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi.

Bulgular: Endometrial ablasyon tüm gruplarda benzer bulundu (p>0.05). Uterusdaki luminal displazik değişiklikler ve konjesyon grup 2'de diğer gruplara nazaran anlamlı olarak artmış idi (p<0.03). Myometriyumdaki iğsi yapılaşma, grup 3'te diğer gruplara nazaran anlamlı olarak artmış idi (p<0.03,MWU test). Grup 1 ile grup 4 arasında tüm değerler benzer bulundu (p>0.05).

Sonuç: HSG esnasında kullanılan X ray, uterusdaki luminal epitel hücrelerinde displazik değişiklikleri anlamlı olarak artırmaktadır. Lipiodol eklenmesi displazik değişikliği anlamlı olarak azaltırken, myometriyumdaki iğsi yapılaşmayı artırmaktadır. Melatonin eklenmesi tüm olumsuz değişiklikleri düzeltmektedir.

Pelvik radyasyondan sonra malingn miks mezodermal tümör, rabdomyosarkom veya endometriyum kanseride ortaya çıkabilir^5-7.

Histerosalpingografi (HSG) işlemi infertilite tetkikleri içinde en sık uygulanan tetkiklerden birisidir⁸. HSG çekiminde yağda veya suda eriyen solusyonlar kullanılır⁹. Yağda eriyen solusyon kullanımının gebelik şansını artırdığı, ancak ciddi yan etkilere de neden olduğu tespit edilmiştir¹⁰. Suda eriyen solusyon kullanımında ise daha iyi görüntü sağlanır⁹. HSG çekme işlemi, genellikle floroskopi eşliğinde yapılır ve bu esnada hasta radyasyona maruz kalır. Radyasyon, hücrede oksijen radikallerini (ROS) artırır. ROS’leri (Süperoksit, hidroksil, peroksil, alkoksil ve singlet oksijen radikalleri) hücrenin DNA’sında tahribat ile kanserojen etki yapar^11-13.

HSG’nin radyasyon etkisinden kaçınmak için MRI kullanılmıştır¹⁴. Ancak her yerde MRI aleti olmadığı, maliyeti ve yorumlanması için radyolog gerekmesi gibi zorlukları da düşünülürse, HSG’nin günümüzde, infertilite hastalarında hala vazgeçilmez bir tetkik olduğu kabul edilir.

Melatonin güçlü antioksidan etkiye sahip, pineal bez tarafından da üretilen ve insanlarda over fonksiyonunu modüle eden bir hormondur¹⁵. Melatonin oksijen radikallerinden hidroksil radikali, singlet oksijen, peroksil radikali ve süperoksit anyonu üzerine etkilidir. Nukleus DNA’sını, membran lipidlerini, sitozolik proteinleri oksidatif hasardan korur¹⁶. Ayrıca antioksidan sisteme ait olan SOD, GSH-Px, glutatyon reduktaz, glikoz-6-fosfat dehidrogenazı destekler¹⁷. Nitrik oksit sentetaz üzerine¹⁸ inhibitör etki yapar. Ayrıca melatonin hangi yolla verilirse verilsin kolayca absorbe edilir ve morfofizyolojik bariyerleri (kan-beyin bariyeri, plasenta vb.) hızla geçer. Nüfuz ettiği organdaki hücreleri oksidatif hasardan korur. Ayrıca hücre organellerinden mitokondri üzerinede koruyucu etkisi vardır¹⁹.

Bu çalışma ile HSG esnasında kullanılan X ray, lipiodol ve melatoninin rat uterusun da endometriyal ablasyon, uterus hücrelerinde displazik değişiklikler ve myometrial liflerde iğsi yapılaşma üzerine etkisinin incelenmesi amaçlandı.

Grup 1 (n=10): Batın açılıp kapatılan ve X ray uygulanmayan grup.

Grup 2 (n=10): Batın açılıp kapatılan ve X ray uygulanan grup.

Grup 3 (n=10): Batın açılıp her bir uterin horna 0.1 ml LipiodolR amp.(Guerbet lab, Aulnay-sous-bois, France) uygulanan grup.

Grup 4 (n=10): Batın açılıp, 10 mg/kg/ip melatonin (MelatoninR 1g flakon, N-acetyl-5-methoxytryptamine; Sigma Chemicals Co) uygulanıp, 15 dakika sonra her bir uterin horna 0.1 ml Lipiodol uygulanan grup.

Batınları kapatılan Grup 2, grup 3 ve grup 4’teki ratlara 2 şer dakika ara ile 3 doz X ray uygulandı (Toplam doz=15-20 miliRad, Villa-Genius HF-80. Çift masa, çift tüp röntgen cihazı. 1994, İtalya).

Ratlar çalışma süresince kan basıncı, kalp atımı ve ateş ölçümü için monitörize edildi. Tüm ratların batın duvarı 4/0 vicril ile kontünyu kapatıldı. HSG çekildikten 3 saat sonra batınları açıldı.

Sol uterin horn distali çıkarıldı. %10’luk formal-dehitle tespit edildi. Hematoksilen-eozin ile boyanan preparatlar ışık mikroskopisinde Sapmaz rat endometrial ablasyon skalasına göre değerlendirildi²⁰. Bir rat uterusunda içerden dışarıya doğru 6 tabaka bulunur. Bu tabakalarda nekroz yok ise 0 puan, var ise 1 puan verildi. Tüm puanlar toplanarak toplam puan hesaplandı. Rat uterus tabakaları. 1-luminal epitel, 2- endometrial gland ve stroma, 3-endometriyum-myometriyum bileşkesi, 4-sirküler myometriyum, 5-longitüdinal myometriyum 6- seroza. Ayrıca fibrozis, endometrial bezlerdeki dejenerasyon ve konjesyon da değerlendirildi (yok=0p, var=1p, Çok var=2p). Uterusdaki displazik değişiklikler içinse, uterusun en üst tabakasındaki hücrelerde displazik değişiklikler Nieto ve ark²¹ over yüzey epitel değişiklikleri için önerdiği 9 parametreye, hiperkromaziyi ekleyip yeni bir skala oluşturularak incelendi. Modifiye Nieto skalasında, 1- tafting, 2- tabakalanma,3-Kromatin düzensiz-liği, 4-Nukleus kontür düzensizliği, 5-Nukleus boyu-tunda artış, 6- Nukleus/Stoplazma oranında artış, 7-Pleomorfizm, 8-Nukleoli varlığı, 9-Mitoz ve kendi eklediğimiz 10-Hiperkromazi varlığı incelendi. Her bir parametre için (yok=0 puan, az var=1p, var=2p, çok var=3p üzerinden) değerlendirme yapıldı ve toplam puan hesaplandı.

Sirküler ve longütidünal myometriyumda iğsi yapılaşma incelendi (yok=0p, az var=1p, var=2p, çok var=3p).

Verilerin istatistiksel analizi için Kruskal Wallis Varyans analizi kullanıldı. p<0.05 bulunan paramatreler için Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U test yapıldı. p<0.03 anlamlı kabul edildi.

Endometrial ablasyon, fibrozis, endometriyal bez dejenerasyonu ve myometrial hücrelerdeki iğsi değişiklikler kontrol grubu ile benzer bulundu (p>0.03, Mann Whitney U test).

Lipiodol grubunda (Grup 3) konjesyon ve uterus luminal epitelindeki displazik değişiklikler X ray grubuna göre anlamlı olarak azalırken (p<0.03, Mann Whitney U test), myometriyumdaki iğsi değişiklikler anlamlı olarak arttı (p<0.03, Mann Whitney U test). Endometrial ablasyon, fibrozis ve endometriyal bez dejenerasyonu kontrol grubu ile benzer bulundu (p>0.03, Mann Whitney U test).

Lipiodol, konjesyon ve luminal epiteldeki displazik değişiklikleri azaltmakta, myometriyum üzerindeki zararlı etkiyi artırmaktadır.

G3’teki preperatlarda, luminal epitel ve endometrial bezler içinde partiküller mevcut idi. Endometrial bezler oldukça büyümüştü. Ancak dejenerasyon tespit edilmedi.

Lipiodol ile birlikte melatonin kullanılması (G4) tüm değerleri kontrol grubu düzeyine düşürdü. Melatonin hem X rayin konjesyon ve luminal epitel hücrelerindeki displazik etkisini, hem de lipiodolün myometriyum üzerindeki iğsi gelişme üzerine olan olumsuz etkilerini düzeltmektedir.

G4’teki preperatlarda, lipiodol grubunda gördüğümüz hücre içinde biriken partiküller sadece endometrial bezlerde gözlendi. Ayrıca sayıları ve büyüklükleri azalmıştı. Luminal epitel ve tüm preparatta incelenen doku katmanları tamamen normal görünmekte idi.

Tüm gruplarda incelediğimiz değerler Tablo 1’de gösterildi. Değerler ortalama±SD olarak gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Tüm grupların endometriyal ablasyon, fibrozis, konjesyon, endometrial gland değişikliği, displazik değişiklik ve myometriyumdaki iğsi değişikliklere ait incelenen parametreleri. Değerler ortalama±SD olarak gösterildi.

Tüm gruplardaki konjesyon, displazik değişiklik ve iğsi myometriyum değişiklikleri saplı kutu grafiği olarak Şekil 1’de gösterildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Tüm gruplardaki, konjesyon, uterus hücrelerindeki displazik değişiklik ve iğsi myometriyum değişikliklerine ait saplı kutu grafiği. * = p<0.05, Kruskal Wallis Test.

Lipiodol grubunda (Grup 3), luminal epitel ve endometrial bezler içinde, grup 1 ve grup 2’de görmediğimiz partiküller tespit edildi. Ayrıca grup 4’te sadece endometriyal bezlerde, bu partiküllerin daha küçükleri tespit edildi. Bunun nedeni, HSG çekiminde kullanılan Lipiodolün hücre içinde birikmesi ve beraberinde uygulanan ilacıda hücre içine çekmesi olabilir. Çünkü,Lipiodol kemoembolizasyon vakalarında da kullanılır^22-25. Karaciğer hücreleri tarafından yakalanan lipiodol uzun bir süre karaciğer hücrelerinde tutulur. İnsan hepatoma hücrelerinde antiproliferatif ve sitotoksik etki yapar. Sitotoksik etkisi özellikle makrofajlar ve kanser hücrelerinde ortaya çıkarken, normal insan karaciğer hücrelerinde daha az ortaya çıkar^22,23. Kemoembolizasyon vakalarında kullanılan Cis-Platin gibi antitümoral ajanların, karaciğer hücrelerindeki, intrasellüler miktarları, lipiodol tarafından artırılır ve kemoembolizasyonun başarı şansı artar^24,25. Bulgularımız uyumludur.

Lipiodol grubunda (Grup 3), X ray grubunun luminal epitel hücrelerinde yaptığı displazik değişiklikler anlamlı olarak azaltılmaktadır. Çünkü, lipiodol (Ethiodol =Ethiodized poppy seed oil) içindeki poppy seed oil, çeşitli yağ moleküllerinden meydana gelir. Büyük oranda linoleik asid (C18H32O2) ve çoklu doymamış yağ asitlerinden omega serisini içerir²⁶.

Linoleik asit güçlü bir antioksidan olup, vücutta bir çok olumlu olayı gerçekleştirir. Antikanserojeniktir. İmmün fonksiyonları modüle eder, aterosklerozu, diabeti ve obeziteyi önler²⁷. Lipiodol kullandığımız grupta luminal epiteldeki displazik değişikliklerin azalmasını bu şekilde izah edebilirken, myometriyumdaki iğsi değişiklikleri ise TNF-alfa’nın iki reseptör modeli ile izah edebiliriz. Şöyle ki; TNF-alfa molekülü, vücutta etkisini molekül ağırlığı farklı olan 2 reseptör (55 kDa=R1, 75kDa=R2) üzerinden gerçekleştirir. R1 üzerinden genellikle hücre ölümü işlevi ortaya çıkarken, R2 üzerinden hücre proliferasyonu işlevi ortaya çıkar. Görüldüğü gibi birbirine tamamen zıt 2 etki (hücre ölümü ve çoğalması), aynı sitokin tarafından meydana getirilebilmektedir. Granuloza ve luteal hücrelerde önce stimülasyona, preantral follikül aşamasında ise granuloza hücrelerinde apoptozise neden olur. Böylece follikül gelişiminin farklı basamağında farklı etkileri ortaya çıkmaktadır^28-31. Lipiodolünde böyle bir divers etkisi olabilir. Luminal hücrelerdeki reseptörü farklı, myometriyumdaki reseptörü farklı olabilir. Bu konuda ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

Lipiodole melatonin eklenmesi, konjesyonu, endometriyal ablasyonu, fibrozisi, displazik değişiklikleri ve myometriyumdaki iğsi değişiklikleri kontrol grubu düzeyine indirmiştir. Nedeni, lipiodolün kullandığımız melatonini hücre içine çekmesi olabilir. Hücre içi konsantrasyonu artan melatonin, çok güçlü antioksidan etkisi ile, iyonize radyasyonun zararlı etkilerini önlemektedir.

Radyasyon tedavisinden önce verilen melatonin, kromozomal hasarı önlerken, radyasyon tedavisinden sonra verilen melatonin kromozomal hasarı önlememektedir³². Biz de çalışmamızda 15 dakika önce melatonin verdik ve over yüzey epitel değişiklikleri anlamlı olarak azaldı.

Vijayalaxmi ve ark³³’nın yaptığı çalışmada, 300 mg/po melatonin kullanımının primer olarak DNA hasarını önlediği, kromozom yapısındaki bozulmaları azalttığı ve mikronukleoi gelişimini azalttığı tespit edilmiştir. Bulgularımız uyumludur.

Radyasyon uygulanmadan iki saat önce kullanılan 300 mg/po. melatonin kromozomal aberasyonları ve micronükleusların ortaya çıkmasını anlamlı olarak azaltır³⁴. Çalışmamızda da benzer bulgular saptadık.

Parakuat toksisitesi, serbest radikallere bağlı olarak ortaya çıkar. Melatonin güçlü bir anti oksidan olduğu için parakuata bağlı hasarı önler. 2mg/kg/ip gibi çok az dozlarda uygulanan melatonin dahi eritrositlerdeki mikronukleusların gelişimini önlemektedir³⁵. Bulgularımız bu çalışma ile uyumludur.

Ortiz ve ark.³⁶ yaptıkları çalışmada 10mg/kg/ip. Melatonin uyguladıkları ratlarda, parakuata bağlı genotoksik etkinin azaldığını tespit etmiştir. Hem periferik kanda hemde kemik iliği hücrelerinde, mikronukleusların sıklığı azalmıştır. Bizde benzer sonuçlara ulaştık.

Sonuç olarak, HSG’nin çekilmesi esnasında kullanılan X ray, uterusdaki luminal epitel hücrelerinde displazik değişiklikleri anlamlı olarak artırmaktadır. Lipiodol eklenmesi displazik değişikliği anlamlı olarak azaltırken, myometriyumdaki iğsi yapılaşmayı artırmaktadır. Lipiodole melatonin eklenmesi tüm olumsuz değişiklikleri düzeltmektedir. HSG çekilmesi esnasında lipiodol uygulanan vakalarda, melatonin kullanılabilir.

1) Norris HJ, Taylor HB.Postirradiation sarcomas of the uterus. Obstet Gynecol 1965; 26: 689-694.

2) Fehr PE, Prem KA.Malignancy of the uterine corpus following irradiation therapy for squamous cell carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1974; 119: 685-692.

3) Wagoner, JK. Leukemia and other malignancies following radiation therapy for gynecological disorders. In Boice JD, Fraumeni JF (Editors). Radiation Carcinogenesis: Epidemiology and Biological Significance. New York. Raven Press 1984; 153-159.

4) Behtash N, Tehranian A, Ardalan FA, Hanjani P. Uterine papillary serous carcinoma after pelvic radiation therapy for cancer of the cervix. J Obstet Gynaecol 2002; 22: 96-97.

5) Yu GR. Malignancy of the uterine body after radiotherapy for carcinoma of uterine cervix--report of 12 cases. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi 1985; 7: 361-363.

6) Lee CL, Chang TC, Shueh S, Soong YK. Rhabdomyosarcoma following radiation therapy for cervical carcinoma--a case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1990; 13: 65-71.

7) Rodriguez J, Hart WR. Endometrial cancers occurring 10 or more years after pelvic irradiation for carcinoma. Int J Gynecol Pathol 1982; 1: 135-144.

8) Siegler AM. Hysterosalpingography. Fertil Steril 1983; 40: 139-158.

9) Spring DB, Barkan HE, Pruyn SC. Potential therapeutic effects of contrast materials in hysterosalpingography: a prospective randomized clinical trial. Kaiser Permanente Infertility Work Group. Radiology 2000; 214: 53-57.

10) Dan U, Oelsner G, Gruberg L, Ezra D, Menczer J. Cerebral embolization and coma after hysterosalpingography with oil-soluble contrast medium. Fertil Steril 1990; 53: 939-940.

11) Jagetia GC, Reddy TK. Modulation of radiation-induced alteration in the antioxidant status of mice by naringin. Life Sci 2005; 77: 780-794.

12) van Veelen LR, Cervelli T, van de Rakt MW, Theil AF, Essers J, Kanaar R. Analysis of ionizing radiation-induced foci of DNA damage repair proteins. Mutat Res 2005; 574: 22-33.

13) Forrester HB, Radfordt IR. Ionizing radiation-induced chromosomal rearrangements occur in transcriptionally active regions of the genome. Int J Radiat Biol 2004; 80: 757-767.

14) Imaoka I, Wada A, Matsuo M, Yoshida M, Kitagaki H, Sugimura K. MR imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. Radiographics 2003; 23: 1401-1421.

15) Wurtman RJ, Axelrod J, Chu EW. Melatonin, a pineal substance: effect on the rat ovary. Science 1963; 141: 277-278.

16) Reiter R, Tang L, Garcia JJ, Munoz-Hoyos A. Pharmacological actions of melatonin in oxygen radical pathophysiology. Life Sci 1997; 60: 2255-2271.

17) Pablos MI, Reiter RJ, Ortiz GG et al. Rhythms of glutathione peroxidase and glutathione reductase in brain of chick and their inhibition by light. Neurochem Int 1998; 32: 69-75.

18) Bettahi I, Pozo D, Osuna C, Reiter RJ, Acuna-Castroviejo D, Guerrero JM. Melatonin reduces nitric oxide synthase activity in rat hypothalamus. J Pineal Res 1996; 20: 205-210.

19) Reiter RJ, Tan DX, Qi W, Manchester LC, Karbownik M, Calvo JR. Pharmacology and physiology of melatonin in the reduction of oxidative stress in vivo.Biol Signals Recept 2000; 9: 160-171.

20) Sapmaz E, Akpolat N, Gürateş B, Çelik A, Atılgan R. Rat endometriumunda kimyasal ablasyon için trikloroasetik asit kullanımının incelenmesi. Türk Fertil Der 2004; 12: 209-216.

21) Nieto JJ, Crow J, Sundaresan M, et al. Ovarian epithelial dysplasia in relation to ovulation induction and nulliparity. Gynecol Oncol 2001; 82: 344-349.

22) Durand-Fontanier S, Simon A, Duroux JL, Descottes B, Delage C.Lipiodol ultra-fluid: an antitumor agent-in vitro study. Anticancer Res 1999; 19: 4357-4361.

23) Chou FI, Lui WY, Chi CW, Chan WK. I-131-lipiodol cytotoxicity in hepatoma cells. Proc Natl Sci Counc Repub China B 1994; 18: 154-160.

24) Kishimoto S, Miyazawa K, Fukushima S, Takeuchi Y. In vitro antitumor activity, intracellular accumulation, and DNA adduct formation of cis-[((1R,2R)-1,2-cyclohexanediamine-N,N')bis(myristato)] platinum (II) suspended in lipiodol. Jpn J Cancer Res 2000; 91: 99-104.

25) Ikeda M, Maeda S, Shibata J et al. Transcatheter arterial chemotherapy with and without embolization in patients with hepatocellular carcinoma. Oncology 2004; 66: 24-31.

26) Abe S, Otsuki M. Styrene maleic acid neocarzinostatin treatment for hepatocellular carcinoma.Curr Med Chem Anti-Canc Agents 2002; 2: 715-726.

27) Brown JM, McIntosh MK.Conjugated linoleic acid in humans: regulation of adiposity and insulin sensitivity. J Nutr 2003; 133: 3041-3046.

28) Vadenabeele P, Declerq W, Beyaert R, Fiers W. Two tumor necrosis factor receptors: structure and function. Trends Cell Biol 1995; 5: 392–399.

29) Yan Z, Hunter V, Weed J, Hutchison S, Lyles R, Terranova P. Tumor necrosis factor-alpha alters steroidogenesis and stimulates proliferation of human ovarian granulosal cells in vitro. Fertil Steril 1993; 59: 332–338.

30) Wang LJ, Brannstrom M, Robertson SA, Norman RJ. Tumor necrosis factor alpha in the human ovary: presence in follicular fluid and effects on cell proliferation and prostaglandin production. Fertil Steril 1992; 58: 934–940.

31) Kaipia A, Chun SY, Eisenhauer K, Hsueh AJ. Tumor necrosis factor-alpha and its second messenger, ceramide, stimulate apoptosis in cultured ovarian follicles. Endocrinology 1996; 137: 4864–4870.

32) Badr FM, El Habit OH, Harraz MM.Radioprotective effect of melatonin assessed by measuring chromosomal damage in mitotic and meiotic cells. Mutat Res 1999; 444: 367-372.

33) Vijayalaxmi, Reiter RJ, Meltz ML, Herman TS.Melatonin: possible mechanisms involved in its 'radioprotective' effect. Mutat Res 1998; 404: 187-189.

34) Vijayalaxmi, Reiter RJ, Herman TS, Meltz ML.Melatonin and radioprotection from genetic damage: in vivo/in vitro studies with human volunteers. Mutat Res 1996; 371: 221-228.

35) Melchiorri D, Ortiz GG, Reiter RJ et al. Melatonin reduces paraquat-induced genotoxicity in mice.Toxicol Lett 1998; 9: 103-108.

36) Ortiz GG, Reiter RJ, Zuniga G, et al. Genotoxicity of paraquat: micronuclei induced in bone marrow and peripheral blood are inhibited by melatonin. Mutat Res 2000; 464: 239-245.