Koroner arter cerrahisi uygulanacak olgularda ek
patoloji olarak karotis arter darlığı varlığında
uygulanacak en iyi cerrahi yöntem günümüzde halen
tartışmalıdır. Koroner arter cerrahisi uygulanacak
nüfustaki karotis arter darlığı görülme sıklığı
arterosklerotik sürecin sistemik yaygınlığını yansıtır.
KABG uygulanacak 1779 olgunun değerlendirmesinin
yapıldığı bir çalışmada; karotis sisteminde %50 ve
üzerinde darlık saptanma oranı %14,7 iken %75 ve
üzerinde darlık saptanma oranı ise %6,3 olarak
bulunmuştur
6. İleri yaş, geçirilmiş nörolojik olay,
uzamış kardiyopulmoner bypass, aort arkus ve/veya
karotis arter hastalığı, periferik arter hastalığı,
geçirilmiş karotis endarterektomi, yeni geçirilmis
miyokard infarktüsü, sol ana koroner arter hastalığı,
redo koroner cerrahi, diabetes mellitus, tütün içiciliği,
sol ventrikül içinde trombüs, hipotansiyon, preoperatif
hipertansiyon, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kalp
yetmezliği ve böbrek fonksiyon bozukluğu KABG
sonrası nörolojik olay gelişme riskini arttıran
faktörlerdir
3-5. İzole miyokard revaskülarizasyonu
sonrası perioperatif nörolojik olay gelişiminde karotis
arter hastalığının rolü, multifaktöriyel etiyoloji
nedeniyle tam anlamıyla ortaya konamamış olmakla
birlikte, bazı yayınlarda ciddi karotis arter darlığının
riski artıran önemli bir faktör olduğu bildirilmiştir
7,8. D’Agostino ve ark.
4, %50’den az karotis arter
darlığı olanlarda tahmini perioperatif riskin %2; %50-
80 darlığı olanlarda %10 ve %80’den fazla darlık
olanlarda %11-19 olarak bildirmişlerdir. Bununla
birlikte, postoperatif nörolojik olay gelişiminde karotis arter hastalığı rolünün sanıldığından daha az olduğunu
bildiren çalışmalar da vardır. Barbut ve ark.
9,
nörolojik olay geçiren hastaların 60%’ında karotis arter
darlığının olmadığını, bu hastalarda arkus aorta kökenli
embolizasyonun nörolojik hadiseye neden olduğunu
göstermişlerdir. ACAS çalışmasında, ultrasonografi
ve/veya anjiyografiyle en az %60 karotis arter darlığı
olan ve yarısı tek başına ilaç tedavisi ve diğer yarısı
ilaç tedavisi + cerrahi tedavi görecek biçimde
randomize edilen hastalar değerlendirilmiştir
10.
Toplam 1662 adet hasta alınmış ve ortalama 2,7 yıllık
izlem sonucu 5 yıllık projekte edilmiş ipsilateral strok
oranı ilaçla tedavi edilen hastalarda %11 ve cerrahi ile
tedavi edilen hastalarda %5,1 olarak bulunmuştur. Bu
değerler görünürde etkileyici olsa da, ACAS
çalışmasındaki bu olguların ve cerrahi ekibin kimler
olduğu göz önüne alınmalıdır. Olgular seçilmiş
hastalardır ve göreceli olarak cerrahi riski az olan
hastalardır. Çalışmaya alınan her bir hastaya karşılık
kliniklerde ve ultrasonografi laboratuvarında 25 kişi
taranmıştır. Dışlama kriterleri arasında, yaşın 79’dan
fazla olması, kararsız koroner arter hastalığının
bulunması ve kontrolsüz hipertansiyon ve diabet
olması vardır.
Naylor ve ark.3, nörolojik olay gelişen hastaların
%91’de belirgin bir karotis arter darlığı
bulunmadığı ve bu grup hastaların perioperatif
nörolojik olay riskinin %2’den az olduğu, bununla
birlikte tek taraflı %50-99 karotis arter darlık olan
asemptomatik hastalarda bu riskin %3’e çıktığı,
bilateral %50-99 darlıklarda %5 ve tam oklüzyonu
olanlarda ise %7-11 oranında risk olduğunu
belirtmişlerdir. Schwartz ve ark.2, KABG sonrası
nörolojik olay gelişen hastaların %70’inden fazlasında
internal karotis arterde belirgin bir darlık veya
oklüzyonun olmadığını saptamışlardır.
Düşük veya orta derecede karotis arter
darlıklarında, arkus aorta ve dallarından kopan embolik
materyaller KABG sonrası gelişen nörolojik iskemilerin
%20-60’ının sebebi olduğu bildirilmiştir11-14. Embolik olaylar KPB’da pompa ve hatlarından da
kaynaklanabilmektedir15. Perioperatif hemodinamik
stabilite ve aritmilerin de serebrovasküler
olaylarla doğrudan ilişkili olduğu gösterilmiştir16.
Uçar ve ark.17, yaptıkları çalışmalarında
herhangi bir nörolojik sorunu olmayan sadece
preoperatif değerlendirme amacıyla karotis ve vertebral
arter doppler ultrasonografi incelemesi yapılan 44
hastanın 8 (%18) tanesinde karotis arterlerde ve 1
hastada (%2) vertebral arterde stenotik lezyon tespit
etmişler. Erken postoperatif dönemde 2 hastada (%4,5)
mortalite gelişmiş bunlardan biri stenotik grupta, diğeri
ise stenotik lezyonunu olmayan gruptan olduğunu
saptamışlardır. Ayrıca stenotik lezyonu olan hastalardan
3’ünde (%37,5) serebrovasküler olay geliştiğini tesbit
etmişlerdir. Bu bulgular sonucunda, bu hastaların
koroner cerrahi öncesi belirlenmesinin karotis artere
yönelik girişimden fayda görebileceğini savunmuşlardır. Oysa Erdil ve ark.18, orta dereceli karotis
arter darlığı olan koroner arter hastalarında cerrahi
yöntem olarak sadece KABG uygulamışlardır ve
karotis arter darlığına müdahalede bulunmamışlardır.
Olguların hiç birinde postoperatif nörolojik olay ve
buna bağlı mortalite gözlenmediğini bildirilmişlerdir.
Anselmi ve ark.19, kapak cerrahisi planlanan
hastalarda asemptomatik karotis arter darlığı sıklığını
araştırmışlar ve kapak cerrahisi planlanan 1012 hastaya
rutin karotis arter taraması yapmışlardır. Hastaların
267’sinde %50 ve üzeri ve bunların 37’sinde ise %70
ve üzeri karotis arter darlığı saptamışlar ve bu hasta
grubuna kombine karotis endarterektomi ve kapak
cerrahisi uygulamışlardır. 230 hastada ise %50 ila %69
arasında karotis arter darlığı saptanmış ve bu hastalada
karotis cerrahisi uygulanmadan hipotermik kardiopulmoner
bypas altında kapak cerrahisi yapmışlar. Operatif
mortalite ve perioperatif mortalite ve postoperatif
nörolojik olay gelişme insidansının gruplar arasında
benzer olduğunu tesbit etmişler. Benzer şekilde Reed
ve ark.20, inmelerin %50’den fazlasının postoperatif
dönemde geliştiğini bildirmiştir ve bu cerrahi dışında
başka mekanizmaların da inme gelişiminde etkili olduğunu
düşündürmektedir. Bu olgularda düşük perfüzyon
basıncı önemli bir faktördür. Yetersiz kollateral dolaşım
olduğu durumlarda, internel karotis arter lezyonu
ipsilateral hemisferde perfüzyon basıncını düşürecektir ve değişmiş sirkülatuar dururm distal serebral alanda
iskemi oluşmasına neden olacaktır. Karotis arter darlıklarında,
arkus aorta ve dallarından kopan embolik materyaller
KABG sonrası gelişen nörolojik iskemilerin
%20-60’ının sebebi olduğu bildirilmiştir. Embolik
olaylar KPB pompa ve hatlarında kaynaklanabilmektedir.
Perioperatif hemodinamik stabilite ve aritmilerin
de serebrovasküler olaylarla doğrudan ilişkili olduğu
gösterilmistir. Bu bilgiler ışığında KABG sonrası gelişen
nörolojik olayları tek başına karotis arter darlığına
bağlamak gerçekçi bir yaklaşım olmayacaktır. KABG
operasyonu öncesi, operasyon esnası ve postoperatif
dönemdeki yaklaşımlar nörolojik olay gelişme insidansından
sorumludur. Mevcut veriler ve bilgiler ışığında
kullanılacak cerrahi stratejinin bu tür özellikli olgularda
kişiselleştirilmesi mantıklı bir çözüm olarak öne
çıkmaktadır. Sonuç olarak hastanın mevcut klinik durumu
yapılacak cerrahi işlemin önceliğini de belirleyecektir.
Biz asemptomatik karotis arter darlığı olan olgularda
öncelikli KABG uygulamasının, uygun cerrahi
strateji uygulandığı takdirde operatif dönemde ve postoperatif
erken dönemde kabul edilebilecek nörolojik
olay gelişme insidansıyla yapılabileceğini savunuyoruz.