Yaptığımız deneysel çalışmada, gerek atuşman grubunda
gerekse instillasyon grubunda kullanılan TCA,
over folikül rezervi ve over yüzey epiteli üzerinde
değişikliklere neden olmamaktadır.
Over folikül rezervi için Souza ve ark.24, over
yüzey epiteli değişiklikleri için Nieto ve ark.25 skalasını
kullandık. Ayrıca, Nieto skalasındaki ordinal
skalayı (yok=0p, var=1p, Çok var=2p), daha ayrıntılı
hale (yok=0p, az var=1p, var=2p, çok var=3p) getirdik.
Böylece ordinal skalaya bağlı veri kaybı en aza indirildi.
Yaptığımız deneysel çalışmada, ablasyon sonrası,
over yüzey epitelinde displazik değişikliklerin olmaması
çok önemlidir. Kinakrin plevral ve peritoneal
kavitelerde sklerozan ajan olarak kullanılırken, 1969
yılından sonra, kadınlarda, cerrahi olmayan sterilizasyon
için kullanılmıştır21. Kinakrin fallop tüpünün
intramural bölümünde nekroz ve inflamasyona neden
olur, daha sonra fallop tüpünde kapanma ortaya çıkar21. Ancak, Kinakrin DNA'nın temel baz çiftleri ile şelasyon yapar ve bu olay mutajenik etki yapabilir22,23. Bunun için daha güvenilir bir ilaç olan eritromisin
kullanılmış ve hayvan çalışmalarında eritromisin etkili
bulunmuştur26. Ancak insanlarda sterilizasyon
amaçlı kullanımı aynı başarıyı göstermemiştir27.
Souza ve ark.24 histerektomi sonrası over
folikül rezervini değerlendirmiş ve over folikül rezervinin
azaldığını tespit etmiştir.
Derksen ve ark.6 endometrial ablasyon ve
histerektomi yaptıkları vakalarda, over folikül rezervinin
göstergesi olarak FSH kullanmış, ablasyon ve
histerektominin FSH düzeylerini artırdığını ve bu vakalarda
overdeki otokatalitik sürecin hızlanması sonucunda
over folikül rezervinin azalacağını ve erken
menopozun ortaya çıkacağını belirtmiştir.
Küçüközkan15 ve Küçük16, kimyasal
ablasyo uyguladıkları vakalarda oldukça başarılı sonuç
almış ancak over folikül rezervini ve yüzey epitel değişikliklerini
incelemedikleri için bu konuda yorum yapamıyoruz.
Gerek ablasyon gerekse histerektomi vakalarında,
şu ana kadarki genel uzlaşma, bu müdahalelerin A.
Uterina kan akımını, dolayısıyla A. Ovarica kan akımının
da azalacağını, bu nedenle over de hasar ortaya
çıkacağını belirtmektedir4-6. Bu görüşler, Taylor ve
ark. nın28 yaptığı çalışma ile çürütülmüştür. Taylor
ve ark.28 açık myomektomilerde kendi teknikleri
olan tripple turnike tekniğininde (kalıcı bilateral A.
Uterina ascendans ligasyonu ve infundibülopelvik
ligamentlere geçici turnike uygulaması), büyük
myomlu (14-24 haftalık) 28 vakayı rastgele 2 gruba
ayırmış, Grup 1'de tripple turnike tekniğini, Grup 2'ye
ise myomektomi esnasında lokal hemostaz kurallarını
uygulamıştır. Yaptığı çalışma sonucunda kan kaybı ve
kan transfüzyonunun Grup 1'de anlamlı olarak azaldığını
tespit etmiştir. Postoperatif over rezervi (FSH
ölçümü ile) ve uterin perfüzyon değerlendirilmesi
(Doppler ile) yapılmış, Grup 1 ile Grup 2 arasında bir
fark olmadığı tespit edilmiştir. Görüldüğü gibi, ablasyo
çalışmasındakinden çok daha ağır bir vasküler müdahale
içeren Taylor tripple turnike tekniği dahi over rezervi
ve uterus perfüzyonunu bozmaz iken, ablasyo müdahalelerinin
uterus veya over perfüzyonunu bozması uygun
bir görüş değildir.
Ayrıca, pelvis deki damar yapıları incelenmiş sadece
sakrospinöz ligament bölgesinde %20-%100 gibi
çok geniş bir yelpazede anatomik ve anastomoz varyasyonlar
saptanmıştır29. Bu kadar geniş bir aralıkta
seyreden anastomoz ağı olan organlar için, A.
Uterina'nın ablasyo vakalarındaki müphem sayılabilecek
hasarının çok anlamlı olmaması gerekir. Çünkü A.
İliaca interna ligasyonu yapılan vakalarda dahi, gebelik
geliştiği saptanmıştır30.
Son zamanlarda, uterusun sadece üreme için gerekli
bir organ olmayıp aynı zamanda endokrin bir
organ olduğu belirtilmektedir31. Uterus da,
endometriyum (epitel ve stromal hücreler) ve
myometriyum, özellikle CRH olmak üzere birçok hormon
sentez eder32.
Ayrıca, premenopozal dönemdeki genç bir kadında
yapılacak histerektomi hastada sadece, erken menopoza
yol açmamakta aynı zamanda adrenal korteks
tümör artışına da neden olabilmektedir33.
Bizim kendi görüşümüz, histerektomi veya
ablasyo sonucunda, uterusun bu nöroendokrin işlevi
tamamen veya kısmen azalmakta, bu olay ise FSH'da
artışa neden olmaktadır. FSH artışı ise over rezervi ve
over yüzey epiteli üzerine zararlı etki yapar. Yaptığımız
çalışmada, over yüzey epitel değişiklikleri ve over
folikül rezervi değişiklikleri kontrol grubu ile benzer
bulunduğu için, ratlarda TCA ablasyonu güvenilir
görünmektedir. Ancak, ratlarda kinakrinden daha etkili
bulunan eritromisinin insanlarda etkisiz olduğu (türler
arası farklılık) da gözardı edilmemelidir.
Sapmaz ve ark.34 %95'lik TCA atuşmanı yaptıkları
rat ablasyon çalışmasında, myometriyum hatta
serozaya kadar hasar tespit etmiştir. Bu çalışmamızda
ise over yüzey epiteli ve over rezervi %95'lik TCA
atuşmanı (Grup 5) yaptığımız grup ile kontrol grubu
(Grup 1) değerleri benzer bulunmuştur. Acaba, rat
uterusunun tahribi FSH artışına neden olmamakta mıdır?
Veya 21 günlük süre bu hasar tespiti için kısa bir
süremidir?
Ayrıca Küçüközkan ve ark.15 %95'lik TCA
uyguladıkları 8 vakanın, myometriyumunda sadece 3
mm'lik hasar tespit etmiştir. Yani myometriyum hasarı
minimaldir. Türler arası farklılık burada da karşımıza
çıkmaktadır34. Bu nedenle, Sapmaz ve ark'ları34
insan uterusundaki termal ablasyo çalışmalarında farklı
bir endometrial ablasyon skalası kullanırken, rat
uterusundaki ablasyon çalışmalarında farklı bir
endometriyal ablasyon skalası kullanmıştır34,35.
Sonuç olarak, farklı konsantrasyonlardaki
trikloroasetik asitin, endometriyal ablasyon için,
atuşman ve instillasyon yöntemleri ile uygulanmasının
rat over rezervi ve over yüzey epiteli üzerine olumsuz
bir etkisi yoktur.